Метод лечения постоянных зубов с незаконченным формированием корней
С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. В процессе механической и химической обработки из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани, канал дезинфицируется и в том случае, если канал сухой и пациент не предъявляет никаких жалоб, проводится его окончательная обтурация. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части.
В этих случаях следует отдавать предпочтение следующему методу лечения: стимуляции образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани. Этот метод носит название апексификации.
Апексификация
Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой методом апексификации основано на применении гидроокиси кальция, обладающей способностью стимулировать образование твердых тканей, широко используемой, например, для прямого покрытия пульпы. Эффект пасты гидроокиси кальция при ее применении в апикальной части канала аналогичен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области верхушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикальной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение цементоподобной ткани (рис. 6.18).
Иногда вновь образованная ткань бывает настолько нерегулярной, что единственное, что можно о ней сказать, это то, что это минерализованная ткань. Твердотканный барьер обычно отличается нерегулярным строением с отдельными мягкоткаными включениями. Степень нерегулярности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохранении в области верхушки жизнеспособной пульпы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клетки гертвигова корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня (см. рис. 1.44, 6.19). В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и гертвигова влагалища завершилось формирование корня (рис. 6.18, 6.20).
Из сказанного выше очевидно, что образование твердотканного барьера не обеспечивает герметичной изоляции корневого канала.
Рис. 6.20. А — рентгенограмма нежизнеспособного центрального резца верхней челюсти слева с незаконченным формированием корня и признаками апикального периодонтита. Для лечения патологического очага в периапикальных тканях проведено долгосрочное лечение гидроокисью кальция. В — через 12 мес. отмечаются признаки регенерации в области верхушки корня и образование твердотканного барьера в апикальной зоне (апексификапия). Корневой канал запломбирован, а зуб восстановлен адгезивным композитным материалом. Обратите внимание на различную длину корневых каналов центральных резцов.
Основной целью стимуляции образования барьера является создание у0пора для последующей обтурации и герметичной изоляции канала от проникновения инфекции.
Технически при выполнении апексификации следует придерживаться рекомендаций по проведению долгосрочного лечения зубов с апикальным периодонтитом гидроокисью кальция. Канал зуба до верхушки заполнятся гидроокисью кальция. Первый раз замена препарата проводится через 2—3 нед., поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Дальнейшая замена пасты в канале выполняется каждые 3 месяца.
Однако у пациентов младшего возраста с очень широкими корнями происходит быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в начале лечения, в связи с чем ее замена может потребоваться чаще, чем 1 раз в 3 мес. Иногда возникают сложности, связанные с удалением грануляционной ткани, врастающей в корневой канал. Однако после введения в канал гидроокиси кальция происходит некроз этих тканей. и во второе посещение их можно будет устранить путем промывания канала гипохлоритом натрия (см. рис. 6.21). Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6-18 мес. после начала лечения.
Отдаленные результаты и прогноз лечения
Поскольку апексификация занимает очень много времени, заживление периапикальных тканей обычно отмечается задолго до того, как зуб с незавершенным формированием корня будет готов к обтурации. Однако следует отметить, что само по себе формирование твердотканного барьера еще не является признаком элиминации патологического очага в области верхушки корня. Чаще всего нарушение жизнеспособности пульпы зубов с незавершенным формированием корня происходит в результате травмы, в связи с чем могут встречаться недиагносцированные вертикальные переломы корня или пародонтальные карманы, доходящие до верхушки корня, способствующие проникновению в периапикальные ткани бактерий, участвующих в поддержании воспалительной реакции.
Рис. 6.21. А — рентгенограмма резиа верхней челюсти слева с незавершенным формированием корня и широким коневым каналом. В — в апикальной части корневого канала определяется скопление грануляционной ткани, которая практически не поддается инструментальной обработке. Канал заполнен гидроокисью кальция. С — в следующее посещение, через 1 нед., отмечается некроз тканей в области верхушки корня под действием гидроокиси кальция. Канал промывается и заполняется пастой для апексификации.
В подобных случаях формирование апикального барьера может происходить на фоне сохраняющегося периапикального воспаления (рис. 6.22).
Вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного апикального барьера в нежизнеспособных зубах с незавершенным формированием верхушки корня после долгосрочной терапии гидроокисью кальция составляет порядка 90—95%, что указывает на предсказуемость метода. Для сравнения следует отметить, что успешный результат обтурации корневых каналов в зубах с незавершенным формированием корня без предварительного проведения апексификации отмечается лишь в 50% случаев.
Однако тот факт, что образование твердотканного барьера занимает несколько месяцев, заставил исследователей заняться поиском новых методов, позволяющих добиться закрытия апикального отверстия и подготовить канал к пломбированию сразу же после дезинфекции, а именно через 2—3 нед. Однако это связанно с определенными сложностями, поскольку любой материал, который водится в канал и конденсируется в апикальном направлении, неизбежно выводится за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани, часто без образования апикального упора, достаточного для герметичной обтурации канала.
Рис. 6.22. Препарат верхнечелюстного резца с незавершенным формированием корня после 18 мес. лечения гидроокисью кальция (апексификация). Уменьшения патологического очага не произошло. После удаления зуба был обнаружен вертикальный перелом корня (окраска гематоксилин-эозин).
Рис. 6.23. Несформированная верхушка корня (зуб обезьяны). Перед пломбированием корневого канала в апикальной части канала сформирована пробка из дентинных опилок. Поверхность пробки, обращенная в сторону периодонтальной связки, покрыта цементом. Признаки воспаления в периодонтальном пространстве отсутствуют.
При этом в каналах с параллельными стенками и относительно узким апикальным отверстием были получены определенные положительные результаты при создании апикальной пробки из дентинных опилок, собранных при обработке стенок канала. Поскольку опилки представляют собой собственный дентин пациента, они прекрасно действуют на ткани пародонта. Со временем происходит их «цементировка» под действием тканевой жидкости, при этом цемент корня проникает в пробку и покрывает ее поверхность, обращенную в сторону периодонтальной связки (рис. 6.23).
Похожие результаты удается добиться при использовании нового цемента на основе минерального триоксидного агреганта (МТА), позволяющего после дезинфекции корневого канала формировать апикальную пробку. Материал хорошо переносится тканями пародонта.
При этом на поверхности пробки из МТА, обращенной в сторону периодонтальной щели, отмечается отложение цемента. Однако научных исследований отдаленных результатов этих методик на сегодняшний день еще не существует.
Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Рекомендация
Студентам
Вы можете использовать данную статью как часть или основу своего реферата или даже дипломной работы или своего сайта
Просто перейдите по ссылке ниже, редактируйте статью, все картинки тоже доступны, все бесплатно
Вот ссылка — Редактировать статью?!
Сохраните результат в MS Word формате, делитесь с друзьями, спасибо
Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней
В.М. Елизарова, ВД Щеголева, ТА. Смирнова, Е.Н. Фаддеева, ТА. Рзаева, Е.А. Савинова, О.С. Ковылина, Т.М. Чернухина
Кафедра терапевтической стоматологии детского возраста Московский государственный медико-стоматологический университетВ современной стоматологии проблема лечения зубов с кариесом и его осложнениями у детей остается чрезвычайно актуальной. По данным поликлиники кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, за период 1993-1998-й годы число пациентов с кариесом и его осложнениями увеличилось в 2-2,5 раза.
Причин, ведущих к увеличению распространенности кариеса и его осложненных форм, много и они весьма разнообразны.Воспаление пульпы развивается у детей как во временных, так и в постоянных зубах на разных этапах их формирования.Риск развития пульпита и периодонтита велик у детей с декомпенсированной формой кариеса.
Воспаление пульпы возникает, чаще всего, как осложнение кариеса. При этом микроорганизмы и их токсины могут проникать в пульпу зуба из кариозной полости через слой сохранившегося дентина. Особенно быстро это происходит во временных зубах.Возможно развитие пульпита при механической травме зуба, случайном вскрытии рога пульпы во время обработки кариозной полости, воздействии химических препаратов и составных компонентов пломбировочных материалов, инфицировании пульпы гематогенным путем.
В настоящее время наиболее проста и приемлема в практике детской стоматологии классификация пульпита Е.Е. Платонова (1988).Клиническая картина пульпита у детей имеет ряд особенностей.1. Почти все формы пульпита протекают при неглубоком кариозном дефекте, заполненном деструктивным дентином, без сообщения с полостью зуба.2.
Воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую части пульпы.3. Хронические формы пульпита преобладают над острыми.4. Хронический пульпит чаще развивается как первично хронический процесс, вследствие хороших условий для оттока воспалительного экссудата, а не только как исход острого пульпита.5.
Клиническая картина одной и той же формы пульпита зависит от периода формирования корней зуба.6. Чаще возникает реакция со стороны периодонта в связи с его инфицированием вирулентной флорой, токсинами и продуктами обмена в воспаленной пульпе. Этот процесс особенно выражен в не сформированных временных и постоянных зубах.7.
У маленьких ослабленных детей острый диффузный пульпит может сопровождаться воспалением периодонта, изменениями в кости с последующим формированием свища соответственно проекции корня зуба, отеком мягких тканей, увеличением регионарных лимфоузлов, подъемом температуры и т.д.Во временных зубах в период формирования корней клиническая картина острого, преимущественно диффузного пульпита, может быть выражена слабо за счет хорошего оттока воспалительного экссудата через широкие дентинные канальцы и отверстия несформированных корней.
Острый диффузный пульпит приобретает хроническое течение или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа.При хроническом течении пульпита чаще встречается хронический фиброзный и хронический гангренозный пульпиты. Нередко они протекают безболезненно. На рентгенограмме отмечаются изменения в области бифуркации корней в виде разрежения костной ткани при фиброзном пульпите — 50-70 %, а при гангренозном — 80-100 %.
Кроме того, выявляются ослабление рисунка костных балочек в области бифуркации, I истончение и разволокнение ламинарной пластинки альвеолы, незначительное расширение периодонтальной щели.Следует отметить, что получение качественных интраоральных снимков не представляется возможным у большинства детей до 3 лет, у беспокойных пациентов, при повышенном рвотном рефлексе и тризме.
В данных ситуациях целесообразно использовать внеротовую рентгенографию во второй косой проекции.Обострение хронического пульпита протекает с более выраженной клинической картиной. Отмечается постоянная боль в зубе, усиливающая при накусывании, отек окружающих тканей, лимфаденит, повышение температуры, иногда ухудшение общего состояния ребенка.
Основная задача при лечении зубов с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции, предупреждении инфицирования периодонта и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы. Очень важно обеспечить условия для продолжения формирования как временных, так и постоянных зубов.Лечение несформированных временных и постоянных зубов при остром диффузном и хроническом фиброзном пульпите можно проводить так называемым биологическим методом.
Для сохранения жизнеспособности пульпы проводят непрямое или прямое покрытие пульпы лечебным препаратом.Большинство клиницистов при использовании биологического метода отдают предпочтение препаратам на основе гидроксида кальция «Кальмецин», «Оуса1″(Германия), «Sterimax», «Life»(CLUA), цинк-эвгеноловой пасте и др.
Лечение проводят в одно или два посещения.Метод — витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Он показан при остром диффузном и хроническом фиброзном пульпите во временных и постоянных зубах с несформированными корнями. Раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы проводятся под обезболиванием острыми борами — колосовидным и обратным конусом во избежание образования рваной раны.
Для обеспечения гемостаза целесообразно использовать адреналин, гемостатическую губку и другие кровоостанавливающие средства. Раневую поверхность корневой пульпы закрывают лечебными пастами, указанными выше.После витальной ампутации пульпы в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину, а в области раневой поверхности образуется дентинный мостик.
Нередко проводится так называемая высокая ампутация пульпы. Этот метод показан при хроническом гангренозном пульпите в постоянных однокорневых зубах с несформированным корнем. При этом корневая пульпа частично удаляется (1/2 — 2/3 от длины корня). Затем осуществляются гемостаз и пломбирование каналов лечебными пастами (осторожно, без большого давления).
Эффективность лечения контролируется вплоть до окончания формирования корня. Если выясняется, что формирование корня прекратилось, то некротизированную пульпу удаляют полностью.При возникновении и обострении хронического фиброзного пульпита во временных и постоянных несформированных молярах применяют метод девитальной ампутации, который позволяет сохранить корневую пульпу и обеспечить формирование корня.
Девитальная ампутация не показана при хроническом гангренозном пульпите.На основании анализа проведенного лечения детей различных возрастных периодов и групп здоровья приходиться, к сожалению, констатировать, что у значительной части детей III группы здоровья при хроническом фиброзном пульпите целесообразен радикальный метод лечения, т.е.
удаление зубов.Временные зубы с несформированным корнем при гангренозном и обострении хронического пульпита целесообразно также удалять.Воспалительные процессы в пульпе и периодонте в детском возрасте тесно связаны между собой. Более 30 % хронических периодонтитов развивается при неправильном лечении пульпита, 30 % — в результате травмы.
В клинической практике мы пользовались классификацией периодонтитов М.И. Грошикова (1988), которая является наиболее простой и удобной.Течение патологических процессов в периодонте у детей обусловлено его возрастными морфологическими и функциональными особенностями.Периодонт реформированного зуба, простираясь от шейки зуба до сформировавшейся части корня и сливаясь с зоной роста, находится в контакте с пульпой корневого канала.
Основной причиной развития периодонтита является инфекция, поступающая из воспаленной пульпы. Клинические проявления острого периодонтита временных и постоянных зубов сходны. Отмечаются жалобы на боль в зубе, усиливающуюся при накусывании, отек десны, припухлость окружающих мягких тканей, увеличение регионарных лимфоузлов.
Во временных зубах острый периодонтит развивается быстро, и, если нет оттока экссудата, инфекция распространяется по кости челюсти, вызывая периостит и реакцию интоксикации.Острый верхушечный периодонтит у детей встречается редко, чаще имеет место обострение хронического периодонтита. Временные зубы при остром и обострении хронического периодонтита подлежат удалению.
В постоянных несформированных и сформированных зубах периодонтит развивается как исход пульпита, на этапах лечения пульпита, травмы.Острый хронический и обострение хронического периодонтита лечат по отработанной схеме. При остром и обострении хронического периодонтита в постоянном зубе со сформированным и несформированным корнем необходимо обеспечить отток экссудата, назначить противовоспалительное лечение.
У детей в качестве неотложной помощи назначают комплексную терапию:медикаментозную (противовоспалительные, антигистаминные, болеутоляющие препараты, витамины, иммуностимуляторы для повышения сопротивляемости организма ребенка) и физиотерапию. При посттравматических периодонтитах проводят ЭОД в динамике, рентгенологическое обследование.
После стихания воспалительного процесса можно приступать к эндодонтическим манипуляциям.Лечение при периодонтите в постоянных зубах с несформированными корнями представляет большую сложность. В последние годы на кафедре накоплен определенный опыт по лечению постоянных несформированных зубов у детей.
Установлено, что причиной периодонтита в несформированных постоянных зубах, как правило, служат кариес и травма. Преобладающей формой периодонтита у детей является гранулирующий периодонтит. В корневых каналах зубов выявляются ассоциации пептострептококков со стафиллококками, обладающие высокой степенью патогенности.
Положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных средств, направленных на ликвидацию аэробной и анаэробной флоры. Кроме того, активное лечение при деструктивных формах хронического периодонтита должно быть направлено на создание в периапикальных тканях депо биологически активных веществ, которые оказывают положительное влияние на репаративные процессы, обладают противовоспалительным действием и приводят к нормализации иммунологических показателей.
В качестве антисептика нами был использован 1 % спиртовой раствор хлорофиллипта, который обладает широким спектром антисептического действия и является индикатором чистоты канала. Раствор имеет зеленый цвет, а в процессе промывания загрязненного канала турунда с раствором обесцвечивается. При относительной чистоте канала цвет сохраняется неизменным.
Для заполнения корневых каналов в постоянных зубах с несформированными корнями используются различные пасты.В нашей работе мы впервые при лечении у детей зубов с несформированными корнями применили «Гидроксиапол» (ГАП фирмы «Полистом»), полученный на основе гидроксиапатита. «Гидроксиапол» представляет собой мелкокристаллический порошок, в котором соотношение кальция и фосфора равно 1,67 , что соответствует пропорции этих элементов в костной ткани человека.
Смешивая «Гидроксиапол» с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, мы получали пасту, которой пломбировали каналы.Особенность лечения несформированных зубов заключалась в том, что необходимо было удалить вросшие в канал патологические грануляции. Эта работа трудоемка для врача и утомительна для ребенка.
Патологические грануляции удаляли, как правило, неоднократным введением 3-5 пульпоэкстракторов со сменной их направления в-канале. Затем производился гемостаз. Канал промывали антисептиком — 1 % раствором хлорофиллипта, высушивали и в то же посещение пломбировали пастой с «Гидроксиаполом».Анализ отдаленных результатов лечения с применением «Гидроксиапола» показал, что ликвидация воспалительного процесса, а следовательно, и восстановление костной ткани вокруг корня больного зуба происходили значительно быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пасты.
Кроме того, значительный успех при лечении зубов с несформированным корнем мы склонны объяснять и использованием в качестве антисептика хлорофиллипта, так как ни в одном случае не было обострении после пломбирования канала.При лечении зубов у детей в условиях поликлиники необходимо проводить коррекцию психоэмоционального стресса и обезболивание.
Источник
