Материал для пломбирования корневых каналов зубов при лечении пульпита

Пломбирование корневых каналов – этот метод используется в стоматологии при лечении таких заболеваний зубов как пульпит или периодонтит. Предварительно перед пломбированием каналов всегда проводится их антисептическая и механическая инструментальная обработка. Последняя позволяет расширить просвет корневых каналов и сделать их стенки более гладкими – без чего просто невозможно их качественное пломбирование. Пломбировка каналов проводится при помощи рентгеноконтрастных материалов, для того чтобы рентгенологически врач мог оценить качество лечения.

Чаще всего для этого используются гуттаперчевые штифты в комбинации со специальным силером (пастой). Только качественно проведенное пломбирование позволяет предотвратить последующее размножение инфекции в корневых каналах, а также у верхушки корня зуба. И хорошо запломбированные корневые каналы зубов должны отвечать ряду критериев, о которых мы расскажем в этой статье. Также мы расскажем об основных ошибках стоматологов, каждую из которых мы продемонстрируем вам и на прицельных рентгеновских снимках.

Важно: в настоящий момент (по официальной статистике) – пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита в 60-70% случаев проводится стоматологами некачественно. Это в последующем приводит к развитию воспалительных осложнений и даже к удалению зубов – в близкой и отдаленной перспективе, соответственно. Перелечивание таких зубов обходится очень дорого, т.к. связано с необходимостью их предварительной распломбировки, уже после чего проводится их новое пломбирование.

Ошибки стоматологов при пломбировании каналов –

Неправильное измерение длины корневых каналов –
корневые каналы в зубе должны пломбироваться строго до верхушки корня зуба. Чтобы это сделать – необходимо правильно определить длину каждого корневого канала. Ошибки на этом этапе приводят к тому, что каналы либо пломбируются не до верхушки корня, либо пломбировочный материал выводится уже за верхушку корня, прямо в кость.
В недопломбированной части канала развивается инфекция, которая приводит к формированию у верхушек корней зубов воспалительных очагов, например, апикальных гранулем или радикулярных кист, что сопровождается периодическим нагноением и появлением болей при накусывании на этот зуб. Перепломбировка каналов может также привести к длительным болям, невралгии, онемению губы и подбородка.

Некачественная механическая обработка каналов –
такая обработка необходима, чтобы расширить каналы и придать им немного конусообразную форму. Только при этом условии их можно будет потом запломбировать. Многочисленные ошибки стоматолога на этом этапе (недостаточное расширение каналов, формированию ступенек, перфораций корня) приводят к последующему некачественному пломбированию и опять же к развитию воспалительных осложнений, требующих нового дорогостоящего перелечивания.

Этапы лечения корневых каналов –

Качественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита и периодонтита является залогом отсутствия осложнений. Но для того, чтобы корневые каналы запломбировать, их нужно сначала подготовить к этому. Так как корневые каналы очень узкие – подготовка к пломбированию будет заключаться в расширении каналов и их прохождении на всю их длину до верхушки корня.

Давайте представим, что на жевательной поверхности зуба имеется глубокая кариозная полость, а пульпа зуба воспалена.

Основные этапы пломбирования корневых каналов –

Удаление всех пораженных кариесом тканей (рис.2) –
при этом частично могут удаляться и здоровые ткани зуба для того, чтобы создать удобный доступ к устьям корневых каналов.
Удаление пульпы зуба –
пульпа удаляется как из коронковой части, так и из корневых каналов.
Определение длины каждого корневого канала –
у каждого канала она своя и зависит от длины корня и изгибов.
Механическая обработка корневых каналов (рис.3) –
необходимо специальными инструментами пройти корневые каналы на всю длину до верхушки корня, после чего расширить диаметр каналов до нужного размера. Если этого не сделать – не удастся качественно запломбировать канал на всем его протяжении (особенно его дальнюю треть у верхушки корня).
Пломбирование каналов гуттаперчей (рис.4) –
это заключительный этап работы с корневыми каналами. Качество выполнения этого этапа напрямую зависит в первую очередь от правильного измерения длины корневых каналов и от качества их механической обработки.

Основные этапы, от которых зависит качество пломбирования корневых каналов:

1) Определение рабочей длины каждого корневого канала –

Качественное лечение каналов зуба предполагает, что корневые каналы должны быть запломбированы до верхушки корня. Если длина канала определена неправильно, то возможно 2 варианта:

Корневой канал будет недопломбирован –
это приведет к воспалительным осложнениям, развитию периодонтита, кист, и при отсутствии перелечивания зуба – к его удалению.

Корневой канал будет перепломбирован –
пломбировочный материал будет выведен избыточно за верхушку корня, и это может привести к длительным болям, невралгии, развитию воспаления.

Поэтому необходимо тщательно измерить длину каждого канала в зубе. Делается это в хороших клиниках следующим образом: после удаления пульпы из корневых каналов, доктор, при помощи специальных тонких ручных инструментов (например, К-файлов – рис.7,10) – старается пройти каждый корневой канал до верхушки.

Продвижение инструмента в глубь канала проводится под контролем специального прибора «апекс-локатора» (рис.6), который при помощи электрода соединяется с К-файлом, находящимся в канале (рис.7-8). На дисплее апекс-локатора отражается глубина погружения инструмента, а также момент достижения кончиком инструмента верхушки корня.

Важно: апекс-локатор показывает только приблизительно точную картину. Поэтому после измерения длины канала апекс-локатором – К-файл оставляют в корневом канале и пациента отправляют на рентгеновский снимок. Эти К-файлы являются рентгеноконтрастными, поэтому на рентгене прекрасно видно – дошел ли кончик инструмента до верхушки корня.

2) Механическая обработка корневых каналов –

Цель механической обработки – расширить корневой канал, сделать его пригодным для пломбирования. Необработанные каналы в большинстве случаев очень узкие, имеют множество незаметных сужений и расширений, которые не позволят качественно заполнить канал пломбировочным веществом на всем его протяжении.

Таким образом, механическая обработка должна убрать все сужения и неровности на протяжении корневого канала, и расширить его до определенного размера.

Существует 2 способа механической обработки корневых каналов:

Ручными инструментами (рис.10) –
такие инструменты врач вращает в корневом канале кончиками пальцев. Ниже вы можете увидеть фото и видео этого метода.

Преимущества обработки каналов такими машинными Про-файлами перед ручными инструментами:

Качество обработки канала во много раз выше –
поверхность стенок корневого канала после такой обработки – очень гладкая, словно полированная, и это облегчает введение гуттаперчевых штифтов для пломбирования канала. Кроме того, применение эндодонтического наконечника позволяет значительно уменьшить время обработки каналов (по сравнению с их ручной обработкой).

Безопасность –
в большинстве случаев эндодонтический наконечник идет в комплекте с умным микромотором (рис.11), который контролирует движение файла в канале. При превышении определенной нагрузки, угрожающей поломке профайла в канале – микромотор останавливает вращение профайла и включает автореверс. Поэтому угроза отлома кончика инструмента в этом случае минимальна, чего не скажешь о ручных файлах.
Ведь пальцы врача, которыми он вращает «ручной» файл – достаточно слабо чувствуют предельное сопротивление движению инструмента, после которого происходит отлом инструмента в канале. Если в вашей клинике механическую обработку каналов делают при помощи таких умных приборов — это большой плюс. Однако стоит помнить, что в любом случае такую обработку делает врач, и даже самый умный и хороший прибор в неумелых руках может нанести больше вреда, чем пользы (24stoma.ru).

Механическая обработка каналов ручными инструментами и эндодонтическим наконечником: видео

3) Пломбирование корневых каналов гуттаперчей –

После того, как корневых каналы расширены, а также проведена медикаментозная обработка корневых каналов – необходимо их запломбировать. Методы пломбирования корневых каналов, которые могут применяться в стоматологических клиниках:

Метод одной пасты –
просвет канала заполняется пластичным материалом, который потом твердеет. На данный момент не существует более ужасного метода пломбирования каналов, осложнения развиваются практически в 99% случаев. Если ваш врач пломбирует вам каналы подобным образом, то необходимо срочно бежать! А если не получается бежать, то стоит хотя бы ползти к выходу.

Метод одного штифта –
после заполнения корневого канала пастой (как в предыдущем варианте), в корневой канал вводится один гуттаперчевый штифт. Этот метод немного лучше первого, однако процент осложнений после такого лечения также приближается к 99%, и бежать тоже нужно.
Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –
смысл этого метода заключается в том, чтобы как можно плотнее утрамбовать штифты холодной гуттаперчи на всем протяжении каждого из корневых каналов. Подробнее на этом методе мы остановимся ниже. Метод имеет доступную стоимость и высокую надежность.
Вертикальная конденсация горячей гуттаперчи –
представляет из себя самый эффективный метод пломбирования каналов, который осуществляется применением разогретой до текучего состояния гуттаперчи. Последняя потом постепенно остывает и твердеет. Благодаря тому, что в начале она находится в текучем состоянии – гуттаперча затекает даже в боковые микроканалы, которые нельзя запломбировать никаким другим методом (даже методом латеральной конденсации).
Существует много техник использования этого метода и материалов для него. Однако лучше всего система пломбирования каналов горячей гуттаперчей под названием «Termafil». Если вы готовы платить за качество и надежность, то это ваш метод. Но будьте готовы к тому, что стоимость пломбирования каналов «Termafil» – будет высокой.

Видео: пломбирование каналов холодной и горячей гуттаперчей

Метод летеральной конденсации холодной гуттаперчи –

В России этим методом пломбируются 95% всех корневых каналов. Метод летеральной конденсации заключается в выполнении врачом ряда этапов, успешность выполнения которых во многом зависит исключительно от качественного выполнения предыдущих этапов. Речь идет о правильном измерении длины корневого канала, а также о качестве выполненной их инструментальной обработке.

Латеральная конденсация гуттаперчи (схема) –

Подбор основного гуттаперчевого штифта –
штифт выбирается в зависимости от того – на сколько был расширен корневой канал во время механической обработки)
Наполнение корневого канала силером –
силер – это специальная паста, которая служит для заполнения пустот между гуттаперчивыми штифтами. После введения силера в канал вводится основной штифт (рис.14а)
Уплотнение гуттаперчевого штифта спредером –
процесс уплотнения заключается в совершении возвратно-поступательных движений инструментом «спредер», при его помощи гуттаперча оттесняется к стенке канала и освобождается пространство для введения новых гутаперчевых штифтов. Сам спредер изображен на рис.14(б), а процесс уплотнения на рис.14(в).
Введение штифтов меньшего размера и их уплотнение (рис.14 г,д,е) –
только в одном корневом канале может быть «утрамбовано» до 8-12 гуттаперчевых штифтов. В результате, если посмотреть на увеличенный срез корня зуба, то мы должны увидеть вот такую картину – рис.17.
Рентгенологический контроль пломбирования –
если все Ок – приступаем к следующему этапу… Но, если видим, что канал недопломбирован до верхушки, либо штифты выходят за пределы корня в окружающие ткани – необходимо удалить все штифты и начать пломбирование каналов с начала.
Удаление излишков гуттаперчи и силера –
после того, как каналы плотно обтурированы гуттаперчей и силером, выступающие из устьев корневых каналов верхушки гуттаперчевых штифтов срезаются раскаленным инструментом (рис.14 ж,з). Как выглядят устья корневых каналов до пломбирования и после того, как были срезаны, выступающие над устьями каналов избытки гуттаперчи – вы можете увидеть на рис.15 и 16 соответственно.
Временная пломба –
после этого полость зуба закрывается временной пломбой. Пломбировать коронку зуба в одно посещение с пломбированием каналов не допускается. Реставрация коронки зуба должна проводиться в следующее посещение.

Как можно самостоятельно оценить качество пломбирования корневых каналов?

Сделать это можно не только оценивая негативные симптомы (боль, припухание) после лечения, но и путем анализа рентгеновского снимка. Прежде всего необходимо обращать внимание на следующие ключевые моменты:

1) Канал должен быть запломбирован до верхушки корня –
на рентгене пломбировочный материал в корневом канале имеет ярко белый цвет (вследствие рентгеноконтрастности). Корневой канал должен быть «заполнен этим белым цветом» на всем своем протяжении от устья и до верхушки корня. На рис.18 вы можете увидеть как выглядят незапломбированный и запломбированный корневые каналы.

2) Плотная обтурация канала гуттаперчей и силером –
хорошая обтурация (наполнение) означает, что канал должен быть очень плотно наполнен гуттаперчей и силером. Без пустот, без размазанных следов силера по стенкам канала, без 1-2 болтающихся гуттаперчин в просвете канала. Должна быть именно плотная глухая обтурация.

Пример качественного пломбирования корневых каналов (рис.18-20) –

О том, как выглядят на рентгеновских снимках некачественно запломбированные корневые каналы после лечения пульпита и периодонтита вы можете узнать из нашей статьи «Причины болей после лечения пульпита». Сравнивая свои рентгеновские снимки, которые возможно есть у вас на руках – с приведенными нами, и читая пояснения в тексте – вы вполне сможете определить большинство ошибок, допущенных стоматологом при пломбировании каналов ваших зубов.

Источники:

1. Высшее проф. образование автора по терапевтической стоматологии,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Источник

Требованля к корневой пломбе

Пломбировочный материал для каналов не должен оказывать токсического воздействия на организм, не иметь аллергических свойств, легко вводиться и обтурировать канал, медленно отвердевать, не давать усадки, не рассасываться, быть непроницаемым для ротовой жидкости, обладать противовоспалительным и антисептическим действием, не раздражать периодонт, способствовать регенерации периапикальных тканей, не окрашивать зуб, быть рентгеноконтрастным.

Материалы для пломбирования корневых каналов подразделяются на три основные группы:

1. Пластичные нетвердеющие.

2. Пластичные твердеющие:

— Цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, гидрофосфат-цемент).

— Поликарбоксилатные цементы (Белокор).

— Пасты на основе оксида цинка и эвгенола (эвгедент, эндометазон, мерпозан, пропилор, эндофлас).

— Цинкоксидэвгенольные цементы (эвгецент-В, эвгецент-11, эндоптур, кариосан, кальцинол, эндосолв).

— Пасты с гидроксидом кальция (биокалекс, эндофлас, эн-докал, каласепт).

— Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол (интра -донт, эндодент, АН 26, термасил, АН+, эпоксикал).

— Цемент из стеклоиономера (Кетак-Эндо).

— Материалы на основе резорцин-формалина (резорцин-формалиновая паста, парацин, форедент, форфенан, резодент, крезопаста, эстезон, эндобтур).

3. Твердые материалы (штифты). Различают штифты твердые — серебряные, пластмассовые и пластичные— гуттаперчевые.

1. Пластичные нетвердеющие пасты— антисептические пасты. В качестве наполнителя используют порошок: оксид цинка, белую глину, искусственный дентин. Замешивают пасты на глицерине, вазелине, нераздражающем масле (ароматическом— оливковое, персиковое, облепиховое; каротолин, масляные растворы витаминов А, Е). В пасту могут быть добавлены компоненты: сульфаниламиды, анестезин, витамины, йодоформ, гидроксид кальция, фторид натрия, метилурацил, антибиотики, ферменты, рентгеноконтрастные вещества (фосфат-цемент, сульфит бария) и др. Они придают пасте антисептические, болеутоляющие, реминерализующие, остеотропные и другие свойства. Пасты легко вводятся в канал, при необходимости легко выводятся, оказывают выраженное бактерицидное действие, но они рассасываются со временем. Поэтому их применяют для пломбирования молочных зубов, чтобы не нарушалось прорезывание постоянного зуба.

Читайте также: Лечение зубов в судогде

Пасты готовят перед пломбированием (ex tempore) или выпускают в готовом виде («Биодент»), Методика замешивания: на стекло перед пломбированием насыпают порошок и рядом несколько капель жидкости. Постепенно порошок добавляют к жидкости и смешивают до консистенции пасты металлическим шпателем.

2. Пластичные твердеющие

— Фосфат цемент. Пластичен, рентгеноконтрастный, не изменяет цвет зуба, хорошо прилипает к стенкам канала и обтурирует его, не рассасывается. Но он быстро затвердевает (в канале 4—6 минут), трудно удаляется из канала, при выведении за верхушку не рассасывается, раздражает периодонт. Поэтому пломбируют каналы перед хирургическим вмешательством (резекция верхушки корня).

— Материалы на основе оксида цинка и эвгенола наиболее широко применяются в эндодонтии. Пасты оказывают выраженное противовоспалительное действие, пластичны, медленно твердеют, не раздражают периодонт, при выведении за верхушку рассасываются с течением времени, не окрашивают ткани зуба, рентгеноконтрастны. Готовят ex tempore, т.е. перед употреблением. На стекло раздельно наносят каплю жидкости и порошок. Шпателем добавляют порошок к жидкости и замешивают до консистенции пасты.

— Цинкоксидэвгенолъные цементы.

Кариосан. Выпускается в комплекте порошок-жидкость. Основа жидкости— эвгенол. Порошок (оксид цинка с синтетическими смолами, ускорители, инертные вещества) 2 видов pulvis Rapid и pulvis Normal, pulvis Rapid (ускоренный) применяется для лечебных прокладок и временных пломб, pulvis Normal— для пломбирования корневых каналов. Материал пластичен, легко вводится в канал, хорошо обтурирует канал, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба, раздражает периодонт незначительно. Время твердения достаточно, чтобы запломбировать канал.

— Пасты с гидроксидом кальция обладают выраженным противовоспалительным и дентинстимулирующим действием. Это позволяет применять их при обострении процесса, особенно при лечении периодонтита.

— Пасты на основе эпоксидных смол используются самостоятельно или как герметики-наполнители при пломбировании гуттаперчей (АН+).

Эндодент. Состоит из смеси эпоксидных смол, отвердителя, рентгеноконтрастного сульфата бария. Выпускается в комплекте из двух туб и порошка наполнителя (сульфат бария). Одна туба содержит смолу, другая — отвердитель. Эндодент пластичен, легко вводится в канал, хорошо его обтурирует, не дает усадки, медленно твердеет, рентгеноконтрастен, не изменяет цвет зуба. Применяется для пломбирования всех групп зубов. Методика приготовления: на стекло наносят смолу и отвердитель в соотношении 5:1, добавляют наполнитель и замешивают до консистенции пасты.

— Материалы на основе резорцин-формалина. Применяются для пломбирования каналов после девитальной экстирпации или при девитальной ампутации.

Резорцин .формалиновую пасту готовят добавлением оксида цинка к резорцин-формалиновой жидкости до консистенции пасты. Пасту применяют, если каналы плохо проходимы. Однако в последнее время установлено, что метод дает высокое количество осложнений с деструкцией костной ткани у верхушки даже при хорошо запломбированных каналах. При не запломбированных до верхушки корнях осложнения встречаются почти во всех случаях.

Форфенан. Выпускается в комплекте порошок (оксид цинка с дексаметазоном, который снижает раздражающее действие резорцин-формалин а на периодонт) и две жидкости (формалин и жидкость для затвердения—резорцин с соляной кислотой).

Методика замешивания: на стекло наносят две жидкости и порошок. Перемешивают до консистенции пасты Во время полимеризации паста нагревается и газообразный формальдегид проникает в дентинные трубочки и ответвления каналов, мумифицируя оставшуюся пульпу. Поэтому форфенан показан для пломбирования каналов с неполностью удаленной пульпой. Обладает рядом положительных свойств: легко вводится в канал, надежно его обтурирует, бактерициден, рентгеноконтрастен. Но он способен изменять цвет зуба, поэтому применяется для пломбирования каналов жевательной группы зубов.

3. Целью применения штифтов является повышение надежности обтурации канала зуба.

Штифты по форме и размеру в целом соответствуют корневому каналу, но не совсем точно. Поэтому они применяются в сочетании с пломбировочным материалом. Штифт способствует более плотному прилеганию пломбировочного материала к стенкам канала. Штифт способствует продвижению пломбировочного материала к верхушечному отверстию. Т.о. штифт ускоряет процесс заполнения корневого канала. Кроме того, штифты уменьшают усадку пломбировочного материала. Применяют штифты только с твердеющим пломбировочным материалом, так как введение штифта не обеспечивает герметичного закрытия корневого канала.

В настоящее время используют серебряные и гуттаперчевые.

Серебряные штифты рентгеноконтрастны, прочны, обладают бактерицидным действием.

Гуттаперчевые штифты. Выпускаются в соответствии со стандартами ISO. Их достоинством являются пластичность, отсутствие токсического и раздражающего действия, рентгеноконтрастный. Гуттаперча не трескается, не изменяет объема, обладает хорошей гибкостью.

Термофил— эндодонтический обтуратор. Он состоит из металлического или пластмассового стержня, покрытого гуттаперчей.

Пломбирование канала является заключительным этапом эндодонтического лечения пульпита и периодонтита. Методы заполнения корневых каналов:

1. Ручной. Канал заполняют с помощью корневой иглы, дрильбора, штопфера.

2. Машинный. Канал заполняют при помощи каналонаполнителя для прямого или углового наконечника.

Выделяют 3 способа пломбирования корневых каналов:

1) пастами,

2) цементами,

3) пастами или цементами в сочетании со штифом.

Источник