Медикаментозное лечение заболевания височно нижнечелюстного сустава
Медикаментозное лечение
Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава нередко сопровождается нарушением психоэмоционального равновесия пациента.
Возникшая эмоциональная напряженность, тревога или страх, как правило, увеличивают тонус жевательных мышц, усиливают их спазм и уменьшают подвижность нижней челюсти.
Сложившаяся стрессовая ситуация оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания.
Это диктует необходимость систематического регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц пациента различными фармакологическими средствами и прежде всего транквилизаторами, анальгетиками, миорелаксантами и другими медикаментами.
Транквилизаторы снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение. Одновременно многие из них оказывают мышечнорасслабляющее и противосудорожное действие.
При явлениях бруксизма, выраженном спазме жевательных мышц и ограниченной подвижности нижней челюсти целесообразно назначать элениум (хлордиазе-пам)по 0,005—0,01 г или седуксен (диазепам) по 0,0025—0,005 2—3 раза в сутки. Применение указанных препаратов противопоказано при острых заболеваниях печени, почек, при беременности, тяжелой форме миастении. Их не следует назначать пациентам, трудовая деятельность которых требует повышенной реакции и внимания.
Людям с плохой переносимостью транквилизаторов, а также ослабленным или пожилым пациентам назначают тазепам (оксазепам) по 0,01 г на прием 2—4 раза в день. От элениума и седуксена он отличается мягкостью действия, сравнительно низким уровнем токсичности, лучшей переносимостью и менее выраженным миорелаксантным действием. Тазепам имеет те же противопоказания к применению, что и элениум.
При повышенном мышечном тонусе или при поражении височно-нижнечелюстного сустава, с сопутствующим спазмом жевательных мышц, при неврозах и психоневротических состояниях, сопровождающихся возбуждением, раздражительностью, тревогой, страхом, нарушением сна, назначают мепротан (мепробамат) по 0,2—0,4 г на прием 2—3 раза в день или скутамил (изопротан) по 0,25—0,5 г на прием 2—4 раза в день.
Мепротан и скутамил не рекомендуют назначать во время и накануне работы лицам, профессия которых требует быстрой умственной и физической реакции.
На поведение человека не оказывает угнетающего влияния триоксазин (триметацин). Его назначают взрослым внутрь по 0,3 г на прием 2—3 раза в день. Триоксазин снимает чувство страха, уменьшает напряженность, эмоциональное возбуждение, но не расслабляет мышцы.
Для устранения болей в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава назначают внутрь 2—3 раза в день различные обезболивающие ненаркотические средства: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) по 0,5—1 г, амидопирин (пирамидон) по 0,25 г, анальгин по 0,25—0,5 г, индометацин (метиндол) по 0,025 г, бруфен (ибупрофен) по 2 драже и другие медикаменты.
Приведенные препараты одновременно оказывают жаропонижающее и противовоспалительное действие, поэтому их применяют также и для лечения ревматического артрита, неспецифического инфекционного полиартрита, остеоартрита, бурсита и других заболеваний суставов.
Длительное применение указанных препаратов может сопровождаться головокружением, сонливостью, диспепсическими явлениями, угнетением кроветворения, аллергическими реакциями и другими осложнениями.
Местное применение анестетиков
Местное обезболивание целесообразно применять при сильных болях и резком ограничении подвижности нижней челюсти.
Блокада курковых (триггерных) зон или двигательных ветвей тройничного нерва устраняет боль и спазм жевательных мышц, так как разрывает порочный круг, при котором спазм жевательных мышц усиливает боль, а боль увеличивает спазм мышц.
Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анестезией при помощи опрыскивания кожи над курковой зоной струей хлорэтила или инфильтрацией болезненных участков жевательных мышц слабым раствором (0,25—0,5%) анестетика.
Мы обычно пользуемся и получаем хорошие результаты от блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967].
Местная анестезия триггерных зон приводит к блокаде спонтанной патологической импульсации из этих областей и часто вызывает пролонгированное или полное прекращение некоторых форм мышечно-фасциальных болей.
Ликвидировать эти боли на несколько дней, недель, а иногда и навсегда можно также при помощи кратковременной интенсивной стимуляции триггерных точек уколом сухой иглой, интенсивным холодом [Travell J., 1952], введением изотонического раствора хлорида натрия [Sola М., Williams А., 1956], подкожной электрической стимуляцией [Melzack R., 1975].
С целью диагностики и лечения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава можно провести поверхностное обезболивание кожи над болезненным участком мышцы струей хлорэтила.
При попадании на кожу хлорэтил быстро испаряется и вызывает охлаждение, ишемию и понижение чувствительности кожи. Однако необходимо иметь в виду, что сильное охлаждение хлорэтилом может вызвать повреждение тканей. При воздействии хлорэтилом пациент лежит на спине или на боку. Ушную раковину, нос и глаза защищают полотенцем или салфеткой. Кожу над курковой зоной до появления инея обрабатывают струей хлорэтила, направленной под острым углом на расстоянии 50—60 см от лица.
Уменьшение боли и улучшение открывания рта свидетельствуют о положительном результате лечения. Хлорэтил легко воспламеняется. Поэтому им не следует пользоваться около зажженного газа, сигареты и др. Помещение должно хорошо проветриваться. Применение хлорэтила противопоказано при заболеваниях сердца.
Устранить боль и сведение челюстей можно при помощи введения в каждый болезненный участок мышцы слабого (0,25—0,5 %) раствора анестетика.
Боль в соседних мышцах иногда прекращается после инфильтрации слабым раствором анестетика только одной, самой болезненной, курковой зоны.
Рассмотрим технику введения растворов анестетиков в каждую мышцу, поднимающую нижнюю челюсть.
В собственно жевательной мышце болезненный участок часто располагается в верхнем отделе переднего края у места прикрепления мышцы к скуловой кости. В этих случаях иглу выгоднее вводить со стороны переднего края и продвигать ее сзади до болезненного участка.
Для определения места введения анестетика можно пользоваться следующим способом: указательный палец свободной руки кладут на скуловую кость, большой палец располагают у нижнего края нижней челюсти, где его пересекает лицевая артерия. Линия, соединяющая эти две точки, соответствует расположению переднего края жевательной мышцы. Средний палец помещают над болезненным участком мышцы, в который надо попасть иглой. Иглу вкалывают со стороны переднего края жевательной мышцы на глубину, указанную средним пальцем.
Расположение курковой зоны у заднего края или в области нижнего отдела жевательной мышцы определяют и фиксируют указательным пальцем левой руки, и в эту зону вводят 1—2 мл 0,25— 0,5 % раствора анестетика, не содержащего сосудосуживающих веществ.
В медиальную крыловидную мышцу в зависимости от расположения курковой зоны раствор анестетика вводят внутри- и внеротовым способами. Если болезненный участок располагается в верхней половине медиальной крыловидной мышцы, то используют внутриротовой подход.
Для этого указательный палец ставят в ретромолярную ямку, а средний палец на крючок крыловидного отростка основной кости и отводят щеку. Линия, проведенная между этими точками, соответствует расположению переднего края верхней половины медиальной крыловидной мышцы. Иглу вкалывают в передний край и продвигают поперек внутренней крыловидной мышцы кзади до ее болезненного участка.
От техники мандибулярной анестезии эта блокада отличается тем, что по ходу иглы не вводят раствора анестетика, так как концом иглы необходимо определить расположение в мышце болезненной зоны (по появлению резкой боли во время проведения иглы).
Внеротовой подход применяют для блокады курковой зоны, расположенной в нижней половине медиальной крыловидной мышцы. Для этого со стороны полости рта указательным пальцем левой руки определяют и фиксируют болезненный участок медиальной крыловидной мышцы. Ногтевую фалангу большого пальца той же руки ставят позади угла нижней челюсти, против указательного пальца.
Настойкой йода или спирта обрабатывают кожу, вкалывают иглу у ногтевой фаланги большого пальца. Иглу продвигают по внутренней поверхности угла нижней челюсти под указательный палец. В белезненный участок медиальной крыловидной мышцы вводят слабый раствор анестетика, не содержащий сосудосуживающих веществ.
В височной мышце блокаду курковых зон можно проводить внеротовым и внутриротовым способами. Легкодоступна для внеротовой блокады болезненная зона над верхним краем скуловой кости, у переднего края нижнего отдела височном мышцы.
Этот участок фиксируют указательным пальцем левой руки, кожу обрабатывают настойкой йода или спиртом. Иглу вкалывают и продвигают под указательный палец, в височную мышцу, где и вводят слабый раствор анестетика, без сосудосуживающих веществ.
При ограниченном открывании рта значительно труднее достигнуть курковой зоны в области прикрепления височной мышцы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Для этого пациента просят как можно шире открыть рот. Концевой фалангой указательного пальца левой руки определяют болезненный участок и внутриротовым способом вводят в него раствор анестетика.
В латеральной крыловидной мышце болезненный участок часто располагается в области наружной пластинки крыловидного отростка основной кости. Его можно выключить со стороны полости рта.
Для этого искривленную иглу вкалывают в переходную складку позади верхнего зуба мудрости и продвигают иглу по ее кривизне внутрь и кзади до наружной пластинки крыловидного отростка основной кости, где и вводят анестетик [L. Schwartz, 1959].
Внутримышечное введение растворов анестетика мы производим в тех случаях, когда имеется легкодоступный болезненный участок в одной, чаще жевательной или височной, мышце.
Нередко отмечается болезненный спазм всех или ряда мышц, поднимающих нижнюю челюсть, с одновременной иррадиацией болей в область шеи или верхней конечности. Клиническая картина синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в этих случаях не всегда бывает типичной, поэтому иногда не удается определить расположение основных участков болезненного спазма мышц.
Чтобы исключить многократное введение раствора анестетика в каждый болезненный участок жевательных мышц, а в ряде случаев с целью проведения дифференциальной диагностики синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава мы предложили и успешно применяем с 1965 г. собственный способ блокады двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня [Егоров П. М., 1967] слабым раствором (0,5—0,25 %) анестетика без адреналина.
П.М. Егоров, И.С.Карапетян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Медикаментозное лечение
В течение 2—3 нед с целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического и жаропонижающего действия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических анальгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфории и пристрастия к ним, дают болеутоляющий эффект только при определенных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгиях. Ацетилсалициловую кислоту и амидопирин назначают внутрь по 0,25 г. 3 раза в день, бутадион — по 0,15 г 2—4 раза в день после еды. При артралгиях, миалгиях и невралгиях показан бруфен в дозе 0,2 г 4—6 раз в день. Перед санацией полости рта для предупреждения обострения хронических заболеваний сустава применяют ацетилсалициловую кислоту. Новый нестероидный противовоспалительный анальгетик индометацин превосходит амидопирин и бутадион по противовоспалительной активности.
Противопоказаниями к применению ненаркотических анальгетиков являются: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит, болезни крови, почек, печени.
Транквилизаторы элениум, седуксен, мепробамат, изопротан оказывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц, успешно применяются при болевом синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, бруксизме.
Первый отечественный транквилизатор фенозепам мы назначали по 1 таблетке за час до сна в течение 2—3 нед. Вольные должны быть предупреждены, что побочными явлениями могут быть сонливость, атаксия, заторможенность.
С. Green и D. Laskin для лечения 90 больных с болевым синдромом дисфункции височно-нижнечелюстного сустава применяли мепробамат без какого-либо другого лечения. У 58% больных наступило уменьшение боли и других субъективных симптомов. При использовании плацебо субъективное улучшение наблюдалось в 31% случаев. Объективные симптомы остались без изменения. Авторы считают, что эффект плацебо отмечается только в сочетании с положительным эмоциональным воздействием врача на больного и при наличии хорошей психологической связи между больным и врачом.
Н. Schüle изучал возможность уменьшения тонуса жевательных мышц с помощью изопротана, элениума и метеразина. Наибольший эффект миорелаксации наблюдался при применении изопротана, меньший — элениума и метеразина. Автор пришел к выводу, что эти препараты действуют не только на спинальные, но и на черепные нервы.
На третьем этапе лечения, когда все другие средства лечения неэффективны, показаны нейролептические вещества (необходима консультация невропатолога и психиатра).
Нейролептики дают успокаивающий (седативный) эффект, а также подавляют субъективное восприятие боли, смягчают, уравновешивают общую нейровегетативную реакцию организма на боль. Блокируя ретикулярную формацию и другие отделы мозга, они устраняют психическое напряжение, страх, потенцируют эффекты анальгетиков, ослабляют психомоторное возбуждение, агрессивность, подавляют бред, галлюцинации, усиливают действие снотворных препаратов, наркотиков. Представителями этой группы являются аминазин, галоперидол, тизерцин, метеразин, дроперидол, этаперазин и др.
Поражение системы языкоглоточного и блуждающего нервов
Аминазин мы назначаем по 0,025 г (1 таблетка) 1—3 раза в день, затем увеличиваем дозу до суточной 0,03—0,6 г.
Тизерцин и метеразин рекомендуется применять для «потенцированного» наркоза и премедикации. Смесь дроперидола с фентанилом для внутривенного введения выпускается под названием «таламонал»; в 1 мл ее содержится 2,5 мг дроперидола и 0,05 мг фентанила.
Этаперазин оказывает сильное противорвотное действие. Применяется при посленаркотической рвоте и для подавления рвотного рефлекса при снятии слепков.
Внутрисуставные инъекции лекарственных веществ производят при неэффективности других методов лечения.
При острой травме сустава наряду с временной (2—3 дня) иммобилизацией сустава (пращевидная повязка и межзубная прокладка на моляры) рекомендуется 1—2 раза ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2 мл 2% раствора новокаина, 1 мл гидрокортизона и 200 000 ЕД пенициллина. Перерыв между инъекциями 2—3 дня. Гидрокортизон, обладающий фибринолитическим действием, способствует рассасыванию фибрина крови и экссудата. Новокаин снимает боль. Пенициллин предупреждает развитие инфекции, попавшей в сустав.
В настоящее время гидрокортизону предпочитают лидазу. Ее вводят внутрь сустава в дозе 1 мл 2—4 раза с интервалами 3 дня. Лидаза (препарат, содержащий фермент гиалуронидазу), способствует рассасыванию травматических выпотов, гематом. Лечебный эффект проявляется размягчением рубцов, улучшением подвижности сустава. При артритах лидазу применяют методом электрофореза. Одновременно с лидазой назначают ронида-зу — препарат гиалуронидазы для наружного применения. На курс лечения 15 компрессов с ронидазой: 1 чайную ложку препарата следует насыпать на влажную марлевую салфетку, сложенную в 4—5 слоев, наложить на область сустава и зафиксировать на ночь круговой повязкой.
Противопоказаниями являются опухоли и туберкулез. Для снятия болей в височно-нижнечелюстном суставе втирают вирапин (пчелиный яд) или випракутан (змеиный яд) на ночь, ставят компрессы с медицинской желчью ежедневно на ночь в течение месяца.
Гидрокортизон следует использовать только в исключительных случаях — при острой травме височно-нижне-челюстного сустава, деформирующих артрозах, фиброзных анкилозах, упорных болях в суставе (синовиты), когда все другие методы лечения неэффективны, так как он вызывает осложнения (гормональные нарушения, заболевания пищеварительного тракта, остеопороз и др.).
Методика интраартикулярного введения лекарственных веществ состоит в следующем. Голова больного, сидящего в кресле, повернута в сторону здорового сустава. Кожу в области сустава обрабатывают спиртом. Пальпацией впереди козелка уха при раскрытом рте определяют положение суставной головки. Точка вкола находится на расстоянии 1 см кпереди от козелка уха. Инъекционную иглу доводят до головки суставного отростка. Скользящее движение, направленное вверх по суставной головке, дает возможность ввести в полость сустава лекарственное вещество При выведении иглы из сустава выпускают несколько капель препарата в окружающие ткани. Затем больному рекомендуют сделать несколько движений нижней челюстью, чтобы препарат равномерно распределился во всех отделах сустава.
При острых упорных артралгиях, тризме, когда затруднено или невозможно проведение необходимых мероприятий в полости рта, может быть с успехом применена блокада двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня по Егорову.
Иглу вкалывают под нижним краем скуловой кости кпереди от основания переднего ската суставного бугорка. Затем ее продвигают несколько вверх (под углом 65—70° к коже) до контакта с наружной поверхностью чешуи височной кости. Отмечают глубину погружения иглы и извлекают ее несколько на себя, потом направляют книзу под прямым углом к поверхности и погружают в мягкие ткани на отмеченное расстояние. При этом конец иглы располагается в верхнем отделе крыловидно-височного пространства. Вводят 2—3 мл 1—2% раствора анестетика без адреналина, который распространяется по направлению к двигательным ветвям нижне-челюстного нерва.
Первая блокада является диагностической. Через 2—3 мин после введения анестетика и в течение последующих 2 ч наблюдаются прекращение болей и увеличение объема движений нижней челюсти. Блокаду повторяют через 2—3 дня; всего проводят 4 — 6 блокад.
Источник
