Медикаментозное лечение гонартроз 2 степени коленного сустава лечение

Дегенеративно-дистрофическая болезнь суставов (гонартроз) является лидером среди недугов соединений костей скелета у человека. Согласно статистике, симптоматика заболевания встречается у 20% населения. Гонартроз 2 степени коленного сустава – лечение которого проводится комплексное (медикаменты, народные средства, гимнастика), чаще поражает женщин, чем мужчин. Если развивается двусторонний артроз, который разрушает колени обеих нижних конечностей, то показано хирургическое вмешательство. При гонартрозе 3-4 степени уже говорят о присвоении инвалидности.

Что такое гонартроз 2 степени

Артроз коленного сустава не является воспалительным заболеванием. Это прогрессирующее дегенеративно-дистрофическое нарушение функций и структуры внутрисуставного хряща. Заболевание имеет 4 стадии. Когда возникает гонартроз 2 степени, то пациент свободно передвигаться еще может, но снижается его активность. Такое состояние вызывает у человека раздражительность, а из-за сильных болей ухудшается качество жизни. В группе риска спортсмены, артисты балета, грузчики, продавцы (длительное положение стоя), офисные работники (длительное положение сидя).

Лечение гонартроза коленного сустава 2 степени

Среднетяжелая стадия (вторая) заболевания требует незамедлительного лечения, иначе гонартроз быстро перейдет в более тяжелую третью степень. Врачи назначают комплексную терапию, одновременно решая сразу несколько задач. Помимо медикаментозного лечения, показано проведение разнообразных компрессов и инъекций на пораженный сустав. Больной обязательно должен выполнять специальный комплекс упражнений. По необходимости дополнительно назначаются физиопроцедуры, мануальная терапия. Лечение гонартроза 2 степени должно быть направлено на:

повышение подвижности сустава;
увеличение расстояния между суставными площадками костей с целью уменьшения давления на них;
укрепление окружающих мышц;
активизацию кровообращения вокруг патологии.

Медикаментозное лечение

Основные методы лечения включают в себя прием хондропротекторов с гиалуроновой кислотой в составе, нестероидных противовоспалительных средств, сосудорасширяющих и десенсибилизирующих препаратов. Для восстановления хрящевой ткани используют витаминно-минеральные комплексы и биоактивные добавки (БАДы). Чтобы быстро купировать боль применяют анальгетики.

Противовоспалительные препараты

НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) назначаются для купирования болевых ощущений и для снятия воспалительного процесса в колене. На современном фармацевтическом рынке данная группа препаратов представлена в огромном ассортименте, как в мазях и инъекциях, так и в таблетированной форме. Самые популярные медикаменты:

Целебрекс. Обладает анальгезирующим, противовоспалительным, жаропонижающим действием. Блокирует воспаление за счет ингибирования ЦОГ-2. При гонартрозе 2 степени, гонартрите, гемартрозе назначается в дозировке 100 или 200 мг/сутки. Имеет множество противопоказаний и побочных эффектов, поэтому длительность приема назначается врачом индивидуально.
Кетанов. Производное пирролизин-карбоксиловой кислоты. Назначается для кратковременного купирования сильных или умеренных болей. Взрослым показана дозировка по 10 мг каждые 4-6 часов. Максимальная продолжительность приема – 2 суток. Противопоказан препарат при острой фазе язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, во время беременности, лактации.

Лечение хондропротекторами

Для восстановления хрящевой ткани применяются хондропротекторы. Эта группа препаратов является самой необходимой при лечении гонартроза коленного сустава любой степени. Более эффективные хондропротекторы:

Хондроитин сульфат. Нейтрализует ферменты, разъедающие хрящевую ткань, стимулирует рост, способствует насыщению водой суставных хрящей. Дозировка – по 1,5 -1г 2 раза/день. Курс лечение не должен превышать 2 месяцев. Противопоказания: беременность, грудное вскармливание, склонность к кровоточивости.
Глюкозамина сульфат. Предотвращает разрушение хряща, нормализует продукцию внутрисуставной жидкости. Назначают по 1 таблетке 2 раза/сутки. Лечебный эффект достигается при лечении препаратом в течение полугода. К противопоказаниям относится нарушение работы почек, беременность, лактация, индивидуальная непереносимость.

Обезболивающие средства

Лечить гонартроз коленного сустава 2 степени нужно и обезболивающими препаратами, так как эта стадия заболевания не проходит без болевых ощущений. К ним относятся следующие препараты:

Парацетамол. Угнетает синтез медиаторов воспаления и возбудимость центра терморегуляции. При гонартрозе максимальная суточная доза – 3-4 грамма. Применять следует разово для купирования боли, возникающей при ходьбе или в состоянии покоя. При длительном использовании препарат оказывает гепатотоксическое воздействие на организм.
Трамадол. Опиоидный анальгетик, который врачи прописывают, если не помогает Парацетамол. При сильных болях назначается однократная доза 100 мг. Максимальная суточная дозировка – 400 г. Препарат имеет множество противопоказаний и побочных эффектов, поэтому нельзя применять его без назначения врача.

Уколы

И односторонний, и двухсторонний гонартроз 2 степени лечится внутрисуставными инъекциями, которые значительно облегчают состояние пациента. Как правило, в полость пораженного сустава вводятся кортикостероидные гормоны, быстро снимающие воспаление. Среди них:

Целестон. Проникает в кровь через 20 минут после инъекции. Лекарство вводится, как внутримышечно, так и внутривенно в полость сустава от 1,0 до 2,5 мг в сутки. Дозировка постепенно уменьшается на протяжении трех дней. Следует с осторожностью применять при диабете, печеночной/почечной/сердечной недостаточности.
Флостерон. Используется при тяжелой форме гонартроза коленного сустава. Дозировки подбираются врачом, в зависимости от степени поражения суставных тканей и реакции больного на проводимое лечение (от 0,1 до 2 мл/неделю). Продолжительность курса максимально короткая. У Флостерона большое количество противопоказаний и побочных эффектов.

Упражнения при гонартрозе коленного сустава 2 степени

Лечебную гимнастику назначает только лечащий врач. Упражнения выполняются без рывков, приседаний, подпрыгиваний, скручиваний, медленно. Ее лучше выполнять в утреннее время по 20 минут сидя или лежа, делая по 10 повторений каждого упражнения. Задача лечебной гимнастики – профилактика разрушения хряща, замедление процесса тугоподвижности, повышение кровоснабжения, расслабление мышечного спазма.

Упражнения Евдокименко

Комплекс упражнений доктором Павлом Евдокименко разрабатывался для периода ремиссии. Во время обострения заболевания нельзя проводить гимнастику. Евдокименко разработал очень большой комплекс упражнений, но одно занятие должно включать в себя не более 10. Длительность тренировки составляет ежедневно от 15 до 30 минут. Некоторые упражнения от Евдокименко:

лежа на спине поднимать ногу на 10 см, держать 1-2 минуты;
сидя ровно на стуле поочередно выпрямлять и поднимать каждую ногу, удерживая по 40-50 минут;
стоя лицом к стулу опереться на спинку, подняться на носки и простоять 3-5 секунд.

Упражнения Попова

Комплекс упражнений известного мануального терапевта и травматолога Петра Попова идеально подходит пациентам с диагнозами «левосторонний гонартроз» , «правосторонний гонартроз» и «двусторонний артроз коленного сустава». Перед тренировкой больные колени разогреваются растираниями руками. Все упражнения ЛФК выполняются в размеренном темпе:

сидя на стуле пятки надо поднимать и опускать, имитируя ходьбу;
лежа на боку поочередно ноги поднимать вверх и опускать;
стоя рядом со стулом взяться руками за спинку и отводить поочередно ноги слегка назад, выполняя вращательные движения стопой.

Диета

Больному необходимо пересмотреть свое питание. Диета при гонартрозе коленного сустава 2 степени подразумевает употребление тушеных, вареных или приготовленных на пару продуктов. Хорошо восстанавливается коленное сочленение при помощи холодца, поэтому желательно употреблять больше заливных блюд и желе. Врачи рекомендуют полностью исключить или максимально ограничить потребление соли, поскольку она откладывается в суставах.

Состояние мышечных и костных тканей зависит от наличия в организме витамина В и фолиевой кислоты. Они содержатся в капусте, морепродуктах, гречке, чечевице, бананах, говяжьей печени. Список запрещенных продуктов:

торты, шоколад;
кофе;
сливочное масло;
сладкие газированные напитки;
алкоголь;
копчености, маринады, соусы;
полуфабрикаты и продукты быстрого приготовления.

Ортопедическое лечение

Лечение коленного сустава требует иммобилизации пораженного сегмента, чтобы обеспечить быстрое восстановление поврежденных тканей. Сроки фиксации должны быть продолжительными, ведь гонартроз – это болезнь хроническая с длительным течением. Поскольку фиксирующие приспособления должны обеспечивают функциональные способности коленного сустава, скотчкастовые или гипсовые повязки не подойдут. С этой задачей отлично справляются специальные наколенники.

Следует помнить, что использование любых ортопедических приспособлений при гонартрозе – это такое же лечебное мероприятие, как и другие, поэтому выбор изделия нужно проводить после консультации с врачом. Группы наколенников:

Бандажи. Предназначены для мягкой фиксации. Существуют модели открытого и закрытого типа.
Ортезы. Обеспечивают жесткую фиксацию, но сохраняют двигательную активность. Разделяют на подвиды: с жесткими пластинами, на шарнирной основе и смешанные.
Туторы. Изделия, обеспечивающие жесткую фиксацию. Существуют согревающие наколенники, содержащие волокна животной шерсти и изделия из эластической плотной ткани с неподвижными жесткими пластинами.

Физиотерапия при гонартрозе

В консервативной терапии есть еще одно направление – физиопроцедуры. С их помощью происходит нормализация кровообращения, улучшается подвижность сустава, снимается воспалительный процесс, убирается отечность. Виды физиотерапии:

Средневолновое ультрафиолетовое лечение. Во время гонартроза, артроза тазобедренного сустава и других патологий назначается, чтобы снять болевой синдром, улучшить кровообращение в пораженных тканях.
УВЧ терапия. Предусматривает воздействие на деформированный сустав электрическим током. Происходит устранение отека, улучшается суставная подвижность, уходит скованность движений.
Лазеротерапия. Происходит воздействие на больной сустав лазером. Процесс способствует ускоренному восстановлению тканей, улучшает сгибание колена.

Массаж

Для одностороннего и двустороннего гонартроза очень эффективным лечением являются курсы массажа. Правильно выполненные процедуры наполнят ткани кислородом, снимут воспаление, поспособствуют остановке атрофирования мышц. Сеансы лечебного массажа необходимо доверять специалисту, у которого есть опыт восстановления внутрисуставных хрящей. Как проводится процедура:

все движения направлены по ходу лимфатических узлов;
пациент не должен испытывать боли или других неприятных ощущений;
сначала специалист делает легкие поглаживания и пощипывания для разогрева кожи;
потом начинаются круговые движения, расслабляющие мышцы, улучшающие кровоток;
потом идут растягивающие и надавливающие движения, повышающие эластичность и упругость мышц;
заканчивается массаж вибрирующими движениями.

Хирургическое вмешательство

Если все схемы и методы лечения не дали положительных результатов при гонартрозе 2 степени, то пациенту рекомендуется крайняя мера – хирургическая операция. Существует несколько вариантов оперативного лечения колена:

Артродез. Производится полное удаление суставной ткани, после чего между собой сращиваются большая и бедренная берцовая кость, наколенник. Самый радикальный способ, который приводит к инвалидности, поскольку подвижность пациента ограничена.
Артроскопия. Из поврежденного сустава извлекаются мертвые частицы, что устраняет болевой синдром. Недостатком процедуры является временный эффект (до 2 лет).
Околосуставная остеотомия. Подпиливаются кости, после чего выставляются под другим углом для смещения центра тяжести с целью уменьшения нагрузок на больной сустав. Сейчас эту процедуру используют крайне редко из-за длительной реабилитации и временного действия.
Эндопротезирование. Среди всех аналогов эта операция имеет самое длительное воздействие. Эндопротезирование коленного сустава – это самый прогрессивный метод лечения гонартроза, при котором поврежденные кости и части хрящевой ткани иссекаются, а вместо них врач устанавливает протез. После замены коленного сустава убирается хромота, полностью восстанавливаются двигательные функции колена. Срок службы искусственного эндопротеза – до 30 лет.

Лечение народными средствами

Рецепты с использованием трав не способны вылечить от гонартроза, но могут усилить медикаментозную терапию. Народные методы надо совмещать с упражнениями, диетой и массажем – тогда результат будет заметен быстрее. Для снятия отеков, воспалений и болевых ощущений лучше лечить артроз компрессами и растираниями. Самыми действенными считаются такие народные методы:

Мед и редька. Надо смешать 100 мл водки и 100 г меда со стаканом измельченной черной редьки. Настаивать смесь нужно сутки, после чего ежедневно втирать в больное колено. По отзывам больных это лучший рецепт для лечения первичного артроза.
Каштан. Горсть цветов дерева необходимо поместить в стеклянный сосуд и залить 0,5 л водки. Настаивать 7 дней, после чего процедить и ежедневно по несколько раз втирать в коленный сустав или делать компрессы на ночь. Отличный метод для питания хрящей.
Красная или голубая глина. Если было повреждение или травма коленного сустава, нужно развести ее с водой до консистенции сметаны, наложить смесь на марлю слоем в 2 см, потом прижать к колену. Компресс надо обернуть влажным полотенцем, обмотать бинтом, завязать шерстяным платком. Снимать через 2 часа.

Прогноз

Полностью избавиться от гонартроза нельзя, но при своевременном лечении можно остановить патологические процессы и облегчить состояние пациента. Нелеченые поражения суставов со временем приводят к дисфункции двигательной активности. При разрушении хрящевой ткани постоянно усиливаются боли, человек сначала ходит с тростью, а потом приходит к полной нетрудоспособности и, как следствие, к инвалидности.

Видео

Гонартроз коленного сустава 2-3 степени. Лечение ударно волновой терапией (УВТ).

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник

Гонартроз 2 степени — это серьезное заболевание, которое требует лечения. А как это правильно делать — узнаете из статьи.

Гонартроз является наиболее распространенным заболеванием коленного сустава в пожилом возрасте. Это хроническое проявление, которое приводит к износу суставного хряща, который постепенно «стирается», пока это не приводит к затруднению движения и боли при ходьбе. Хрящ, покрывающий бедренные мышцы и большеберцовые пластины, постепенно сужается и как следствие, обнажает лежащую в основе кость.

Гонартроз колена поражает пациентов к 65-70 годам. Он возникает из-за травмы, такой как перелом, а также суставных патологий (ревматоидный или псориатический артрит). Патологии могут приводить к ранней артрической дегенерации, в этих случаях средний возраст начала заболевания может значительно снизиться (40-50 лет). Артроз колена, или гонартроз, является наиболее распространенным заболеванием коленного сустава в старости.

Гонартроз коленного сустава 2 степени: медикаментозное лечение

На начальных стадиях гонартроза коленного сустава пациентам назначают физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия и укрепление мышц. Часто, при начальном артрозе результаты являются удовлетворительными для контроля и уменьшения боли.
Другие методы касаются внутрисуставных инъекций с гиалуроновой кислотой (возможно, при высоких дозах и при однократном введении), а также инъекций с концентратами тромбоцитов.

Часто проявляется в пожилом возрасте

Одна из важнейших рекомендаций врача-ортопеда – это снижение веса пациента (при необходимости). Чрезмерный вес давит на суставы и ухудшает клиническую картину. Часто пациент предпочитает принимать болеутоляющие средства вместо того, чтобы соблюдать диету, это более чем неправильно!
Пациенту рекомендуют занятия спортом. Что касается медикаментозного лечения, то нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут приниматься в случае необходимости, когда у пациента возникают болезненные ощущения. Если воспаления нет, лучше избегать НПВП и использовать болеутоляющие средства.

Нестероидные противовоспалительные препараты, которые могут быть назначены при гонартрозе 2 степени:

Целекоксиб. Очень сильный препарат с минимальными побочными эффектами. Выпускается в виде капсул.
Нимесулид. Анальгетик с противовоспалительным действием, предотвращает окисление и распад хрящевой ткани.
Кетопрофен. Схож по действию и силе с ибупрофеном.
Диклофенак. Эффективный препарат. Уменьшает отечность и покраснение тканей. Хороший анестетик.

Эффективно

По сравнению с НПВС, кортикостероиды производят более сильный противовоспалительный эффект при артрите и его аутоиммунных причинах. Однако это ослабляет защиту организма перед инфекциями и повышает частоту аллергических реакций

Дипроспан. Имеет способность блокировать развитие воспалительного процесса на уровне клеток. Это приводит к широкому применению этого препарата при целом спектре заболеваний. Аллергические реакции, поражения соединительной и хрящевой ткани, нервных волокон и другие патологические заболевания перечислены в инструкции, как показания к использованию лекарственного средства. Однако следует помнить, что принимать препарат, нужно только после консультации с лечащим врачом.

Среди наиболее изученных хондропротекторов предлагаем:

Средства на основе гиалуроновой кислоты
Глюкозамин
Хондроитинсульфат
Гидролизованный коллаген

Хондопротекторы

Из-за плохого всасывания внутрь хондропротектор обычно используется для инъекций. На местном уровне гиалуроновая кислота действует как смазочное средство, способно поглощать удары в синовиальной жидкости. Таким образом, обоснование внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты заключается в увеличении смазывания суставов, а также в контроле проницаемости синовиальной мембраны.

На уровне суставного хряща хондроитин сульфат играет важную структурную роль, которая конкретизируется в способности связываться с фибриллами коллагена. Кроме того, его хондропротекторные свойства обусловлены способностью ингибировать ферменты, которые деградируют хрящевую матрицу и синовиальную жидкость при артрозе.

Терафлекс плюс – лучшее средство среди хондропротекторов с точки зрения эффективности.
Хондролон – назначается при отсутствии инфекций эпителия.
Алфлутоп – способствует насыщению питательными микроэлементами хряща, но может привести к ряду побочных эффектов.

Гимнастика при гонартрозе коленного сустава 2 степени

Практика регулярных упражнений может быть полезной косвенно, потому что она помогает контролировать вес и тонус мышц, но также может иметь непосредственную полезность, поскольку есть определенные упражнения, направленные на повышение гибкости и устойчивости мышц и суставов.

Конечно, когда вы начинаете тренировочную программу, вам нужно обратить внимание на сигналы, которые посылает вам ваш организм, поэтому обязательно начинайте постепенно, особенно если вы не привыкли к спорту.

Также очень важно выдерживать время восстановления между одним упражнением и другим. Идеальным было бы уметь посвящать 30-45 мин. в день физической активности. Те, кто не привык к этому, могут начать с 15 мин. и достичь цели — полчаса ежедневных упражнений в течение нескольких недель.

Важно движение

В сидячем положении, когда бедра хорошо опираются на стул, поместите одну лодыжку поверх другой. Потяните ногу вверх, а нога выше нажимает вниз, удерживая ее положение на 5-10 секунд. Повторите три-пять раз на каждую ногу с перерывами в 30-60 секунд между повторениями.
В сидячем положении, другой стул впереди, поместите ноги за ножки стула и постепенно нажимаете внутрь в течение 5-10 секунд. После 30 секунд паузы поместите ноги между ножек стула и выталкивайте наружу, повторяйте три-пять раз. В этом упражнении важно быть осторожным, чтобы не сдвигать колени со своего положения, расходясь или затягивая бедра.
Сидя на стуле, используя теннисный мяч или что-то подобное, сдвиньте шар назад и вперед, удерживая его под подошвой одной из ног в 5-7 раз. Меняйте ноги и повторите 5 раз с каждой стороны. В этом упражнении лучшие результаты достигаются более широкими движениями, которые могут быть достигнуты.
Снова в сидячем положении, с креслом или стулом перед вами, поочередно напрягайте одну ногу, вытягивая до сиденья стула, растягивая мышцы спины бедра и поддерживая положение примерно на 12-15 секунд. Нога, не затронутая упражнением, должна оставаться расслабленной опорой на земле.
Ложитесь на живот, осторожно держите верхнюю часть тела прямой. Медленно приподнимите пятку одной ноги, как можно ближе к ягодице, при необходимости используя ремень или рулонное полотенце. Удерживайте в течение 5-10 секунд, чередуя ноги и отдыхая в течение как минимум 30 секунд между сетами. Это упражнение должно быть прекращено, если оно вызывает болезненные симптомы.

Важны упражнения

Диета при гонартрозе коленного сустава 2 степени

Было доказано, что соблюдение диеты при гонартрозе вместе с ежедневными упражнениями может гарантировать исчезновение симптомов. По этой причине сегодня мы хотим напомнить вам, какие продукты, по мнению специалистов, должны употребляться обычно, какие из них можно употреблять умеренно, а какие — изредка.

Нужно употреблять:

Продукты богатые витамином С: овощи (брокколи, капуста, спаржа, огурцы, морковь, кабачки, листья салата, перец) и фрукты (апельсин, клубника, яблоко).
Продукты, богатые Омега 3-4-6: рыба, орехи, оливковое масло, другие растительные масла, соя.
Продукты, богатые селеном и клетчаткой: цельные зерна, орехи, тунец, индейка, молочные продукты.

Избегать употребления:

Сахара, жиров, маргарина, масла, сладостей и выпечки, кофе.
Продуктов с высоким содержанием пуриновой и мочевой кислоты (жирное мясо и колбаса).

Важна диета

Чтобы оставаться в форме на протяжении многих лет, важно заботиться о своем теле. Принять ухудшение костной ткани и реагировать соответственно. Идеальным было бы всегда заниматься гимнастикой, сочетая ее с серией массажей, которые очень полезны для физического благополучия. Одним из основных — является массаж колена. Как только появляются боли, мы должны найти решение. Можно обратиться к лечебному массажисту, или научиться самостоятельному массажу.

Массаж при гонартрозе коленного сустава 2 степени

Можно выполнить самомассаж, чтобы облегчить и, возможно, устранить боль (если это не серьезная острая боль, конечно). Для этого можно использовать оливковое масло, которое обладает чрезвычайным потенциалом в качестве естественного дезинфицирующего средства. Это также помогает стимулировать кровообращение.

В противном случае вы можете выбрать кокосовое масло, способное эффективно воздействовать на колено с его противовоспалительными свойствами. Это очень просто! Прежде всего выбранное масло должно быть теплым. Манипуляция должна быть легкой и деликатной. Она будет выполняться круговыми движениями, расположенными в болезненной области колена. Чтобы устранить боль при гонартрозе, вам придется выполнять этот вид массажа два раза в день (предпочтительно утром и вечером), до полного выздоровления .

Массаж

Массаж также можно сочетать с медикаментами, прописанными врачом. В дополнение к массажу также могут быть полезны горячие или холодные компрессы. Массаж колена можно выполнять самостоятельно, если размер вашей проблемы не требует вмешательства физиотерапевта.

Методы народной медицины для лечения гонартроза коленного сустава 2 степени

Выбор трав и лекарственных растений, есть драгоценным багажом современной травяной медицины. Лекарственные растения и добавки против гонартрита: солодка, конский каштан, ревень, сосна, розмарин, тимьян, морские водоросли, береза, плющ, можжевельник, черная смородина.

Корень хрена измельчить, протомить на слабом огне, прикладывать к колену в слое марли.
Настоять хвою сосны сутки и прикладывать отвар в виде компресса.
Конский каштан очистить от коричневой кожицы, измельчить и залить 1 л водки. Настаивать в темном месте 7 дней, ежедневно перемешивая. Процедить и принимать по 15 капель размешав с водой 3 раза в день.

В борьбе с гонартрозом

Важно помнить, что не стоит пренебрегать достижениями официальной медицины. Только комплекс мер официальной медицины и народной поможет получить долгожданное облегчение.

Гонартроз — хроническое заболевание, которое со временем усугубляется, и от которого невозможно исцелиться полностью. Тем не менее, нужно подчеркнуть, что сегодня современная медицина предоставляет пациентам с гонартрозом очень эффективные методы лечения симптомов заболевания. Хорошо проведенное реабилитационное лечение может улучшить качество жизни, направленное на уменьшение боли, восстановление основных функций, возобновление активной жизни и замедление эволюции болезни.

Видео: Лечение гонартроза 2 степени УВТ

Источник