Методы хирургического лечения заболеваний щитовидной железы

В первую очередь следует понимать, что хирургическое лечение щитовидки считается одним из наиболее сложных видов оперативного вмешательства. Такие операции должен проводить хирург, прошедший специальное обучение и имеющий достаточный опыт.
Врачи современных эндокринологических центров проводят множество успешных операций на щитовидной железе. Благодаря новым разработанным методикам и современному оборудованию удается снизить риск послеоперационных осложнений до минимума. Виды хирургического вмешательства на данном органе:

операция по удалению щитовидной железы;
удаление правой или левой (в зависимости от локализации поражения) долей железы;
субтотальная резекция (орган удаляется практически полностью, но остаются небольшие участки);
удаление перешейка (если уплотнения локализованы в нем);
удаление узла в железе (если для этого есть показания).

Заболевания, при которых требуется операция на щитовидке, рассмотрим подробнее.

Операции по удалению щитовидной железы и ее долей

Хирургические вмешательства на щитовидной железе считаются операциями повышенной сложности, из-за чего выполнять их должен специально обученный, опытный хирург в специализированном эндокринологическом центре.

Подготовка к оперативному вмешательству заключается в ультразвуковом исследовании железы, биопсии и гистологическом исследовании опухолевого новообразования, определении уровня гормонов Т3 и Т4, а также антител к ткани щитовидной железы.

Удаление доли щитовидной железы называется гемитиреоидэктомия. Показания к удалению левой доли (или правой в зависимости от стороны поражения):

узловое уплотнение, определяющееся как фолликулярная опухоль;
гормонопродуцирующий узел.

Одностороннее удаление железы применяется в том случае, если вторая доля полностью здорова и нормально функционирует.

Тиреоидэктомия

Полное удаление щитовидной железы носит название тиреоидэктомия. Показанием к операции по удалению щитовидной железы является двустороннее поражение органа, в особенности злокачественной опухолью. Полное удаление щитовидной железы проводят для того, чтобы исключить повторное развитие заболевания.
Последствия удаления доли щитовидной железы или органа в целом заключаются в развитии гипотиреоза. Для того чтобы предотвратить данное состояние, сразу же после операции рассчитывают дозировку заместительных гормонов, которые пациент должен принимать на протяжении всей жизни. Также перенесшие операцию люди обязаны постоянно контролировать уровень гормонов щитовидки.
Так как операция считается очень сложной, то стоимость удаления щитовидной железы будет выше, чем цена на многие другие операции. Но при некоторых заболеваниях, в частности при раке, другого варианта лечения нет.

Узлы щитовидной железы

Узлы почти в 90 % случаев после проведения диагностических мероприятий определяются как доброкачественные и не лечатся вообще. Однако в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Показания к операции:

сдавление близлежащих органов шеи слишком большим узлом;
косметический дефект, если узел не сдавливает органы, но мешает пациенту в повседневной жизни;
выработка узлом гормонов тироксина и трийодтиронина.

Доказано, что узлы не могут малигнизироваться, поэтому рекомендуется не проводить операцию на щитовидке, пока у пациентов не возникнут жалобы.
Наличие узлов на щитовидной железе может являться признаком многих заболеваний органа. Сам по себе узел не дает информации о том, какое поражение органа имеет место в данном случае. Симптомы узлов щитовидной железы, а также дополнительная диагностика помогут установить нозологию.

Причины появления узелков

коллоидный узел;
АИТ;
доброкачественная опухоль фолликулярного характера (аденома);
один из видов рака.

Симптомы заболевания узлов щитовидной железы у женщин и мужчин зачастую отсутствуют. Их выявляют случайно на медицинских осмотрах или при проведении УЗИ шеи. Сам пациент узел в области щитовидки чувствует при быстром прогрессировании заболевания, которое в большей мере характерно для рака.
Основными методами диагностики при появлении узлов на щитовидной железе являются ультразвуковое исследование и тонкоигольная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Особенности, на которые следует обратить внимание при исследовании узелков:

радиационное излучение в анамнезе;
рак щитовидки у родственников;
детский и подростковый возраст;
быстрое разрастание узла;
фиксация новообразования к окружающим тканям и органам;
проблемы с голосом, дыханием, глотанием.

Операция по удалению узлов щитовидной железы

Большая часть узелков являются доброкачественными и не требуют лечения. Однако при определенных показаниях нужно удаление узла на щитовидной железе:

компрессия органов;
тиреотоксикоз из-за того, что узел продуцирует гормоны;
злокачественное перерождение;
быстрое разрастание.

Также причиной для оперативного вмешательства может стать желание пациента убрать косметический дефект.
У таких операций высок риск осложнений, поэтому доверять ее следует только опытному и обученному хирургу.

Рак щитовидной железы

Существует два вида новообразований: доброкачественные опухоли , например, аденома, и злокачественные. Среди онкологических патологий рак щитовидки занимает 2 % случаев. И хотя патология может возникнуть у любого человека, чаще всего ему подвержены женщины старше 40 лет.
В группу риска по злокачественной опухоли щитовидной железы входят люди:

получившие дозу радиоактивного излучения;
с отягощенной наследственностью (у родственников случалась фолликулярная или медуллярная опухоли щитовидки, а также встречались онкологии надпочечников, кишечника либо же молочных желез у женщин);
с наличием любого доброкачественного новообразования в железе.

Виды злокачественной опухоли щитовидки

медуллярный;
фолликулярный;
папиллярный;
анапластический.

Наиболее благоприятное течение и положительный исход прогнозируются при фолликулярной и папиллярной формах рака. Если своевременно поставлен диагноз и проведено лечение опухоли щитовидной железы, то выздоровление наступает в 100 % случаев. Медуллярный тип рака более злокачественный, но не настолько опасен, как анапластический. При выявлении анапластического рака щитовидки требуется срочная помощь пациенту, который должен выбрать где удалить новообразование с минимальным риском.

Опухоль в щитовидной железе требует определенных диагностических мероприятий. На первых стадиях рака щитовидной железы его нельзя обнаружить пальпаторно, так как узлы еще слишком маленькие. Однако злокачественная опухоль щитовидной железы растет быстро, поэтому в скором времени можно будет обнаружить локализованное уплотнение в области шеи, часто болезненное. Диагностика рака по крови позволяет выявить специфические маркеры, характерные для онкологических процессов.

Дополнительно используются такие методы диагностики:

ультразвуковая диагностика железы (можно обнаружить уплотнения);
изотопное сканирование (определяют распространение метастазов);
биопсия (устанавливают вид новообразования);
томография (иногда требуется КТ грудной и брюшной полостей для выявления метастазов).

При своевременном обращении пациентов к врачам, проводится эффективное лечение рака щитовидной железы, и люди быстро возвращаются к нормальному образу жизни. Опасными признаками патологии считаются: осиплость голоса (и вообще, любые изменения голоса), трудности с дыханием и глотанием, боли в области шеи, кашель, не имеющий связи с инфекцией. В таких ситуациях лечение опухоли щитовидной железы должно быть безотлагательным.

При подтверждении диагноза рака щитовидной железы во всех случаях назначается оперативное вмешательство. Кроме того, операция на щитовидной железе назначается даже тем людям, у которых злокачественное новообразование только подозревают. В данном случае хирургическое вмешательство будет заключаться в полном удалении щитовидной железы. Любые виды органосохраняющих операций не допускаются, чтобы избежать рецидивов. Операция в зависимости от распространения онкологического процесса может подразумевать удаление злокачественных узлов, доли и практически всей железы. Такое хирургическое вмешательство является опасным. Не каждая клиника согласится оперировать больного с данной патологией.

АИТ

Оперативное вмешательство при АИТ требуется редко. В большинстве случаев для лечения достаточно заместительной терапии, однако при гипертрофической форме заболевания может потребоваться операция.
Данная форма характеризуется значительным разрастанием ткани щитовидной железы, из-за чего орган достигает больших размеров. Операции при АИТ проводятся для того, чтобы избежать сдавления и смещения органов шеи.

Диффузный токсический зоб

Попытки вылечить пациента консервативным способом при таком поражении часто являются неудачными, а на терапию радиоактивным йодом соглашаются не все. При рецидивирующем зобе требуется операция.
Хирургическое вмешательство проводят только после того, как лекарствами нормализуют гормональный баланс пациента. Последствием операции при нестабильном уровне гормонов может стать тиреотоксический криз.
При диффузном токсическом зобе проводится операция по удалению железы или неполная резекция. Оптимально оставлять небольшой участок железы, который из-за повышенного функционирования будет вырабатывать нормальное количество гормонов. Однако такой эффект удается достичь не всегда, поэтому после операции требуется пожизненная заместительная терапия с постоянным контролем уровня гормонов.

Аденома щитовидки

Доброкачественное образование считается опасным заболеванием, так как часто перерождается в рак, может продуцировать избыточное количество гормонов и быстро разрастаться, сдавливая важные органы. Иногда хирургическое лечение аденомы дополняют терапией радиоактивным йодом.
Проведение операций нужно доверять только специализирующимся на данном органе хирургам. Только те врачи, которые постоянно набираются опыта, способны успешно и без осложнений провести операцию.

Источник

ЭНДЕМИЧЕСКИЙ
ЗОБ

Эндемический
зоб одно из самых массовых заболеваний,
распространенных преимущественно среди
населения горных районов, биосфера
которых бедна йодом. Согласно О.В.Николаеву,
он встречается только в определенных
географических областях—так. наз.
биогеохимических провинциях,
характеризующихся недостаточностью
йода.

St.
Milcu
определяет эндемический зоб как
комплексное дистрофическое состояние
организма, локализованное в начальной
стадии в щитовидной.

В
настоящее время принято считать, что
эндемический зоб является самостоятельной
нозологической единицей и представляет
собой заболевание всего организма.
Основным патоморфологическим,
патофизиологическим и клиническим
симптомом заболевания является увеличение
размеров щитовидной железы. В ней
прогрессирующе развивается процесс
гиперплазии, чаще всего приводящий к
диффузной гиперплазии или образованию
узлов в щитовидной железе. Возникновение
зоба представляет собой компенсаторную
реакцию приспособления организма к
специфическим особенностям окружающей
среды. Обычно изменения щитовидной
железы протекают без нарушения ее
функций — имеет место состояние
эутиреоидного зоба. На более поздних
стадиях заболевания могут наступить
вазомоторные нарушения, расстройство
функции сердца, печени, а также и других
органов и систем.

Распространение
энденического зоба выше всего в
высокогорных поселках и уменьшается
среди населения, живущего в более
низменных районах, причем почти никогда
не наблюдается в расположенных по
побережью моря местностях. В гористых
местностях зоб самый тяжелый, там часто
встречаются высокие степени зоба с
выраженным гипотиреоидизмом и нередким
кретинизмом. В низменных районах степень
зоба низкая и нередко наблюдается
развитие базедовифицированного
эндемического зоба.

Об
эндемичности зоба говорят в тех случаях,
когда заболеваемость им охватывает
более 10% взрослого населения и 20%
подрастающего. Заболевание вдвое чаще
поражает женщин, чем мужчин. Зоб высокой
степени в 3—5 раз чаще встречается у
женщин. Соотношение между заболевшими
мужчинами и женщинами легкой формой
эндемического зоба равно 1:6 или 1:8.

Этиология

Этиология
эндемического зоба сложная. Этим
объясняется наличие множества теорий,
стремящихся выяснить происхождение
зоба. Самая старая среди этих теорий —
водная теория. Согласно этой теории,
причиной заболевания является загрязнение
воды органическими веществами или
чрезмерное содержание в ней солей
кальция, фтора, марганца, магния, сульфата
железа и др. В настоящее время эту теорию
никто уже не поддерживает, однако
установлено, что минеральный состав
воды имеет не прямое, а косвенное значение
в возникновении зоба.

Другой
теорией этиологии эндемического зоба
является почвенная теория, созданная
Bircher.
По этой теории зоб наблюдается
преимущественно в гористых местностях,
так как геологическое строение почвы
опре-деляет химический состав воды. Чем
с большей высоты над уровнем моря
поступает вода вниз, тем она беднее
минералами и тем больше частота
распространения зоба. В равнинных
районах воды обогащаются солями и зоб
встречается реже.

‘Токсико-инфекционная
теория. Она создана McCarrison,
изучавшим в течение 25 лет эндемический
зоб среди населения Гималаев. После
проведения многочисленных опытов на
животных, выращиваемых в плохих
гигиенических условиях, автор приходит
к выводу, что эндемический зоб вызывается
микробными агентами или токсинами,
проникающими через желудочно-кишечный
тракт. Однако он не смог обнаружить
специфических бактериальных возбудителей
и сам отказался от своей гипотезы. Blum
a.all.(1955)
установили, что инфекционные агенты не
действу ют прямо, а косвенно, нарушая
энзимные процессы в щитовидной железе,
чем расстраивается синтез содержащих
йод протеинов. Это приводит к резкому
понижению усвоения йода организмом.

Теория
недостатка йода. Prevost
и Chatin
более 100 лет назад, в 1850г., подчеркнули,
что основным этиологическим фактором
возникновения зоба является экзогенный
недостаток алиментарного йода. Эти
авторы установили, что: а)зоб и кретинизм
не встречаются в областях, где содержание
йода в биосфере нормальное: б)эндемический
зоб и кретинизм возникают, когда организм
получает пониженное количество йода,
и в)йод является специфическим средством
борьбы с зобом.

В настоящее время
не подлежит сомнению, что между недостатком
йода в биосфере и возникновением
эндемического зоба существует самая
близкая

Еще
Prevos
и Chatin
установили что недостаток иода не
единственная причина появления
эндемического зоба. Они указали, а теперь
это было доказано многими исследователями,
что для существования эндемии необходимо
участие еще многих дополнительных,
неспецифических факторов— «Кофакторов»,
известных как вторичные экзогенные
факторы. Ими являются: неблагоприятные
социально-бытовые условия, неполноценное
питание, инфекции, интоксикации и др.

Струмигенные
вещества.
В последние годы в пище были обнаружены
особые вещества, оказывающие доказанное
струмигенное действие — алиментарные
струмнгенные факторы. Такие вещества
содержатся в капусте, цветной капусте,
сое, репе, арахисе и др.

Эндогенные
факторы в этиологии эндемического зоба.
Большее
значение имеют следующие эндогенные
факторы: 1) повышенная потребность
организма в гормонах щитовидной железы
во время полового развития, беременности
и климактерического периода, чем
углубляется недостаток иода; 2) пониженная
резорбция и нарушенная утилизация йода,
поступившего с пищей и водой, при разных
заболеваниях желудочно-кишечного
тракта; 3) повышенное выведение йода из
организма во время полового развития,
беременности и при различных эндокринных
нарушениях, что благоприятствует
появлению или увеличению имеющегося
зоба; 4) при лабильности регуляторных
механизмов центральной нервной системы
(коры головного мозга, гипоталамуса и
гипофиза) щитовидная железа не может
компенсировать предъявляемые повышенные
функциональные требования к ней и
наступает ее гиперплазия — появляется
зоб; 5) наследственность также играет
роль в эпидемиологии эндемического,
зоба.

На
основании сказанного выше видно, что
основным этиологическим фактором
эндемического зоба является недостаток
йода в биосфере. Наряду с ним, однако,
существует множество дополнительных
экзогенных моментов, благоприятствующих
появлению и развитию зоба. Чтобы эти
экзогенные струмигенные факторы оказали
свое воздействие, необходимы
предрасполагающие эндогенные моменты,
определяющие устойчивость организма
к струмигенным вредностям.

Патогенез
эндемического зоба

Недостаточность
йода приводит к понижению продукции
тиреоидных гормонов и уменьшению их
концентрации в крови Низкий уровень
тиреоидных гормонов в сыворотке крови
под влиянием регулирующего механизма
обратной связи между щитовидной железой
и гипофизом вызывает чрезмерную секрецию
тиреотропного гормона гипофизом. Ввиду
того, что недостаток йода постоянный,
то и тиреотропная гипофизарная стимуляция
является стойкой и вызывает не только
активацию функции щитовидной железы,
но и гиперплазию тиреоидной паренхимы,
а это выражается образованием зоба.

Посредством
компенсаторной гиперплазии щитовидной
железы увеличивается продукция тиреоидных
гормонов, пока не наступит нормализация
функции железы и равновесие между
щитовидной железой и гипофизом.

В
результате нарушений в трофических
импульсах центральной нервной системы,
как и нарушении кровоснабжения щитовидной
железы в ее паренхиме появляются ишемии
или кровоизлияния, обусловливающие
образование кист, фиброзных тяжей,
кальцификатов и даже костных образований.
Таким образом первоначальная диффузная
гиперплазия эволюирует и переходит в
смешанный и узловатый зоб, что наблюдается
при более далеко зашедших стадиях
заболевания. В большинстве случаев
компенсаторным механизмам организма
удается восстановить синтез тиреоидных
гормонов и достичь эутиреоидного
состояния. В более редких случаях
наступает более сильно или более слабо
выраженный гипотиреоидизм.

Клинически различают
три основные патоморфологические формы
эндемического зоба: диффузную, узловатую
(нодозную) и смешанную. В зависимости
от патоморфологических изменений в
щитовидной железе эндемический зоб
бывает различным, а именно:

вражденный
(конгенитальный) зоб;
диффузный (развитой)
зоб;

а. Дифузный
микрофолликулярный зоб;

б. Дифузный
макрофалликулярный зоб;

в. Коллоидный
зоб;

г. Васкулярный
зоб;

Узловытый (нодозный)
зоб;

а. Трабикулярный
узловатый зоб;

б. Микрофалликулярный
узловатый зоб;

в. Макро
фалликулярный узловатый зоб;

Смешанный зоб.

Эндемический
зоб — общее заболевание всего организма,
которое сопровождается нарушениями в
различных органах и системах и приводит
к отставанию в физическом и умственном
развитии.

Гиперплазия
ее начинается в детском возрасте,
прогрессирует и может достичь у взрослых
обезображивающих размеров. Для определения
степени гиперплазии щитовидной железы
клинической практике пользуются так
наз. „швейцарской шкалой», согласно
которой размеры зоба распределяют на
5 степеней (по Hunziger):

Нулевая степень
— щитовидная железа не видна и не
прощупывается.

Первая
степень — щитовидная железа не видна,
но при глотательных движениях под
гортанью нащупывается поперечно
расположенных перешеек.

Но в более редких
случаях слегка можно прощупать боковые
доли железы.

Вторая степень —
при глотании видна и легко прощупывается
увеличенная щитовидная железа, но форма
шеи не изменена.

Третья
степень — увеличение щитовидной железы
более сильно выражено и изменяет контуры
шеи, придавая ей вид „толстой шеи».
Видимых и пальпаторно устанавливается
увеличение размеров железы, причем
больному не нужно даже выполнять
глотательных движений.

Четвертая
степень — щитовидная железа явно
увеличена, что значительно изменяет
конфигурацию шеи. Доли железы проминируют
причем иногда можно увидеть и прощупать
в них узлы.

Пятая
степень — увеличение зоба достигает
огромных размеров детскую голову и
больше). Это обезображивает больного и
нередко сопровождается явлениями
компрессии с нарушением дыхания н
глотания (Stiuma
permagna).

Гиперплазия
щитовидной железы может быть разлитой
и узловатой. Диффузная (разлитая)
гиперплазия. Это самая частая и ранняя
форма увеличения щитовидной железы,
которая наблюдается преимущественно
в молодом возрасте. Гиперплазия равномерно
охватывает всю железу Поверхность
железы гладкая, а консистенция
мягко-эластическая. Нередко гиперпластический
процесс более сильно выражен в правой
доле щитовидной железы.

Узловатая
гиперплазия.
В большинстве случаев зоб высокой
степени развития и зобы большой давности
бывают узловатого характера. Обычно в
щитовидной железе обнаруживаются
несколько разных размеров узлов,
консистенция которых более
твердо-эластическая. В более редких
случаях находят отдельную, одиночную
аденому. Иногда узлы расположены глубоко
в паренхиме железы, поэтому трудно
прощупывается.

Смешанная
форма зоба — struma
mixta
— является межуточной стадией, при
которой в процессе прощупывания наряду
с диффузной гиперплазией обнаруживают
и отдельные узлы в железе. Иногда в одной
доле можно установить диффузную
гиперплазию, а в другой — разных размеров
узлы.

Из
дистрофических форм узловатого
эндемического зоба чаще всего встречается
кистозный зоб. При нем обнаруживают
одну или несколько кист различных
размеров и мягко-эластической консистенции,
которые достигают значительных размеров.

Реже
встречаются обызвествленный и
фиброзированный зоб. Они развиваются
после того, как наступили вторичные
изменения в зобе, как: воспалительные
процессы, некрозы и кровоизлияния,
которые впоследствии фиброзируются
или обызвествляются.

Лечение

Эндемический
зоб подлежит лечению во всех его формах
и на всех стадиях развития. Способ
лечения зависит от вида зоба
(паренхиматозный, узловатый или смешанный)
и степени гиперплазии железы (I—V
степени), от наступивших осложнений
(воспаления, Кровоизлияния, злокачественные
перерождения и др.) и от эффекта проводимой
терапии.

Консервативный
метод лечения основывается на принципе
применения избыточных количеств
йода, то есть превышающих ежедневную
потребность организма в йоде. Это
оказывает ингибирующее воздействие на
диэнцефально-гипофизарную стимуляцию
щитовидной железы, обусловливающую
гиперплазию этой железы. Наиболее
эффективен этот метод на ранних стадиях
заболевания и в молодом возрасте больных
при диффузной гиперплазии I
и II
ст, когда она обратима и исключительно
зависит от гиперпродукции ТТГ. В далеко
за шедших стадиях развития эндемического
зоба, когда наступили дистрофические
изменения щитовидной железы, консервативное
лечение уже не дает результата.

Лечение
йодом оказывает благоприятный лечебный
эффект только при применении низких
доз йода — 1 —2 мг в день. Эта доза
содержится в 1 —2 таблетках антиструмина
или в 1—2 каплях 1% раствора Люголя Лечение
проводится в течение 5 дней подряд, без
повышения дозировки, затем делают
перерыв на два дня, или же в течение 20
дней с перерывами в 10 дней, на протяжении
6—12 месяцев. Йодная терапия, применяемая
в микродозах, безопасное и наиболее
эффективное лечение диффузного зоба в
детском и юношеском возрасте, где она
и является основным лечебным способом
при эндемическом зобе. Многие авторы
подчеркивают большую опасность
назначения высоких доз йода, так как
это может вызвать развитие в таких
случаях йод-базедова зоба, йодного
тиреоидита, различные аллергические
явления и др. Такие осложнения могут
оказать неблагоприятное воздействие
на общее состояние больных и на струмозно
измененную щитовидную железу, которая
после этого уже трудно поддается любому
лечению.

Применение
органических соединений йода дает более
хорошие и более скорые результаты. Чаще
всего применяется препарат тиреоидин.
Начинают лечение низкими дозами—0,02—0,05
в зависимости от возраста. Через 10—15
дней постепенно увеличивают дозы,
достигая 0,20г в день. Лечение обычно
проводят 20 дней, а затем делают перерыв
на 10 дней. Еще более хорошие результаты
отмечают при применении трийод-тиронина
в дозах 50—100мкг в день по такой же схеме.
Janet
(1958) и Матавинович рекомендуют лечение
проводить тиреоидными гормонами, так
как они, при применении в течение долгих
лет, не вызывают развития гипертиреоидизма.

Согласно
Пенчеву и сотр., консервативное лечение
йодом при эндемическом зобе дает
благоприятные результаты в 28% случаев,
а при применении тиреоидина — в 49,1%.
Лучшие результаты с излечением у 66,6%
больных достигаются в молодом возрасте
при продолжительном —в течение 1—3 лет
— лечении.

При
гипертиреоидной форме эндемического
зоба не следует проводить лечение
тиреостатиками. Оно приводит к
гиперпластическому увеличению зоба
вследствие струмигенного эффекта
тиреостатиков и к развитию гипотиреоидизма.
В таких случаях показано применение
микродоз йода в сочетании с седативными
средствами.

Применение
радиоактивного йода при лечении любой
формы эндемического зоба, в том числе
и его гипертиреоидной формы, очень
опасно и противопоказано. Лечение
радиоизотопами эндемического зоба
приводит к развитию тяжелой пострадиационной
микседемы, не поддающейся затем никакому
терапевтическому воздействию.

Хирургическое
лечение эндемического зоба.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник