Малоинвазивное лечение узлов щитовидной железы

Содержание

• Природа образования узлов щитовидной железы
• Симптомы
  • Снижение уровня гормонов
  • Повышение гормонов
  • Нормальный уровень гормонов
• Диагностирование узлов щитовидной железы
  • Сцинтиграфия
  • УЗИ-исследование
  • Тонкоигольная биопсия с микроскопией биоптата
• Методы лечения узлов
  • Консервативная терапия
  • Малоинвазивные деструкции
  • Оперативное лечение
• Питание при узлах щитовидной железы
• Народные средства

Узлы в щитовидной железе диагностируются у большого количества людей. Женщины подвержены появлению таких образований чаще, чем мужчины. Это объясняется неустойчивостью их гормонального фона, а орган относится к эндокринной системе, синтезирующей гормоны.

При отсутствии симптомов нарушения в выработке веществ лечения не требуется. Необходимы постоянное наблюдение и контроль как размеров новообразований, так общего состояния организма.

Природа образования узлов щитовидной железы

Щитовидная железа – важный орган эндокринной системы, регулирующий обмен веществ. Структурные единицы его ткани – тиреоциты – состоят из фолликулов, имеющих стенки, образованные эпителиальными клетками. Внутри они заполнены коллоидом – жидкостью, содержащей белок тиреоглобулин, из которого синтезируются гормоны трийодтиронин и тироксин.

Кровоснабжение органа выполняется развитой кровеносной системой, восполняющей недостаток йода при необходимости. Сверху железа покрыта соединительной тканью, делящей отростками его на правую и левую доли. В случае разрастания клеток соединительной ткани, сосудов или тиреоцитов появляются новообразования.

Узел внутри может состоять из тироцитов (клеток железы) или быть заполнен коллоидной жидкостью. От окружающей ткани он отделен капсулой. В большинстве случаев узлы, образующиеся в щитовидной железе, относятся к доброкачественным, не доставляют дискомфорта.

Они опасны для человека, если разросшаяся ткань начинает выделять повышенное количество гормонов и они сопровождаются появлением симптомов тиреотоксикоза: похудением, усиленной потливостью, утомляемостью, нервозностью, выпячиванием глазного яблока. Узлы больших размеров сдавливают органы шеи, затрудняя глотание.

Симптомы

Нарушение работы органа может выражаться усиленной, ослабленной или нормальной функцией гормонов, оказывающей влияние на симптомы заболевания.

Эти данные помогают установить характер новообразований щитовидной железы.

Снижение уровня гормонов

Если, несмотря на увеличение количества клеток-тиреоцитов, щитовидкой вырабатывается недостаточно гормонов, организм реагирует симптомами гипотериоза:

1. Пониженная скорость метаболизма. Когда организм испытывает недостаток гормонов, обмен веществ замедляется, температура тела уменьшается, происходит резкий набор веса.
2. Нестабильная работа выделительной системы. Задержка воды в клетках организма для сохранения водно-солевого баланса вызывает медленноспадающие отеки по утрам.
3. Проблемы половой сферы. Репродуктивная система не работает в полном объеме: уровень либидо снижен. Женщины не могут забеременеть, менструальный цикл нестабилен. Мужчины страдают импотенцией, двигательная активность сперматозоидов понижена.
4. Пищеварительный тракт функционирует нестабильно. Происходит чередование диареи и запоров или преобладает один из видов расстройства пищеварения.
5. Патология со стороны нервной системы. Наблюдаются сонливость, подавленное настроение, депрессия, снижение мыслительной активности и интеллекта, ухудшаются память и внимание.
6. Ослабление соединительных и покровных тканей. Кожа становится сухой, ногтевые пластины и кости – хрупкими, возникает облысение.
7. Проблемы сердечно-сосудистой системы. Сердечный ритм становится редким (брадикардия), артериальное давление понижается.

Повышение гормонов

Повышенный синтез гормонов (гипертиреоз) вводит организм в состояние тиреотоксикоза, проявляющегося следующими симптомами:

1. Ускоренный метаболизм. Потеря веса при хорошем аппетите. Периодическое повышение температуры без видимых причин.
2. Возбудимость нервной системы. Наблюдается рост психомоторной активности, сердечный ритм учащается. Появляются раздражительность, бессонница.
3. Экзофтальм – выпяченные глазные яблоки.
4. Дрожь рук, пальцев и головы.
5. Сбои в сердечно-сосудистой деятельности. Повышаются артериальное давление, частота сердечного ритма даже при отказе от физической активности.
6. Расстройства пищеварительного тракта. Боли в животе без видимых причин, диарея и запоры.
7. Повышенная секреция потовых и сальных желез.

Нормальный уровень гормонов

Возможны ситуации, когда выработка гормонов щитовидной железы в норме, но имеются образования. В этом случае наблюдаются симптомы:

• распирающие или давящие ощущения в шейном отделе;
• боль отсутствует или незначительна;
• кашель без причины;
• одышка, приступы удушья;
• першение в горле;
• изменение голоса, его потеря;
• трудности при глотании;
• косметический дефект.

Диагностирование узлов щитовидной железы

При проведении осмотра у доктора-эндокринолога, выполнившего пальпацию шейной области, дальнейших исследований требуют следующие случаи:

• твердое уплотнение;
• увеличенные шейных лимфоузлов;
• срастание узла с мышцами, трахеей;
• нарушение глотания, голоса, дыхания;
• размеры узла больше 1 см.

Сцинтиграфия

Характер новообразования можно выяснить, применяя сцинтиграфию – использование изотопов йодосодержащего препарата. Гамма-камера определяет места расположения после впитывания вещества железой.

Повышенная концентрация, локализованная в одном участке, говорит о том, что узел вбирает йод и вырабатывает гормоны. Он считается горячим. К этому типу относятся узловой токсический зоб и аденома.

Сниженная концентрация изотопа в месте локализации указывает на холодный, не вырабатывающий гормонов. Это киста, коллоидный узловой зоб, злокачественная опухоль, тиреоидит.

УЗИ-исследование

УЗИ-исследование органа назначается всем пациентам, у которых обнаружено изменение размеров щитовидки или новообразования в ней. Процедура позволяет уточнить состояние железы, количество узлов, их объем.

С помощью УЗИ определяются следующие виды:

• аденома — фибриновая капсула с плотным строением;
• киста — небольшой наполненный жидкостью кожистый мешочек;
• коллоидный узел — фолликул, состоящий из тироцитов;
• опухоль — единичное быстрорастущее образование.

При подозрении на злокачественный характер новообразования необходимо дополнительное исследование.

Тонкоигольная биопсия с микроскопией биоптата

Биопсия – взятие с помощью шприца небольшого количества ткани для микроскопического исследования. Образец берут из новообразования с использованием УЗИ-аппарата.

Биопсию применяют для исследования всех узлов более 1 см и меньших в следующих ситуациях:

• признаки рака по УЗИ;
• онкология щитовидной железы в роду;
• прохождение лучевой терапии.

При микроскопическом исследовании могут быть обнаружены кровь, гной, коллоид, фолликулярный эпителий, атипичные клетки. В результате врачом делается цитологическое заключение:

• неинформативный материал – диагноз не установлен;
• воспалительный очаг – признаки воспалительного процесса;
• доброкачественный узел – клетки не изменены;
• фолликулярная неоплазия – вероятен фолликулярный рак;
• онкология щитовидной железы – обнаружены клетки со злокачественными изменениями.

Заключение биопсии определяет направление лечения.

Методы лечения узлов

Узелки, имеющие коллоидную природу, неопасны. Они не разрастаются и не перерождаются в злокачественные опухоли. Необходимы наблюдение за состоянием, регулярное обследование у врача. Лечения требуют следующие ситуации:

1. Если наличие узла сопровождают симптомы гипотериоза или тиреотоксикоза, нужно детальное исследование состояния образования, его размера и анализы показателей гормонов щитовидной железы. По результатам обследования определяется, каким из методов эффективнее лечить заболевание.
2. Узел достиг размеров, значительно портящих внешний вид.

Методы лечения разделяются на 3 группы:

• консервативное;
• малоинвазивные деструкции;
• оперативное вмешательство.

Консервативная терапия

Консервативный метод лечения состоит из выбора одной из 2 групп препаратов:

1. Синтетические тиреоидные гормоны. Нормализация гормонального фона достигается длительным приемом препаратов тиреоидной группы. Курс лечения — около года. Эффективность его мала, а побочные эффекты могут вызвать состояния, похожие на проявления гипотериоза и гипертиреоза.
2. Йодсодержащие препараты. Употреблять средства, содержащие активный йод, можно только при установленной гипофункции, вызванной недостатком элемента в организме.

Малоинвазивные деструкции

На ранних этапах можно избавиться от уплотнения с применением деструкций.

Склеротерапия. Процедура представляет собой введение этилового спирта в пораженную ткань щитовидной железы под контролем УЗИ-аппарата. Действие этанола приводит к рассасыванию узла на некоторое время.

Лазерная деструкция. Разрушение новообразования происходит с помощью мощного светодиодного устройства.

Радиочастотная абляция. Аппаратом излучения воздействуют на уплотнение размером не более 4 см, приводя к разрушению его тканей. Этот метод используется после биопсии новообразования.

Оперативное лечение

Оперативное лечение применяют в крайних случаях, если присутствуют абсолютные показания:

• злокачественные новообразования;
• опухоли неизвестного происхождения;
• узлы быстро растут;
• большое количество уплотнений;
• кисты щитовидки;
• размеры узлов больше 3 см;
• нетипичное (например, загрудинное) расположение структур.

Оперативное вмешательство выполняется одним из 2 способов:

• иссечение тканей узловых образований и их полное удаление;
• полное или частичное устранение щитовидной железы.

Операцию проводят под общим наркозом. Кисты удаляют вместе с оболочками. Крупные узлы иссекают одновременно с долей щитовидной железы, чтобы сохранить естественную выработку гормонов. Орган удаляют полностью только при злокачественном новообразовании. Такая операция провоцирует сложные для организма последствия. В некоторых случаях удаляют лимфоузлы и окружающую ткань для избежания метастазов.

Питание при узлах щитовидной железы

Диета при узлах в щитовидке должна обогащать организм йодом, цинком, медью и кобальтом.

Рекомендуемые продукты:

• морская рыба — палтус, треска, тунец, сельдь;
• фрукты и ягоды — земляника, малина, черноплодная рябина, черника, крыжовник;
• морские водоросли – фукус, ламинария, цитозера;
• овощи — цукини, тыква, баклажаны, зеленый горошек, свекла, брюссельская и цветная капуста, лук-порей, пастернак, черная редька;
• морепродукты – креветки, мидии, крабы, кальмары;
• сухофрукты (кроме подкопченных);
• каши, мюсли (на воде);
• хлеб (до 100 г в день);
• пророщенные злаки — пшеница, овес, ячмень;
• яйца (дважды в неделю);
• масло — подсолнечное, оливковое, кукурузное, кунжутное, сливочное (до 20 г в день);
• травяные чаи, содержащие полынь, тысячелистник, женьшень, радиолу розовую, хмеля, элеутерококк;
• мед (до 2 ст. л. в день).

Если присутствует токсический узловой зоб или аденома щитовидной железы, необходимо убрать из рациона пищу с большим содержанием йода — морепродукты, рыбу, водоросли.

Следует также ограничить:

• мясо, колбасы, копчености;
• комбинированные жиры и маргарин;
• жареные блюда;
• все виды консервов;
• молочные продукты (кроме кефира);
• приправы, горчицу, кетчуп, майонез, аджику;
• соленые и квашеные овощи;
• кондитерские изделия, сахар;
• соль.

Эти продукты влияют на железы внутренней секреции, вызывая появление злокачественных клеток в новообразованиях.

Народные средства

Народные средства, основывающиеся на сборах лекарственных растений, действуют на клетки щитовидной железы и помогают в устранении симптомов тиреотоксикоза благодаря седативному, успокаивающему эффекту.

Нормализуют сердечный ритм, уменьшают боли в области сердца кардиотропные виды:

• боярышник кроваво-красный;
• пустырник;
• проломник;
• мята полевая.

Снижают функцию щитовидной железы и артериальное давление, защищают сердце:

• шандра обыкновенная;
• мокрец;
• шлемник байкальский;
• зюзник европейский.

Терапия, применяющая «Монастырский чай», рекомендована Еленой Малышевой как средство, улучшающее регенерацию клеток организма, нормализующее гормональный фон, повышающее работоспособность. Напиток способствует оздоровлению.

Случаи, когда узел щитовидной железы полностью рассосался, крайне редки. Такой прогноз имеют коллоидные образования, не достигшие 1 см. Их редко обнаруживают из-за их минимального действия на организм, поэтому нет исследований об их появлении и исчезновении.

Остальные виды требуют наблюдения и применения метода терапии, характерного для этого этапа заболевания. В некоторых случаях с течением времени роста новообразований не происходит, но если размеры узла или их количество увеличивается, необходимо реагировать в кратчайшие сроки, чтобы обойтись консервативным лечением без операции.

По данным литературы у 40 % всех женщин и у 20 % мужчин выявляются узлы при ультразвуковом исследовании щитовидной железы Распространенность узлового зоба у населения г.Тюмени достаточно высока и составляет 19,8%.

Узловые изменения в щитовидной железе встречаются с различной частотой в различные возрастные периоды, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению случаев узловой трансформации щитовидной железы с возрастом.

Если у населения в возрасте до 20 лет распространенность составляет 12,0%, то в возрастной группе 51-60 лет она возрастает до 22,5% , т.е. узлы в щитовидной железе встречаются у каждого пятого. А у лиц старше 70 лет распространенность узловых образований составляет 30,7%, т.е. почти у каждого третьего. В связи с этим проблема лечения узлового зоба является весьма актуальной.

К счастью, большая часть узлов щитовидной железы-доброкачественный узловой коллоидный зоб.

В настоящее время существует три основных метода лечения узлового зоба:

• консервативное
• оперативное
• малоинвазивные вмешательства.

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Недостатки оперативного лечения:

• высокие экономические затраты
• операционная травма
• рецидивы заболевания
• риск специфических осложнений (парез возвратного нерва, гипопаратиреоз, послеоперационный гипотиреоз, кровотечения).

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО

15%

ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ

Недостатки консервативного лечения:

• низкая эффективность (узел не увеличивается только у 20 – 30% больных)
• плохая переносимость

В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел.

На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла.
К этим методам относятся:

• Склеротерапия
• Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
• Криодеструкция
• Диатермокоагуляция

Наиболее эффективными являются слеротерапия и лазериндуцированная термотерапия.

Надо ли проводить миниинвазивные вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы?

Ряд отечественных исследователей считают, что выполнение миниинвазивных вмешательств при заболеваниях щитовидной железы необязательно.
«…УВИДЕВ У 30-ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА УЗЕЛ В 2 СМ НИКАК НЕ МОЖЕМ ПРЕДСКАЗАТЬ (ЕСЛИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕМ СПИРИТИЗМ), ЧТО ОН ПРИВЕДЕТ К КОМПРЕССИИ ЧЕРЕЗ 30 ЛЕТ. А ПО БОЛЬШОМУ СЧЕТУ, ДАЖЕ ЕСЛИ И ПРИВЕДЕТ-ТО ПОЧЕМУ БЫ ЭТИ 30 ЛЕТ НЕ ПОЖИТЬ СО СВОЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ?…»

Однако следует учитывать, что все узлы (или почти все – 95%!) щитовидной железы увеличиваются в размерах. И пусть не у всех, но у большей части пациентов они могут привести в последующем к сдавлению органов шеи, т.е. развитию компрессионного синдрома.

Значительная часть пациентов все-таки обратится к хирургу по поводу узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии или по поводу узлового (многоузлового) токсического зоба.

Больные все-таки будут прооперированы, но не в 40-50 лет, а в более старшем возрасте – в 65-75 лет.

Поэтому проведение миниинвазивных методов лечения показано при обнаружении узла в щитовидной железе!

Склеротерапия

Данный метод также называют этаноловой деструкцией, поскольку наиболее часто в клинической практике в качестве склерозирующего вещества используется 95% раствор этилового спирта. Среди всех методов малоинвазивного лечения этот метод имеет наибольшую историю, поскольку был использован в клинической практике раньше всех.

Суть метода достаточно проста — под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Наиболее эффективно применение этого метода при лечении узлов, имеющих кистозное строение. Жидкость откачивается из узла, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт. Несмотря на то, что употребление спирта в «пищевых целях» широко распространено, введение этого вещества в узел щитовидной железы вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки со временем замещаются рубцом, а сам узел уменьшается в размерах.

Чаще всего введение спирта повторяется несколько раз, через определенные промежутки времени. Количество инъекций и объем вводимого спирта зависят от строения узла и определяются врачом, проводящим лечение.

Введение этанола может применяться также и для подавления гормональной активности автономно функционирующих узлов щитовидной железы, вызывающих тиреотоксикоз. Нормализация гормонального фона у пациентов путем применения этого метода возможна при наличии узлов диаметром не более 3 см. Узлы более крупного размера обычно требуют значительного количества инъекций спирта, что излишне удлиняет лечение.
Введение спирта редко сопровождается какими-либо осложнениями.

Ультразвуковой контроль после проведенной склеротерапии

Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)

Идея о возможности разрушения глубоко расположенных опухолей с помощью лазерного излучения была впервые высказана S. G. Bown в 1983 году. Эта идея получила развитие в виде методики лазериндуцированной внутритканевой термотерапии. В зарубежной медицине этот метод носит название «Laser-induced interstitial thermotherapy» (LITT) или «Interstitial laser photocoagulation» (ILP). Первые экспериментальные и клинические исследования были проведены при метастазах злокачественных опухолей органов брюшной полости в печень.

Большим толчком, который позволил лазеру внедриться во многие области медицинской практики, явилось появление полупроводниковых источников лазерного излучения, которое посредствам кварцевого световода возможно доставить в глубь ткани. При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается ряд эффектов: термический, обусловленный селективным поглощением квантов света; эффект кавитации – возникновение волн сдавления и упругого удара в среде; действие мощных электромагнитных полей, сопровождающих в ряде случаев лазерное излучение; а также ряд других эффектов, обусловленных оптическими свойствами самой среды.

Высокое содержание воды в большинстве биологических тканей объясняет тот факт, что именно термический эффект имеет существенное значение в их повреждении, особенно при действии излучения в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра обусловлено практически полностью водой. Термический эффект лазерного излучения в значительной мере обусловливает характер биологических процессов, развивающихся в облучённых тканях.

Трансформация световой энергии в термическую сопровождается исключительно высокой температурой, при этом происходит чрезвычайно быстрое и интенсивное испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция и уплотнение клеточного белка, формируется коагуляционный некроз тканей. В дальнейшем формируются склеротические изменения в ткани узла, которые приводят к его уменьшению.

Впервые в 2000 г — Pacella C.M. (Италия) двум добровольцам проводилась ЛИТТ за 7 дней до проведения тиреоидэктомии. Его работа показала высокую эффективность этой методики. В начале 2000-х годов метод ЛИТТ стал применяться при лечении узловых образований щитовидной железы в России.

Суть метода заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки в последующем замещаются рубцовой тканью.

Уменьшение объема узлов после лазериндуцированной термотерапии

Объем узла сократился на 85 %

В 2010 году Американская ассоциация клинической эндокринологии и Европейская тиреоидологическая организация признала этот метод лечения эффективным.
«… тепловая деструкция узла с использованием лазера у большинства пациентов вызывает клинически значимое снижение объема узлов и уменьшению местных симптомов, является безопасной и эффективной» (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr. Pract 2010; 16)

Набольшей эффективности ЛИТТ можно добиться при объеме узла до 4 см3, при котором возможно уменьшение их размеров более чем на 50%.