Лимфедема ног современное лечение

Лимфостаз ноги Лимфостаз нижних конечностей — заболевание, вызванное нарушением оттока лимфы, которое проявляется постоянным отеком одной или обеих ног и является причиной осложнений, плохо поддающихся лечению. Без лечения лимфедема приводит к постепенному развитию инвалидности и тяжелым уродующим утолщениям ног.

Лимфатическая система представляет собой сеть специализированных сосудов (лимфатические сосуды) организма, цель которых собрать излишки тканевой (лимфатической) жидкости с белками, липидами и продуктами жизнедеятельности тканей. Эта жидкость затем собирается в лимфатических узлах, которые фильтруют продукты жизнедеятельности и инфекцию с помощью специальных клеток лимфоцитов. Отфильтрованная лимфа в конечном итоге отводится в общий кровоток.

Блокирование лимфатических сосудов или лимфоузлов приводит к застою лимфы, отекам подкожной клетчатки и развитием рубцового процесса и слоновости. Болезнь чаще всего поражает одну ногу, но в редких случаях страдают обе конечности. Хронический лимфостаз ноги носит название лимфедемы. На представленном фото видно, что при лимфостазе наступает утолщение клетчатки и расширение лимфатических сосудов.

Причины лимфостаза нижних конечностей и факторы риска

Первичная лимфедема

Первичная (врожденная) лимфедема — редкое наследственное заболевание. Она является следствием анатомических аномалий лимфатических сосудов или лимфоузлов. Врожденный (первичный) лимфостаз ноги чаще всего связан с недоразвитием системы лимфоотока, иногда встречаются случаи врожденных амниотических перетяжек (рубцов), сдавливающих поверхностные лимфатические сосуды. Бывают случаи наследственной формы заболевания, проявляющейся сразу у нескольких членов одной семьи.

Первичная лимфедема — это патология лимфатической системы человека. В зависимости от возраста, при котором симптомы развиваются были описаны три формы врожденного лимфостаза.

Врожденная лимфедема проявляется при рождении чаще встречается у женщин, и составляет примерно 20% всех случаев первичной лимфедемы. Такая лимфедема носит название болезни Милроя.
Лимфедема ргаесох является наиболее распространенной формой первичной лимфедемы, чаще всего встречается у женщин. Она определяется как болезнь, которая становится очевидной в период полового созревания и до возраста 35 лет.
Лимфедема Тарда становится очевидной после 35 лет. Она встречается реже других форм.

Вторичный лимфостаз

Вторичное нарушение лимфоотока развивается при блокировании или повреждении ранее нормально функционирующей лимфатической системы. Любая хирургическая операция, которая требует удаления регионарных лимфоузлов или лимфатических сосудов может привести к развитию вторичного лимфостаза нижних конечностей. Причиной лимфостаза могут стать осложнения после операции по поводу варикозной болезни. Повреждения лимфоузлов и лимфатических сосудов, которые приводят к лимфедеме, также могут возникнуть из-за травмы, ожога, лучевого повреждения, инфекции, или сдавления лимфо узлов . Однако, самой частой причиной вторичных отеков в мире является глистная инвазия (филяриоз) — заболевание, вызывающее тяжелый лимфостаз. Паразиты обитают в лимфатических сосудах и блокируют отток лимфы, что и вызывает лимфостаз обеих нижних конечностей, а лечение филяриоза проводится противогельминтными препаратами.

Другие причины:

Опухоли мягких тканей
Послеоперационные рубцы в паховой области
Воспалительные или опухолевые процессы в лимфатических узлах
Хирургическое удаление паховых и тазовых узлов
Травматические повреждения путей лимфоотока
Лучевая терапия
Воспалительные процессы в коже, подкожной клетчатке, лимфоузлах.

Течение заболевания

Лимфедема — непрерывно прогрессирующее заболевание, приводящее пациента к инвалидизации. Если на ранних стадиях лимфатический отек приносит только эстетические неудобства, то в последующем болезнь — лимфостаз затрудняет жизнь пациентов.

Увеличение объема и веса пораженной конечности приводит к повышенной нагрузке на на больную ногу. Нередко у таких пациентов развивается артроз тазобедренного и голеностопного сустава, что приводит к ограничению физической активности и способствует набору лишнего веса. Лимфостаз ног вызывает симптомы, лечение которых требует больших усилий от пациента и врачей.

Для больных лимфостазом характерно частое развитие рожистых воспалений кожи, сопровождающихся высокой температурой, болью при прикосновениях. Хотя рожа хорошо купируется современными антибиотиками, каждый эпизод воспаления отягощает течение лимфедемы и приводит к увеличению и уплотнению отека.

При крайней стадии лимфедемы развивается истечение лимфы из трещин на коже и образование обширных трофических язв. Это состояние потенциально опасно развитием общего заражения крови (сепсиса) и требует активного лечения в стационаре.

Лечение лимфостаза в Инновационном сосудистом центре

В Инновационном сосудистом центре применяется лучший на сегодняшний день лечебный сценарий при лимфостазе. Наша клиника объединяет сеть лимфологических кабинетов в амбулаторных сосудистых центрах, клинику лимфологии с консервативным лечением лимфедемы и хирургический стационар, где выполняются микрохирургические операции по улучшению оттока лимфы.

Инновационный сосудистый центр впервые смог перенести опыт ведущих лимфологических клиник Германии в нашу страну. Лимфологи нашего центра прошли обучение в одной из ведущих клиник по лечению лимфостаза в Германии и хорошо знают, как можно лечить лимфостаз пораженных нижних конечностей современными методами.

Реабилитационное отделение лимфедемы имеет комфортабельные палаты со всеми удобствами. Санаторий расположен в лесном массиве, имеет все для отдыха и лечения. Для занятия лечебной физкультурой организованы специальные маршруты по лесу с подъемами и спусками. Методика лечения и диета специально подобрана по рекомендациям доктора медицины F.-J. Schingale — признанного специалиста по лечению лимфостаза.

Специалисты нашего центра могут лечить лимфостаз с помощью современных микрохирургических технологий. Мы внедрили в российскую клиническую практику микрохирургические операции лимфовенозных анастомозов при лимфедеме ног, пересадку лимфоузлов. Наши хирурги имеют большой положительный опыт реконструктивных пластических операций при слоновости. Ежегодно десяткам пациентам с тяжелым хроническим лимфостазом наши хирурги облегчают жизнь и восстанавливают здоровье.

Инновационный сосудистый центр — единственная в России медицинская организация, имеющая стационарное отделение по лечению лимфедемы. Все современные методы консервативного и хирургического лечения позволяют добиваться впечатляющих результатов в лечении. Только стационарный подход, с последующим амбулаторным наблюдением и лечением позволяет добиться наилучших результатов при лимфостазе ног.

Источник

Лимфедема

Лимфедема – это патологическое состояние, сопровождающееся нарастающим отеком мягких тканей пораженной области (чаще всего – нижних конечностей). Проявляется увеличением объема пораженной части тела, ощущением распирания и тяжести, трофическими нарушениями. Лимфедема диагностируется при помощи УЗС сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии. Лечение в начальных стадиях консервативное (бандажирование, массаж, пневмокомпрессия), при его неффективности применяются хирургические методики.

Общие сведения

Лимфедема – врожденное или приобретенное состояние, в основе которого лежит лимфостаз и лимфатический отек пораженной части тела. Отек при лимфедеме развивается из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. Заболевание широко распространено. Нарушение оттока лимфы различной степени наблюдается у каждого десятого жителя Земли. Более 10 миллионов людей во всем мире страдают от лимфедемы, развившейся на фоне хронической инфекции. Больные лимфедемой составляют 2,5-7% всех пациентов с поражением периферических сосудов.

Причины

В зависимости от этиологических предпосылок выделяют два типа лимфедемы:

Первичная (врожденная) лимфедема. Обусловлена врожденной патологией лимфатических сосудов. Как правило, развивается в детстве и юности (80% больных – девочки в возрасте до 18 лет). Чаще поражает нижние конечности, реже – верхние. Обычно бывает двусторонней. В 6% случаев имеет место наследственная лимфедема (синдром Нонне-Милроя, синдром Мейжа). У остальных 94% больных первичная лимфедема развивается из-за врожденной аплазии или гипоплазии лимфатических сосудов. Компенсированная первичная лимфедема нередко быстро прогрессирует после беременности или травмы.
Вторичная (приобретенная) лимфедема. Поражение лимфатической системы обусловлено инфекцией (например, рожистым воспалением), травмой, ожогом, хирургическим вмешательством, связанным с удалением или повреждением лимфатических узлов. Наиболее ярко выражена, если затруднение оттока лимфы сочетается с нарушением венозного оттока (при облучении или экстирпации паховых и подмышечных лимфатических узлов). Вторичная лимфедема встречается чаще первичной.

Симптомы лимфедемы

Лимфедема Пациенты с лимфедемой предъявляют жалобы на боли, слабость, ощущение распирания, тяжесть в пораженной конечности, ограничение подвижности суставов. Кожные покровы в пораженной области бледные, рисунок сети подкожных вен не определяется, кожная складка утолщена.

Врожденная лимфедема вначале поражает дистальные отделы конечностей (стопы или кисти). У пациентов появляется безболезненный плотный отек пальцев, распространяющийся на стопу и голеностопный сустав (при поражении верхней конечности – на кисть и лучезапястный сустав). По мере прогрессирования лимфедемы отеки распространяются на голень и бедро. Ноги больного становятся похожими на колонны. В области суставов со временем образуются складки из отечных мягких тканей. Складки на тыле стопы не выражены. Кожа напоминает апельсиновую корку.

При приобретенной лимфедеме в первую очередь поражаются проксимальные отделы конечностей, чуть ниже уровня поврежденных лимфатических узлов на бедре или плече. В последующем отек распространяется на дистальные отделы конечностей. При сборе анамнеза следует учитывать, что лимфедема может развиться в отдаленные сроки после поражения или удаления лимфатических узлов. Иногда первые признаки заболевания появляются спустя 10-15 лет после операции, травмы или облучения.

Осложнения

При лимфедеме нарушается питание тканей. Возникают участки гиперкератоза. Измененная кожа трескается, появляются язвы. Иногда развиваются лимфатические свищи между пальцами. Лимфедемы любого генеза часто осложняются рожистым воспалением, которое может стать причиной флегмоны, вызывает облитерацию сохранных лимфатических сосудов и приводит к быстрому прогрессированию заболевания. При длительном течении болезни (особенно – в случае вторичной лимфедемы) может развиться лимфоангиосаркома.

Диагностика

Диагноз выставляется хирургом-флебологом на основании внешнего осмотра, измерения объема конечностей и данных анамнеза. Для оценки состояния лимфангионов (мелких лимфатических сосудов) применяется лимфангиография. При обнаружении на лимфограмме сосудов, имеющих форму бус или веретена, можно говорить о сохранности моторики. Если сосуд равномерно заполнен контрастным веществом, а его диаметр одинаков на всем протяжении, это свидетельствует о нормальной проходимости при повреждении сократительного аппарата и нарушении транспорта лимфы. При первичной лимфедеме выявляется гипоплазия лимфангионов, при вторичной – изменение формы сосудов, экстравазация, заполнение кожной лимфатической сети.

Для изучения динамики заболевания применяется лимфосцинтиграфия. Характер распространения изотопов позволяет оценить магистральный, диффузный, коллатеральный лимфоток и выявить полный лимфостаз. В последние годы лимфоангиография постепенно вытесняется новыми методами исследования. Для оценки лимфооттока и состояния лимфатической системы все чаще используется МРТ, компьютерная томография и дуплексное сканирование.

Лимфедему необходимо дифференцировать с отеками, обусловленными посттромбофлебитическим синдромом, заболеваниями почек и сердца. При подозрении на первичную лимфедему проводится дифференциальная диагностика с липедемой (синдромом болезненного ожирения ног). В отличие от лимфедемы, для липедемы характерно симметричное поражение голеней. Стопы при липедеме остаются интактными.

Лечение лимфедемы

Консервативная терапия возможна при отсутствии органических изменений мягких тканей. Пациентам назначается специальная диета, курсы лечебной физкультуры, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры. Для уменьшения объема пораженной конечности показаны: ношение бандажа, лимфодренажный массаж, переменная аппаратная пневмокомпрессия. Комплексные методы лечения, применяющиеся в современной флебологии, позволяют замедлить развитие лимфедемы, а в ряде случаев – даже добиться регресса симптомов заболевания.

Для создания обходных путей лимфооттока проводятся операции на лимфатических путях. Лимфатические сосуды предварительно окрашивают. В ходе операции выделяют максимальное количество сосудов в области подколенной ямки или треугольника Скарпы на бедре. Сосуды пересекают, после чего их центральные концы коагулируют. Затем создают анастомозы между периферическими концами сосудов и ближайшими ветвями подкожных вен. Операция, проведенная на ранних стадиях, позволяет полностью нормализовать отток лимфы. При длительном течении заболевания после оперативного вмешательства удается добиться существенного уменьшения отека кожи и подкожной клетчатки.

Прогноз и профилактика

При выявлении лимфедемы на начальных стадиях в большинстве случаев можно не только остановить развитие заболевания, но и устранить уже имеющиеся проблемы, поэтому при первых признаках лимфедемы следует обращаться к врачу. Пациентам с нарушением оттока лимфы и повышенным риском развития лимфедемы рекомендуют не создавать дополнительных препятствий лимфооттоку (не следует носить сумочку на больной руке, скрещивать ноги при сидении или измерять АД на пораженной руке). Необходимо содержать пораженную конечность в чистоте. Не рекомендуется ходить босиком или готовить пищу без защитных перчаток.

Литература

1. Лимфедема нижних конечностей: современные аспекты комплексного консервативного лечения/ Бадтиева В.А., Апханова Т.В.// Флебология. — 2010 — №3.

2. Лимфедема конечностей/ Лупальцов В.И., Ягнюк А.И., Дехтярук И.А., Ворощук Р.С., Мирошниченко С.С., Котовщиков М.С., Вандер К.А. — 2010.

3. Лечение лимфедемы конечностей (обзор литературы)/ Юдин В.А. Савкин И.Д.// Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. — 2015.

4. Тактика лечения при вторичной лимфедеме нижних конечностей/ Мышенцев П.Н. Каторкин С.Е.// Новости хирургии. — 2014.

Код МКБ-10

I89.0

Q82.0

Лимфедема — лечение в Москве

Источник

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» № 7 ’98 »» Новая медицинская энциклопедия

К 100-летию кафедры общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова

Н. А. Бубнова, М. Ш. Вахитов Лимфатическая система выполняет в организме дренажную, защитную и лимфоцитопоэтическую функции. В последние десятилетия внимание врачей, физиологов, морфологов к заболеваниям этой системы привело к возникновению новой медицинской дисциплины — клинической лимфологии.
Кафедра общей хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (заведующий — засл. деят. науки РФ, член-корреспондент РАМН проф. Л.В. Поташов) уже более 25 лет занимается комплексным изучением проблем клинической лимфологии. Сегодня сотрудники кафедры — профессор Наталья Алексеевна Бубнова и доцент Мавлет Шакирович Вахитов — рассказывают об одном из распространенных заболеваний лимфатической системы лимфедеме.

Проблема диагностики и лечения лимфедемы (лимфастаза) нижних конечностей, несмотря на многочисленность работ, остается до настоящего времени весьма актуальной.
Часто это заболевание встречается у молодых женщин. Нередко, оставаясь без должного внимания, незначительные отеки стоп и голеней, проходящие после отдыха на ранних стадиях заболевания, постепенно перерастают в тяжелую форму, называемую элефантиазом (слоновостью), тяжело поддающуюся лечению. Отекам нижних конечностей сопугствуют рожистые воспаления, переходящие в хроническую форму и усугубляющие заболевание. Прогрессирующее течение лимфедемы нижних конечностей, часто приводящее к инвалидизации, определяет ее социальную значимость.
На основании этиопатогенеза, различают первичную и вторичную лимфедему.
При первичной лимфедеме, как правило, имеет место двухстороннее поражение конечностей, заболевание развивается постепенно с раннего возраста и в последующем прогрессирует под воздействием провоцирующих факторов.
При вторичной лимфедеме чаще поражается одна конечность, больные могут определенно отметить время и предполагаемую причину заболевания. Отек более чем в 50% случаев распространяется в области голени и стопы и может сопровождаться болью, утомляемостью, судорогами.
Одним из диагностических приемов, используемых для определения характера заболевания, является лимфография, при которой выявляется количество лимфатических сосудов, их форма, проходимость, включение коллатералей и резервных лимфатических сосудов, состояние проницаемости стенки лимфатического сосуда (например, экстравазация).

Лимфангион. Межклапанный участок сосуда.

Лимфография позволяет также выяснить степень сохранности лимфангионов — структурных единиц лимфатических сосудов и качество их моторики. Если на лимфограмме сосуд имеет форму «веретен» или «бус» — это свидетельствует о сохранении моторики и транспорта лимфы. При равномерном заполнении сосуда контрастным веществом, когда его калибр на всем протяжении одинаков — можно говорить о сохранении проходимости с повреждением сократительного аппарата и нарушением транспортной функции лимфангиона. Установлено, что для первичной лимфедемы характерно недостаточное развитие сосудов (гипоплазия), тогда как при вторичной выявляются экстравазация, нарушение хода сосудов, изменение их формы, заполнение кожной сети.
Значительное место в диагностике лимфедемы нижних конечностей занимает лимфосцинтиграфия. Большим преимуществом ее является возможность динамического и функционального изучения лимфатической системы. По характеру распространения изотопного вещества можно определить магистральный, коллатеральный, диффузный лимфоток и полный лимфостаз, что имеет значение в выборе места и характера лечебного воздействия.
Важно отметить, что в результате морфофункциональных исследований отмечена прямая зависимость структурных и функциональных изменений лимфатических сосудов от длительности заболевания. В начальных стадиях заболевания форма, расположение и ориентация миоцитов лимфатических сосудов сохранена, преобладают обратимые изменения, отражающие нарушения обменных процессов. При прогрессировании заболевания отмечена дезорганизация и редукция миоцитов, выявлены грубые ультраструктурные нарушения, свидетельствующие о гибели клеток; на электронограммах отмечается разрушающееся ядро миоцита. При исследовании функции лимфатических сосудов больных с ранней стадией заболевания установлена возможность вызвать фазную сократительную активность при воздействии на них вазоактивными веществами, тогда как на поздних стадиях лимфедемы фазные сокращения вызвать не удается.
Данные индивидуализированного изучения морфофункциональных изменений лимфатических сосудов у больных, страдающих лимфедемой нижних конечностей, позволяют осуществлять выбор оптимального комплекса лечебных мероприятий, включающего немедикаментозные, медикаментозные, и хирургические методы. На результаты лечения существенное влияние оказывает временной фактор, в связи с чем раннее комплексное воздействие на лимфатические сосуды может иметь наибольшую результативность.
Физиотерапевтические методы — амплипульсофорез ферментов, электростимуляция сократительного аппарата лимфатических сосудов, реинфузия крови, облученной ультрафиолетом — являются основой немедикаментозных воздействий, направленных на улучшение функционирования лимфангионов. Сохраняют свою значимость санаторно-курортное лечение, мануальный лимфомассаж, водные процедуры, лечебная физкультура, наряду с соблюдением двигательного режима с использованием эластической компрессии. Высокоэффективным методом лечения лимфедемы является пневмокомпрессия с помощью лимфопресса.
Весьма обнадеживающие результаты получены нами при включении в комплексное лечение детралекса. Применение этого лекарственного препарата приводит к существенному регрессу клинических признаков и симптомов лимфедемы, способствует улучшению качества жизни пациентов.
Для «запуска» фазных сокращений лимфангиона и увеличения их частоты используется солкосерил.
При подготовке больных к оперативному лечению и при аплазии лимфатических сосудов, наряду с общепринятой, используется эндолимфатическая и внутривенная терапия тиротропин-рилизинг-гормоном (ТРГ).
Патогенетическим обоснованием оперативного лечения является повышение эндолимфатического давления, вследствие чего происходит перерастяжение гладкомышечных структур лимфангиона, снижение силы сокращения, а в последующем — полное разрушение структуры и функции сократительного аппарата. С целью сброса лимфы в венозную систему осуществляется наложение лимфовенозных (ЛВА) и лимфонодовенозных анастомозов (ЛНВА). Операции выполняются с применением микрохирургической техники. При необратимой стадии лимфедемы у больных с полной утратой сократительной функции и деструкции структурных элементов лимфангиона формирование лимфовенозных соустий бесперспективно. Единственным способом хирургического лечения таких пациентов является кожно-пластическая операция — весьма травматичное и, к сожалению, не всегда радикальное вмешательство. Это еще раз подчеркивает необходимость раннего лечения заболевания, что является благоприятной предпосылкой не только эффективности лечения лимфедемы, но и экономии денежных средств, затрачиваемых пациентом на осуществление лечебно-профилактических мероприятий.