Малоинвазивные методы лечения заболеваний щитовидной железы
Согласно данным статистики методом ультразвукового исследования узлы в щитовидной железе выявляются у 20% мужчин и 40% женщин. Выявлено, что вероятность появления узлов в щитовидной железе, так называемого узлового зоба, увеличивается с возрастом. Современная медицина обладает тремя способами лечения этой патологии – консервативное лечение, оперативное и малоинвазивное вмешательство.
Малоинвазивная хирургия на щитовидной железе с каждым годом получает все большую популярность. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Эффект этого способа лечения основан на прицельном локальном воздействии на очаг патологии при одновременном сохранении функционирующих тканей щитовидной железы, расположенной вокруг узла. Сегодня малоинвазивные методы считаются хорошей альтернативой «пассивному» лечению, а точнее наблюдению за пациентами, и качественным дополнением к консервативным методам лечения.
Активные вмешательства, проводимые на узлах щитовидной железы под УЗИ-контролем, имеют цель одномоментного или постепенного (этапного или отсроченного) разрушения узла. К методам такого рода относят склеротерапию, криодеструкцию, лазериндуцированную термотерапию (ЛИТТ), диатермокоагуляцию. Считается, что наиболее эффективны ЛИТТ и слеротерапия.
Практическим путем показано, что малоинвазивные вмешательства достигают наибольшего эффекта в лечении узлов щитовидной железы размером в диаметре не более 30 мм. Следует отметить, что доля узловых образований, размер которых превышает 30 мм в диаметре, составляет около 13%. Часто такие узлы вызывают компрессионный синдром на окружающие органы, поэтому удаляются оперативным путем. Диаметр большинства узлов щитовидной железы не достигает 30 мм и поддается лечению малоинвазивными вмешательствами.
СКЛЕРОТЕРАПИЯ
Склеротерапию называют также этаноловой деструкцией, что связано с использованием этилового спирта (95%) в качестве основного (склерозирующего) вещества. Этот метод малоинвазивного лечения считается самым старшим, так как используется в медицинской практике раньше других.
Лечение проходит следующим образом: в ткань узла в щитовидной железы вводят тонкую иглу. Эту манипуляцию выполняют под УЗИ-контролем. Практика показала, что этот метод лечения наиболее эффективен при кистозном строении узлов. Из узла откачивают жидкость и вводят туда 95%-ный этанол. И хотя спирт используется в пищевой индустрии и употребляется внутрь, его введение в узел губительно для перерожденных клеток узла. Они погибают и постепенно замещаются рубцом, размеры узла уменьшаются.
Процедуру введения спирта повторяют несколько раз, соблюдая определенные временные интервалы. Общее число инъекций, объем этанола определяются врачом и зависят от особенностей узла.
Следует отметить, что введение этанола практикуется также и для снижения гормональной активности узлов щитовидной железы. Часто они функционируют автономно и вызывают развитие тиреотоксикоза. Методика введения спирта позволяет нормализовать гормональный фон у больного. Однако, применение этого метода лечения возможно при размере узлов не более 30 мм в диаметре. Узлы, имеющие большие размеры, требуют большого числа инъекций этанола, что удлиняет и усложняет лечение узлового зоба.
Выполнение склеротерапии практически не вызывает каких-либо осложнений, так как так как введение спирта крайне редко сопровождается появлением побочных эффектов.
ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ
Этот метод носит и другое название — лазерная деструкция. В России этот метод стал применяться в лечении узлового зоба щитовидной железы в конце 1990-х гг.
Метод основан на аккуратном введении кварцевого световода в ткани узла, расположенного в щитовидной железе, под УЗИ-контролем. Кварцевый световод необходим для того, чтобы доставить к узлу лазерное излучение. Далее происходит подача лазера, под световой энергией которого клетки узла гибнут из-за сильного разогрева. Погибшие клетки со временем начинают замещаться рубцовой тканью. Метод признан высокоэффективным в лечении узлов щитовидной железы.
Источник
По данным литературы у 40 % всех женщин и у 20 % мужчин выявляются узлы при ультразвуковом исследовании щитовидной железы Распространенность узлового зоба у населения г.Тюмени достаточно высока и составляет 19,8%.
Узловые изменения в щитовидной железе встречаются с различной частотой в различные возрастные периоды, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению случаев узловой трансформации щитовидной железы с возрастом.
Если у населения в возрасте до 20 лет распространенность составляет 12,0%, то в возрастной группе 51-60 лет она возрастает до 22,5% , т.е. узлы в щитовидной железе встречаются у каждого пятого. А у лиц старше 70 лет распространенность узловых образований составляет 30,7%, т.е. почти у каждого третьего. В связи с этим проблема лечения узлового зоба является весьма актуальной.
К счастью, большая часть узлов щитовидной железы-доброкачественный узловой коллоидный зоб.
В настоящее время существует три основных метода лечения узлового зоба:
- консервативное
- оперативное
- малоинвазивные вмешательства.
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Недостатки оперативного лечения:
- высокие экономические затраты
- операционная травма
- рецидивы заболевания
- риск специфических осложнений (парез возвратного нерва, гипопаратиреоз, послеоперационный гипотиреоз, кровотечения).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО
15%
ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ
Недостатки консервативного лечения:
- низкая эффективность (узел не увеличивается только у 20 – 30% больных)
- плохая переносимость
В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел.
На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла.
К этим методам относятся:
• Склеротерапия
• Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
• Криодеструкция
• Диатермокоагуляция
Наиболее эффективными являются слеротерапия и лазериндуцированная термотерапия.
Надо ли проводить миниинвазивные вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы?
Ряд отечественных исследователей считают, что выполнение миниинвазивных вмешательств при заболеваниях щитовидной железы необязательно.
«…УВИДЕВ У 30-ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА УЗЕЛ В 2 СМ НИКАК НЕ МОЖЕМ ПРЕДСКАЗАТЬ (ЕСЛИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕМ СПИРИТИЗМ), ЧТО ОН ПРИВЕДЕТ К КОМПРЕССИИ ЧЕРЕЗ 30 ЛЕТ. А ПО БОЛЬШОМУ СЧЕТУ, ДАЖЕ ЕСЛИ И ПРИВЕДЕТ-ТО ПОЧЕМУ БЫ ЭТИ 30 ЛЕТ НЕ ПОЖИТЬ СО СВОЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ?…»
Однако следует учитывать, что все узлы (или почти все – 95%!) щитовидной железы увеличиваются в размерах. И пусть не у всех, но у большей части пациентов они могут привести в последующем к сдавлению органов шеи, т.е. развитию компрессионного синдрома.
Значительная часть пациентов все-таки обратится к хирургу по поводу узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии или по поводу узлового (многоузлового) токсического зоба.
Больные все-таки будут прооперированы, но не в 40-50 лет, а в более старшем возрасте – в 65-75 лет.
Поэтому проведение миниинвазивных методов лечения показано при обнаружении узла в щитовидной железе!
Склеротерапия
Данный метод также называют этаноловой деструкцией, поскольку наиболее часто в клинической практике в качестве склерозирующего вещества используется 95% раствор этилового спирта. Среди всех методов малоинвазивного лечения этот метод имеет наибольшую историю, поскольку был использован в клинической практике раньше всех.
Суть метода достаточно проста — под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Наиболее эффективно применение этого метода при лечении узлов, имеющих кистозное строение. Жидкость откачивается из узла, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт. Несмотря на то, что употребление спирта в «пищевых целях» широко распространено, введение этого вещества в узел щитовидной железы вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки со временем замещаются рубцом, а сам узел уменьшается в размерах.
Чаще всего введение спирта повторяется несколько раз, через определенные промежутки времени. Количество инъекций и объем вводимого спирта зависят от строения узла и определяются врачом, проводящим лечение.
Введение этанола может применяться также и для подавления гормональной активности автономно функционирующих узлов щитовидной железы, вызывающих тиреотоксикоз. Нормализация гормонального фона у пациентов путем применения этого метода возможна при наличии узлов диаметром не более 3 см. Узлы более крупного размера обычно требуют значительного количества инъекций спирта, что излишне удлиняет лечение.
Введение спирта редко сопровождается какими-либо осложнениями.
Ультразвуковой контроль после проведенной склеротерапии
Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
Идея о возможности разрушения глубоко расположенных опухолей с помощью лазерного излучения была впервые высказана S. G. Bown в 1983 году. Эта идея получила развитие в виде методики лазериндуцированной внутритканевой термотерапии. В зарубежной медицине этот метод носит название «Laser-induced interstitial thermotherapy» (LITT) или «Interstitial laser photocoagulation» (ILP). Первые экспериментальные и клинические исследования были проведены при метастазах злокачественных опухолей органов брюшной полости в печень.
Большим толчком, который позволил лазеру внедриться во многие области медицинской практики, явилось появление полупроводниковых источников лазерного излучения, которое посредствам кварцевого световода возможно доставить в глубь ткани. При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается ряд эффектов: термический, обусловленный селективным поглощением квантов света; эффект кавитации – возникновение волн сдавления и упругого удара в среде; действие мощных электромагнитных полей, сопровождающих в ряде случаев лазерное излучение; а также ряд других эффектов, обусловленных оптическими свойствами самой среды.
Высокое содержание воды в большинстве биологических тканей объясняет тот факт, что именно термический эффект имеет существенное значение в их повреждении, особенно при действии излучения в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра обусловлено практически полностью водой. Термический эффект лазерного излучения в значительной мере обусловливает характер биологических процессов, развивающихся в облучённых тканях.
Трансформация световой энергии в термическую сопровождается исключительно высокой температурой, при этом происходит чрезвычайно быстрое и интенсивное испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция и уплотнение клеточного белка, формируется коагуляционный некроз тканей. В дальнейшем формируются склеротические изменения в ткани узла, которые приводят к его уменьшению.
Впервые в 2000 г — Pacella C.M. (Италия) двум добровольцам проводилась ЛИТТ за 7 дней до проведения тиреоидэктомии. Его работа показала высокую эффективность этой методики. В начале 2000-х годов метод ЛИТТ стал применяться при лечении узловых образований щитовидной железы в России.
Суть метода заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки в последующем замещаются рубцовой тканью.
Уменьшение объема узлов после лазериндуцированной термотерапии
Объем узла сократился на 85 %
В 2010 году Американская ассоциация клинической эндокринологии и Европейская тиреоидологическая организация признала этот метод лечения эффективным.
«… тепловая деструкция узла с использованием лазера у большинства пациентов вызывает клинически значимое снижение объема узлов и уменьшению местных симптомов, является безопасной и эффективной» (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr. Pract 2010; 16)
Набольшей эффективности ЛИТТ можно добиться при объеме узла до 4 см3, при котором возможно уменьшение их размеров более чем на 50%.
Источник
Этаноловая склеротерапия узлов щитовидной железы: 2850 рублей
Этаноловую склеротерапию иначе называют этанол-деструкцией или спиртовой деструкцией. Этаноловая склеротерапия является наиболее исследованным способом малоинвазивного лечения узлов щитовидной железы. Этот метод применяется с конца 80-гг. XX века. Впервые метод был применен в Италии в г. Ливорно и г. Пиза. В настоящее время метод этаноловой склеротерапии был признан Американской ассоциацией клинических эндокринологов лучшим методом лечения кистозно-трансформированных узлов щитовидной железы, т.е. узлов, содержащих в себе жидкость. Этаноловая склеротерапия узлов щитовидной железы является малоинвазивным, эффективным, косметичным способом уменьшения узлов щитовидной железы, позволяющим устранить связанные с наличием узла симптомы (ощущение давления в области шеи, косметический дефект). Обязательным условием возможности проведения этаноловой склеротерапии является предварительное подтверждение доброкачественного строения узла путем проведения тонкоигольной биопсии.
Методика проведения этаноловой склеротерапии проста. Под контролем УЗИ в узел вводится тонкая пункционная игла, через которую в узел подается 95% этиловый спирт. Если в узле находилась жидкость, то перед введением этанола она выкачивается, а спирт вводится в полость, ранее занятую жидкостью. Если узел жидкости не содержит, то его ткань поэтапно пропитывается спиртом. Процедура проводится амбулаторно и не требует госпитализации пациента. Сразу после проведения склеротерапии узла щитовидной железы пациент может заниматься своими делами. Эффект этаноловой склеротерапии основан на том, что этиловый спирт является ядовитым веществом, но ядом весьма необычным. При употреблении спирта в разумных количества через рот он способен вызвать опьянение, но редко способен привести человека к смерти. Внутривенное введение спирта приводит к развитию более выраженных нежелательных эффектов, однако оно также редко может быть смертельным. Вместе с тем, если спирт ввести в мышцу или ткань щитовидной железы, то пропитанные этанолом ткани погибают. В связи с тем, что доброкачественные узлы щитовидной железы снаружи покрыты плотной капсулой, введенный в узел спирт не растекается по ткани щитовидной железы, а распространяется только в пределах узла. Поэтому этаноловая склеротерапия не приводит к нарушению функции щитовидной железы. Существует значительное число исследований, в которых изучались факторы, определяющие успешность проведения этаноловой склеротерапии. Основным выводом этих исследований было выявление прямой зависимости между эффектом склеротерапии и количеством этанола, введенного в узел щитовидной железы (из расчета на миллилитр объема узла). Чем больше спирта было введено в узел, тем более выражен эффект склеротерапии. Однако, за один раз ввести очень много спирта в узел не получится — спирт является жидкостью, которая стремится вытекать наружу при повышении давления в узле. Поэтому при введении избыточных количеств спирта в узел этанол неизбежно будет вытекать за пределы узла и повреждать окружающие ткани, вызывая отек, боль. Именно попадание этанола за пределы узла щитовидной железы может приводить к развитию осложнений этаноловой склеротерапии — таких как, например, временное нарушение голоса. В Центре эндокринологии накоплен значительный опыт применения этаноловой склеротерапии при узлах щитовидной железы: в течение 18 лет выполнено более 2000 процедур. Уровень осложнений процедуры приближается к нулю: за все годы применения этаноловой склеротерапии временное нарушение голоса было отмечено у 3 пациентов, при этом длительность нарушения голосовой функции не превышала 1 месяца. Стойких нарушений голоса не было отмечено ни у одного пациента. Эффективность этаноловой склеротерапии узлов щитовидной железы в Центре эндокринологии составляет 97% при кистозных узлах и 70% при солидных узлах (узлах, не содержащих жидкость). Процедура считается эффективной, если после ее проведения объем узла щитовидной железы уменьшился в 2 или более раз. Для кистозных узлов щитовидной железы дополнительным критерием эффективности склеротерапии является полное исчезновение жидкости в узле. Помните, что склеротерапия проводится только при установленных показаниях к проведению процедуры хирургом-эндокринологом. [в начало статьи] В раздел «Малоинвазивные методы лечения»
|
Источник
