Ложный сустав лечение контрактура

M84.1 Несрастание перелома [псевдартроз]

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.

Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.

По этиологии:

• приобретенные;
• врожденные.

По виду:

• фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
• истинные (фиброзно-синовиальные);
• ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).

По типу формирования:

• нормотрофические;
• атрофические;
• гипертрофические.

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Причины, приводящие
к образованию ложныхсуставов,
де- лят на общие и местные. К общим
относятся: нарушение пита-ния,
авитаминозы,
тяжелые, длительно протекающиезаболева- ния
(туберкулез,
системныезаболевания
крови, эндокринные
расстройства идр.).
При этих
состояниях снижаютсякомпенса-
торно-приспособительныереакции
организма,угнетается
репа- ративнаярегенерация
костной ткани.

Среди местных
причин наиболее
вероятными являютсянару-
шения методикилечения, интерпозиция
мягкихтканей,
дефекткостной
ткани и
осложнения перелома хроническим
воспалени- ем кости.

Морфологическая картина
заживления перелома, заканчива-ющегося образованием
ложногосустава,
резкоотличается
от той, котораянаблюдается
приполном
заживлении переломов.При
ложныхсуставах
отчетливо
выявляютсяпризнаки,
свидетельству-
ющие онизкой
репаративной регенерациикостной
ткани: отсут-
ствие вобласти перелома
достаточного количестваостеогенных
элементов, состояниеишемии,
разрастание рубцовойткани
и др.(схема
5).

Клиническая картина ложного сустава
характеризуется
дефор- мацией
нижнечелюстной кости и нарушениемсмыкания зубов,
Рубцовыми
изменениями
мягкихтканей
вобласти
псевдоартро-

506

Схема 5
УСЛОВИЯ, ПРИЧИНЫ
И
СЛЕДСТВИЕ
НОРМАЛЬНОГОЗАЖИВЛЕНИЯ

ПЕРЕЛОМОВ
И ОБРАЗОВАНИЯ
ЛОЖНОГО
СУСТАВА

за, подвижностью отломков, которая
легко определяется прибимануальном
обследованиинижней
челюсти. Резко
нарушенафункция
жевания, особенно
приотсутствии
зубов, затруднены
условия для
протезирования.

Ортопедические
мероприятия при ложныхсуставах
как основ-ной метод
лечения применяются
вслучаях, если
имеются про-
тивопоказания
ккостной пластике
или онаоткладывается
на значительное время.Противопоказания
к костно-пластическимоперациям
в основномсвязаны
с общимсостоянием
организма(слабость
и истощение) и отказомбольного
отхирургического
вмешательства.

Выбор конструкции
протеза зависит отналичия
исостояния
оставшихся
зубов, величины
итопографии дефекта.
Однакосу- ществует
общийпринцип
конструирования
зубных протезов при

507

Рис. 264. Конструкции
зубных протезов
приложном
суставе (по
И.М.Оксману). Объяснение
в тексте.

ложных суставах:
изготовление протезов издвух
половин соот-
ветственнодвум
фрагментам и подвижноесоединение
ихмежду собой.
Такаяконструкция
обусловлена
тем,что единыйбазис приводит
кперегрузке
опорныхтканей
изубов вследствие
раз- нонаправленной
смещаемостикаждого
фрагмента.При
подвиж- ном соединениидвух
половинпротеза
функциональнаяперегрузка
уменьшается.

Разработано много
способовподвижного
соединениябазисов
протеза.
Оригинальные
конструкции
протезов
предложены И.
М. Окс- маном.Это
протез содносуставным
соединением
(рис.264, а)
и сдвусуставным
соединением (рис.264,
б). Перваяконструкция
применяется прималой
подвижности, вторая — при большой
смещаемостиотломков
челюсти.

Протезирование
зубов является
обязательным прилечении
ложногосустава
оперативным способом. Вданном
случае орто-
педическое лечение является неотъемлемойчастью комплексной
восстановительной
терапии.

Контрактура нижней челюсти

Контрактура нижней
челюсти может
возникнуть не только врезультате
механических
травматических
повреждений челюстных
костей, мягкихтканей
рта илица, но
идругих причин
(язвен-но-некротические
процессы в полостирта,
хроническиеспеци-
фические заболевания, термические
и химическиеожоги,
отмо-рожения,
оссифицирующий миозит,опухоли
идр.). Здесьрас- сматривается
контрактура в связи с травмой
челюстно-лицевойобласти,
когда контрактурынижней
челюсти возникают
врезуль- тате
неправильной
первичной обработкиран,
длительноймеж-
челюстнойфиксации
отломков челюсти, несвоевременногопри- менения
лечебной
физкультуры.

508

Патогенез
нижнечелюстных
контрактур можно
представить ввиде схем
(схема 6). В
Iсхеме главным
патогенетическим звеном является
рефлекторно-мышечныймеханизм,
а во II —образова-
ниерубцовой
ткани и ее
отрицательные действия на функциюнижней
челюсти.

Клинически
различают
нестойкие
и
стойкие
контрактуры
челюстей.
По
степени раскрывания
рта
контрактуры делят
на
легкие (2—3
см),
средние
(1—2
см)
и
тяжелые
(до
1
см).

Нестойкие
контрактуры
наиболее
часто
бывают
рефлектор
— но-мышечными. Они возникают при
переломах
челюстей
в
мес-
тах
прикрепления
мышц,
поднимающих нижнюю челюсть.
В
ре- зультате раздражения рецепторного
аппарата мышц краями от-
ломков
или продуктами
распада
поврежденных
тканей
происхо-
дит
резкое
повышение мышечного
тонуса, которое
приводит
к
контрактуре
нижней

челюсти.

ПАТОГЕНЕЗ
КОНТРАКТУР

Схема
6

МЕТОДЫ
ЛЕЧЕНИЯКОНТРАКТУР

Схема
7

Рубцовые контрактуры
в зависимости от того,какие
ткани поражены: кожа, слизистая
оболочка или мышца —называются
дерматогенными, миогенными илисмешанными. Кроме
того,различают
контрактуры
височно-венечные,скуловенечные,
ску- лочелюстные
и межчелюстные.

Деление контрактур
на рефлекторно-мышечные ирубцовые
хотя и обосновано, но вотдельных
случаях эти
процессыдруг
друга неисключают. Иногда
приповреждениях
мягких тканей
и мышц мышечнаягипертония
переходит встойкую рубцовую
контрактуру.
Предупреждение
развития
контрактур — вполне реальное и
конкретное мероприятие.Оно
включает:

предупреждение
развитиягрубых
рубцов путем
правильной и своевременнойобработки
раны (максимальноесближе-
ниекраев с
наложением швов, прибольших
дефектах тка-
ней показано сшивание края слизистой
оболочки с края- микожных
покровов);

• своевременная
  иммобилизация
  отломков
  по возможности при помощи одночелюстной

  шины;

• своевременная
  межчелюстная
  фиксация
  отломков
  при пе- реломах
  в
  местах
  прикрепления
  мышц
  с
  целью
  предупреж- дения
  мышечной

  гипертонии;

• применение
  ранней
  лечебной

  гимнастики.

510

Лечение контрактур
консервативное,
оперативное икомби-
нированное.
Консервативное
лечение состоит из медикаментоз-
ных,физиотерапевтических
методов,лечебной
гимнастики и
механотерапии(схема
7).

Механотерапия контрактур заключается
в насильственном

: раскрывании рта
припомощи механическихприспособлений и
специальных аппаратов. Такой способполучил название
пассив-

; ной в отличие
отактивной
механотерапии,когда
обратноедви-
жение нижней
челюсти
совершается с преодолениемсопротив-
ления пружины
механотерапевтического аппарата.Механотера- пия
может быть
осуществлена
припомощи
простыхприспособ-
лений (пробки,
деревянные ирезиновые клинья,
конусы), ко-
торыеустанавливают
между зубами
на2—3 ч или
допоявления боли.

Более совершенным способом механотерапиии
является ап- паратурный. Аппараты,
несмотря набольшое
ихразнообразие,
имеют единые
конструктивныепринципы
(рис.265). Они
состо- ят из жестко соединенныхмежду
собой внутриротовой части, опирающейся
назубные ряды,
и внеротовой части,снабженной
силовым элементом (резиновая тяга,
пружина). Величина силыможет
быть дозированной.
Встандартных
аппаратах внутрирото- ваячасть
представляет
собойпластинки
— металлические лож-ки,
а виндивидуальных
—зубонадесневую
шину.Внеротовые
стержни и рычагиизготавливают
из нержавеющей
стали.

Перед наложением стандартного аппарата
на зубные рядыложки заполняют
термопластической массой. Врезультате
этого аппарат
становится
индивидуализированным.

Длительность механотерапевтических
процедур определяетсяиндивидуально.
Критерием служит
появлениеутомляемости.
Иног- дамеханотерапию
обязательнонужно
проводить в сочетании сфизиотерапией
и лечебнойгимнастикой.

Рис. 265. Аппарат
для лечения
контрактуры.

511

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ

ПРИ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ
ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ
ЛИЦА
ИЧЕЛЮСТЕЙ