Ложный сустав после перелома ключицы лечение

Evgeniy07

28.08.2007, 10:11

Здравствуйте! Меня зовут Евгений, 29 лет.

После падения получил перелом правой ключицы со смещением (рентген от 16.06.2005 г.):
5830
Через неделю была сделана операция — результат на фото (24.06.05 г.) и наложен гипс с фиксацией локтевого сустава (была свободна только кисть руки):
5837
Через 6 недель гипс был снят (04.08.2005г.). На снимке видно что обломок несколько сместился. Назначены электрофорез, лфк, массаж:
5832
Через год была сделана операция по извлечению металлоконструкций.
Снимок непосредственно перед операцией (14.06.2006г.):
5833
Через год ввиду крайне неудовлетворительного косметического эффекта и подозрительных щелчков при движении рукой (круговые махи) был сделан еще один снимок (25.07.2007г.)
5836

После консультации с другим врачом было дано заключение — клиническая и рентгенологическая «классическая» картина ложного сустава правой ключицы. По его мнению оперировать свежий перелом было необязательно, срослось бы и так, хватило бы восьмирядной повязки. Врач при этом мог двигать обломками ключицы своими руками, амплитуда до 2 см(очень примерно). Свобода перемещения осколков определяется видимо размерами сформировавшегося клапана. Была предложена операция — адаптационная резекция+костная аутопластика+реостеосинтез. Закрепление обломков при помощи пластины и болтов. При этом длина ключицы сократиться за счет освежевания концов, что не очень хотелось бы.

В связи с вышесказанным несколько вопросов:
1. правильно ли было принято решение об операции и использовании спицы и проволоки (она сыграла роль сдавливающего контура)?
2. возможно ли что несрастание произошло за счет физиологических особенностей организма (на здоровье жалоб нет, основные анализы в норме), хочется знать на что расчитывать в случае очередной операции?
3. нашел описание современного метода, который применяется и для лечения ложных суставов — экстрокорпоральная ударно-волновая терапия — поможет ли в моем случае?
4. известны ли какие-то нетрадиционные методы борьбы с ложными суставами — гимнастика, костоправы etc?

Спасибо.

Спасибо.
1. Решение об оперативном лечении было принято правильно, однако ни о какой изначальной стабильной фиксации говорить в данном случае не приходится. Наиболее адекватным было бы проведение накостного остеосинтеза (использование пластины).
2. Несращение является крайне редким осложнением переломов ключицы, в подавляющем большинстве случаев — ятрогенного характера. Ваш пример это демонстрирует.
3. В данном случае ударно-волновая терапия, как и прочие консервативные мероприятия, никаким образом не изменит ситуацию (имею ввиду псевдоартроз и избыточное мозолеобразование), требуется оперативное вмешательство.
4. См. пункт 3

Evgeniy07

29.08.2007, 09:39

1. Решение об оперативном лечении было принято правильно, однако ни о какой изначальной стабильной фиксации говорить в данном случае не приходится. Наиболее адекватным было бы проведение накостного остеосинтеза (использование пластины).
2. Несращение является крайне редким осложнением переломов ключицы, в подавляющем большинстве случаев — ятрогенного характера. Ваш пример это демонстрирует.
3. В данном случае ударно-волновая терапия, как и прочие консервативные мероприятия, никаким образом не изменит ситуацию (имею ввиду псевдоартроз и избыточное мозолеобразование), требуется оперативное вмешательство.
4. См. пункт 3

Спасибо за Ваши ответы, очень развернуто. По пункту 3 есть вопросы, буду признателен за комментарии (не вполне владею терминологией поэтому пишу как сам себе это представляю):
1. что будет представлять из себя операция в случае ее проведения?:
1.a. разрезание образовавшегося клапана
1.b. освежевание концов ключицы, удаление костной мозоли
1.с. вставку между обломками фрагмента кости предварительной вырезанной у меня из другого места (с ноги например)
1.d. закрепление обломков при помощи пластины и болтов
1.e. наложение гипса
1.f. удаление пластины через какое-то время
Примерно так?
1.g. Насколько большой может быть фрагмент пересаживаемой кости?
1.h. Какова вероятность несращения после операции? Если ли какая нибудь статистика?
1.i. Насколько сократиться длина ключицы?
1.j. На какой промежуток времени накладывается гипс?

2. действительно ли ударно-волновая терапия неэффективна в моем случае — находил информация о применении этого метода к лечению псевдоартрозов (правда без конкретных примеров и результатов)

3. Если операцию не делать — возможно ли развитие каких-либо нежелательных процессов в будущем?

Спасибо.

это представляю):
1. что будет представлять из себя операция в случае ее проведения?:
1.a. разрезание образовавшегося клапана
1.b. освежевание концов ключицы, удаление костной мозоли
1.с. вставку между обломками фрагмента кости предварительной вырезанной у меня из другого места (с ноги например)
1.d. закрепление обломков при помощи пластины и болтов
1.e. наложение гипса
1.f. удаление пластины через какое-то время
Примерно так?
1.g. Насколько большой может быть фрагмент пересаживаемой кости?
1.h. Какова вероятность несращения после операции? Если ли какая нибудь статистика?
1.i. Насколько сократиться длина ключицы?
1.j. На какой промежуток времени накладывается гипс?

3. Если операцию не делать — возможно ли развитие каких-либо нежелательных процессов в будущем?

Спасибо.
Если под понятием «клапан» подразумевается зона псевдоартроза, то ориентировочный план такой, за исключением двух моментов:
1. заочно сложно сказать, потребуется / не потребуется / какого размера костный аутотрансплантат, однако при планировании операции целесообразно предусмотреть этот этап.
2. После накостного остеосинтеза дополнительная фиксация гипсовой повязкой не требуется, достаточно иммобилизации одним из вариантов косыночной повязки (имеются в продаже).
Из оставшихся «нежелательных» процессов осталось, пожалуй, лишь сдавление сосудисто-нервного пучка избыточной костной мозолью с вытекающими последствиями.
P.S. Уважаемые коллеги, если у вас имеются мысли по поводу представленной ситуации — обозначьте их, пожалуйста.

Evgeniy07

29.08.2007, 17:15

Если под понятием «клапан» подразумевается зона псевдоартроза, то ориентировочный план такой, за исключением двух моментов:
1. заочно сложно сказать, потребуется / не потребуется / какого размера костный аутотрансплантат, однако при планировании операции целесообразно предусмотреть этот этап.
2. После накостного остеосинтеза дополнительная фиксация гипсовой повязкой не требуется, достаточно иммобилизации одним из вариантов косыночной повязки (имеются в продаже).
Из оставшихся «нежелательных» процессов осталось, пожалуй, лишь сдавление сосудисто-нервного пучка избыточной костной мозолью с вытекающими последствиями.
P.S. Если у уважаемых коллег-травматологов имеются мысли по поводу представленной ситуации — обозначьте их, пожалуйста.

Спасибо, Ваши ответы очень содержательны.

Да, под «клапаном» я понимаю зону псевдоартроза, термин не мой — консультирующего врача, на последнем снимке достаточно четко просматриваются его границы. По поводу сдавление сосудисто-нервного пучка избыточной костной мозолью — действительно определенный дискомфорт ощущается — как в месте перелома так и в шейном отделе со стороны перелома. Для меня это еще один повод что-то предпринимать дальше. Хотя и необязательно что страдает нерв, просто возможно что несколько нарушено кровообращение в тканях рядом с местом перелома.
Уважаемый TDK, хотелось бы также еще услышать Ваше мнение по поводу вопроса об ударно-волновой терапии, ведь как я уже упоминал выше в интернете есть много информации о применении данного метода к лечению псевдоартрозов.

Также буду рад услышать мнение других специалистов. Заранее спасибо.

в интернете есть много информации о применении данного метода к лечению псевдоартрозов.

В интернете вообще есть очень много интересного. Ударно-волновая терапия никакого отношения к лечению ложных суставов не имеет. Также, как никакого отношения к этой проблеме не имеют костоправы, остеопаты, магниты, массажы, электрофорезы, ультразвуки, электростимуляции, гальванизации, ванны с морской солью, люстры Чижевского, толчёная скорлупа, уринотерапия и т.д. и т.п.

Alex Artemiev

29.08.2007, 20:41

P.S. Уважаемые коллеги, если у вас имеются мысли по поводу представленной ситуации — обозначьте их, пожалуйста.
Здравствуйте. Мысли есть.
Ситуация чрезвычайно редкая. Причина — скорее всего травматичность операции (ободрали надкостницу) и переоценили стабильность, т.е. неадекватно полная нагрузка при отсутствии фиксации.
Проблем две: ложный сустав и эстетика. Регенераторные способности — отличные (гипертрофический ложный сустав), просто нет стабильной фиксации. Я предлагаю внешнюю фиксацию с компрессией — почти наверняка срастется за месяц-полтора. Если после этого будет что-то смущать, то это отдельная тема. Сначала нужно добиться сращения.
Готов предложить свои услуги.
Артемьев Александр Александрович
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Evgeniy07

30.08.2007, 08:55

Спасибо, просто после двух не вполне удачных операций приходят мысли о других методах.

Evgeniy07

30.08.2007, 09:22

Здравствуйте. Мысли есть.
Ситуация чрезвычайно редкая. Причина — скорее всего травматичность операции (ободрали надкостницу) и переоценили стабильность, т.е. неадекватно полная нагрузка при отсутствии фиксации.
Проблем две: ложный сустав и эстетика. Регенераторные способности — отличные (гипертрофический ложный сустав), просто нет стабильной фиксации. Я предлагаю внешнюю фиксацию с компрессией — почти наверняка срастется за месяц-полтора. Если после этого будет что-то смущать, то это отдельная тема. Сначала нужно добиться сращения.
Готов предложить свои услуги.
Артемьев Александр Александрович
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Здравствуйте!

Подскажите пожалуйста — под отличными регенераторными способностями Вы понимаете большое мозолеобразование? Если да, то добавлю в подтверждение, что во время второй операции по извлечению металлоконструкций, по словам врача, им производилось «скалывание» костной мозоли и тем не менее по субъективным ощущениям она опять несколько увеличилась за год.

Спасибо.

alex2006mobile

30.08.2007, 20:07

Здесь можно бы сделать остеосинтез пластиной с пластикой костью, полученной при моделировании ключицы. Только уж фиксатор на этот раз чтобы был настоящий, прочная длинная пластина. Раньше лечили бы аппаратом.

Alex Artemiev

30.08.2007, 20:08

Подскажите пожалуйста — под отличными регенераторными способностями Вы понимаете большое мозолеобразование?
Совершенно верно

Александр Александрович, внешняя фиксация с компрессией — это внешняя металлоконструкция наподобии аппарата Илизарова?
При этом будет ли производиться освежевание концов ключицы и удаление избыточного мозолеобразования? Ваше мнение насчет ударно-волновой терапии?
Аппаракт Илизарова — это один из нескольких тысяч известных ныне устройств для внешней фиквсации. Хотя принцип — да, Илизаровский. Разрезов я не предполагаю.
Работа и с излишним мозолеобразованием — вторым этапом, после сращения.
Ваше мнение насчет ударно-волновой терапии?
Спасибо.
Не думаю, что стоит преувеличивать возможности этого метода

Evgeniy07

31.08.2007, 09:12

Аппаракт Илизарова — это один из нескольких тысяч известных ныне устройств для внешней фиквсации. Хотя принцип — да, Илизаровский. Разрезов я не предполагаю.
Работа и с излишним мозолеобразованием — вторым этапом, после сращения.

Спасибо за Ваши ответы. Ознакомился с информацией по ложным суставам на сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Честно говоря способ с внешней фиксацией нравиться больше нежели операция, пластина и пластика костью (ввиду укорочения кости, опасности остеомиелита etc).

Правильно ли я понимаю что при внешней фиксации просто будет частично внедрена металлоконструкция в обломки кости, после чего обломки будут несколько разведены и приведены к положению на одной оси (сейчас они у меня несколько смещены)?
Будет ли в этом случае происходить срастание — ведь обломки кости покрылись хрящевой тканью. Или я ошибаюсь?
На какой срок в данном случае будет установлено устройство для внешней фиксации?

Спасибо.

Alex Artemiev

31.08.2007, 18:05

Давайте мы лучше встретимся на очной консультации.
Односложные ответы, судя по всему, Вас не устроят. А писать развернутые просто нет времени.

Evgeniy07

01.09.2007, 14:31

Полностью согласен, выберу время, свяжусь с Вами для уточнения времени консультации.

Спасибо.

Источник

После повреждения остеоткани, то есть переломе костей голени, ключицы, кисти, тазобедренного сустава, плечевых, голеностопных и т. д., консолидация тканей (сращивание) может отсутствовать. Такая патология называется ложный сустав или псевдоартроз. Процесс нарушения регенерации костной ткани выражается разрастанием соединительных волокон между отломками костей, кровоизлияниями, и отсутствием костной мозоли. Рубцовая ткань, которая образуется в межотломковом пространстве, имеет незрелую клеточную структуру (остеокластов и остеобластов), что объясняет патологическое сращение перелома костей. Морфологические изменения в костной ткани, происходят на протяжении регенерационного периода, а ложный сустав образуется после этого срока.

2___8s5m2ya8algal2vjt159 Отсутствие анатомического восстановления костной ткани отмечено в международной классификации болезней, 10 просмотра:

Мкб 10 – М 84.0 – отсутствие консолидации костных отломков;
Мкб 10 – М 84.1 – псевдоартроз;
Мкб 10 – М 84.2 – частичное срастание остеоткани.

Причинами неправильного сращивания костей могут быть врожденные аномалии, травмы, огнестрельные ранения, операция, заболевания опорно –двигательного аппарата (артроз), а также болезни и состояния, связанные с нарушением обмена веществ. К ним относятся:

Сложные переломы костей (вывихи и переломы внутри сустава);
Эндокринные нарушения;
Онкологические процессы;
Недостаток витамина Д;
Беременность;
Некорректное лечение и реабилитация переломов (ошибки при оперативном вмешательстве, иммобилизации конечности, сроках ношения гипса и других аппаратов, ранняя нагрузка области повреждения, отсутствие рентгенологического контроля);
Инфекционный процесс в организме.

Рассмотрим клинику и лечение патологии — ложный сустав, на примере переломов голени, ключицы, костей кисти, плечевого пояса и тазобедренного сустава.

Голень

2___8s5m2ya8algal2vjt159 Псевдоартроз костей голени, наблюдается в малоберцовой и большеберцовой остеоткани. При врожденной патологии, ложный сустав может присутствовать в одной или обеих нижних конечностях, что выражается кривизной ног (рахит). При травмах, сопровождающихся переломом костей голени, ложный сустав определяется после срока, необходимого для сращивания костных отломков. Наличие дефекта можно отметить по всей части большеберцовой кости и выглядит он в виде перемычки на кости. С одного конца псевдоартроза формируется вогнутость, а с другого – выпуклость костного края. Между ними образуются соединительнотканные тяжи, а вокруг незрелая костная мозоль. В области такого образования, большеберцовая кость голени становится подвижной, что приводит к ее деформации. Клинические признаки псевдоартроза костей голени зависят от причины, времени его формирования и патморфологии.

После того, как период сращивания перелома кости проходит, пациента начинает беспокоить боль при надавливании на пораженное место и при движении конечностью. На снимке рентгенографии, определяется периостальная мозоль, щель, фиброзная ткань и патологическая подвижность участка кости. В случае огнестрельного ранения кости голени, может развиться ложный сустав с некрозом остеоткани и ее отломков. Псевдорегенерат большеберцовой кости может наблюдаться после репозиции ее отломков с помощью спиц, винтов и вытягивающих аппаратов. В этом случае, непрочная фиксация или перегруз, способствует отшлифовыванию костных отломков, на которых образуется хрящевое покрытие. Местом соприкосновения отломков служит синовиальная сумка с жидкостью, идентичная настоящей суставной капсуле. После диагностирования псевдоартроза, его убирают хирургическим путем. Лечение патологии направлено на очищение костной ткани от соединительных волокон, репозицию отломков, с восстановлением костномозгового отдела. В процессе операции, используется компрессионный остеосинтез, а также пластические материалы.

Таз и бедро

2___8s5m2ya8algal2vjt159 Ложный сустав шейки бедра образуется после перелома или вывиха костей тазобедренного механизма. При рентгеновской диагностике, отмечаются сглаженные и склеротические отломки костей, вокруг которых образуется рубцовая ткань. Это объясняется нарушенным кровоснабжением в процессе регенерации тазобедренного сустава после перелома. Функциональность деформированной бедренной кости при этом, теряется, что приводит к остеопорозу. По причине отсутствия необходимой нагрузки на тазобедренный сустав, его окружающие ткани, также изменяются, возникает атрофия мышечных волокон. Признаками образования псевдоартроза тазобедренного отдела, являются: затруднение движения, болезненные ощущения, которые со временем, прекращаются, снижение опороспособности ноги, ее укорачивание и уменьшение в объеме. Если после перелома шейки бедра или тазобедренного сустава, в течение полугода, образуется псевдоартроз, то у пациента увеличивается вероятность остаться калекой. Исправить патологическое состояние можно с помощью операции, но к сожалению, это не всегда приводит к положительному результату, так как операбельность ложного сустава зависит от срока его давности и других клинических признаков.

Во многих случаях, эндопротезирование тазобедренного сустава, приводит к полному восстановлению функции нижней конечности. Такой процесс лечения сложный, травматичный и требует длительного времени. Если операция проходит удачно, то реабилитационный период занимает больше года. В настоящее время, протезирование тазобедренного сустава предложено многими квалифицированными клиниками, но стоимость операции и материалов имеет высокую цену, поэтому многие пострадавшие остаются с хромотой и деформацией нижней конечности.

Ключица

2___8s5m2ya8algal2vjt159 Неправильное сращивание ключицы, наступает после ее перелома у ребенка в процессе родов, а также, у людей, при сильном ударе кости или падении на верхнюю конечность. Повреждения ключицы происходят в разных отделах кости, с множественными костными отломками. В месте консолидации этих отломков может образовываться ложный сустав. Развитие этого осложнения происходит при обширном отделении надкостницы, некорректном фиксаторе переломанной ключицы, отсутствие рентгенологического контроля в процессе лечения, ранняя нагрузка на плечевой сустав и индивидуальные факторы. В случае несращения ключицы, у больного, отмечается заметное баллотирование кости, ее укорачивание, боль в плечевом и грудном отделе и ограничение движения верхней конечностью.

Устранение ложного сустава в ключице, заключается в оперативном вмешательстве. В этом случае, больному проводится удаление разросшихся грубых тканей и остеосинтез кости с помощью пластин, винтов и других металлических конструкций. В тяжелых ситуациях, устанавливают имплантат в акромиальную, диафизную или грудную часть ключицы, то есть в месте ее перелома. При пластике ключицы, кость удлиняется, восстанавливается ее кровообращение, иннервация и прикрепление мышечных пучков. Вид костного имплантата подбирается в зависимости от формы псевдоатроза. После операции, проводится иммобилизация гипсовой повязкой, которая снимается через полтора месяца. На протяжении регенерации остеоткани, больному делают контрольный рентген. Лечение включает в себя противовоспалительную терапию, регенерационную, а также физиотерапевтическую. Если у пациента обнаруживается сахарный диабет или другое тяжелое заболевание, а также высыпания и раны в плечевой области или предплечье, то вопрос операции на ключице, откладывают.

Кисть

Ложный сустав ладьевидной кости кисти, встречается не редко. Повреждение костей ладони выше клиновидных, чаще происходит при переломах лучезапястного сустава кисти. Такие травмы получаются при падении, сильном ударе рукой по предмету. При переломе костей кисти, возникает сильная боль, отек и гиперемия кожных покровов. Одним из основных явных признаков, является выпячивание кости под кожей или над нею, при открытом переломе. Травма ладьевидной кости, не всегда обнаруживается на рентгендиагностике, поэтому ее перелом может остаться незамеченным и стать причиной образования псевдоартроза. Клинической картиной наличия ложного сустава кисти, является ограничение ее движения, болезненное ощущение и деформация. К другим симптомам, относятся: отечность кисти, синюшность или бледность, смещение и похрустывание костей. На рентгене, в лучшем варианте – компьютерной томографией, определяется утолщение тканей или ее рассасывание между костями кисти, наличие псевдосиновиальной капсулы и рубцов, где произошло повреждение. Деформативные изменения в кисти можно убрать с помощью хирургического метода лечения. В этом случае, происходит не только коррекция и укрепление остеоткани, но и восстановление связочного аппарата, анатомического строения и физиологической функции истинных суставов кисти. Современные методы микрохирургии и костнопластики, представлены компрессирующими винтами, пластинами и антибиотико — включающими имплантатами, которые фиксируют интрамедуллярно.

Осложнением не леченного или некорректно леченного псевдоартроза, является остеопороз, остеомиелит или развитие метеопатии.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что образование ложного сустава, это не прямой путь к инвалидству. Если своевременно выявить псевдоартроз и квалифицированно подойти к лечению, то восстановление костной и мягкой ткани, происходит в 80% случаев.

Источник