Лекция лечение рака молочной железы
ГЛАВА 14. ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак
молочной железы (РМЖ) является самым распространенным онкологическим
заболеванием у женщин. В России и в большинстве стран мира отмечается
неуклонный рост заболеваемости. В 2005 г. заболеваемость составила 19,8%.
К
настоящему времени выявлено множество факторов, влияющих на
возникновение и развитие рака молочной железы: возраст, изменение
уровней гормонов в течение жизни, возраст к моменту первой менструации,
количество беременностей, возраст наступления менопаузы, ожирение,
физическая активность. Даже незначительное потребление алкоголя
способно увеличивать риск рака молочной железы на 7-11%. У женщин, мать
или сестра которых перенесли рак молочной железы, имеется большая
вероятность самим заболеть раком этой локализации. Среди других
факторов — бесконтрольное использование заместительной гормонотерапии,
избыточная инсоляция. Ученые установили, что риск возникновения рака
молочной железы у женщин в постменопаузе на 25% выше в группе женщин с
ожирением.
В то же время увеличение
физической активности, грудное вскармливание в течение шести месяцев
также снижает риск рака молочной железы.
Однако
следует помнить, что риск возникновения РМЖ определяется не только
образом жизни, но и некоторыми генетическими факторами и факторами
окружающей среды.
Большинство из них
связывают с нестабильностью внутриорганного гормонального фона, поэтому
следует при сборе анамнеза акцентировать внимание на любых нарушениях,
характеризующих менс- труальную, половую, детородную, лактационную
функции, наличие в анамнезе гинекологических гиперпластических и
воспалительных заболеваний. Эндокринные метаболические нарушения служат
весьма неблагоприятным фоном для развития рака молочной железы
(гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, болезни печени,
дисгормональные дисплазии молочных желез). Указание на заболевание
раком молочной железы у кровных родственников должно настораживать в
отношение возможного развития новооб-
разования
у пациентки. Генетически обусловленный рак составляет около 9%, он
связан с мутациями генов BRCA-1 и BRCA-2. Отмечают случаи рака молочной
железы у кровных родственников и ассоции- рованный рак яичников и
толстой кишки. Отрицательным образом сказывается курение, а также
общеизвестные экзогенные канцерогенные факторы: ионизирующая радиация,
химические канцерогены, избыточное потребление животных жиров,
высококалорийная диета, так как известно, что избыточная эстрогенизация
усиливает риск возникновения рака молочной железы, а в жировой
клетчатке происходит повышенный синтез эстрогенов.
Клинические
проявления рака молочной железы зависят от формы роста опухоли. Чаще
всего отмечается узловая форма роста, соответственно в молочной железе
пальпируется или определяется при маммографии «опухолевый узел». Часто
опухоли сопутствуют выделения из соска кровянистого или серозного
характера. Позже выявляются деформация молочной железы, фиксация кожи
над опухолью и др. При диффузной форме рака молочной железы развиваются
отек, кожная гиперемия и гипертермия. К диффузным относят
инфильтративно-отечный, маститоподобный и рожистоподобный варианты рака
молочной железы. Рак Педжета (Paget) сходен с экземоподобными
изменениями кожных покровов, развивается в области соска. Больные раком
Педжета часто длительное время наблюдаются у дерматолога или
занимаются самолечением. По чувствительности к специальному (в том
числе гормональному) лечению рак Педжета подобен другим опухолям
протокового инфильтративного рака молочной железы.
Большинство
злокачественных опухолей молочной железы имеет строение
аденокарциномы, но встречаются плоскоклеточные раки и саркомы.
Гистологическая характеристика степени злокачественности в первую
очередь характеризует опухоль. Выбор лечения рака молочной железы
определяет, как для всех раковых опухолей, оценка стадии процесса по
системе ТNМ. В случае развития нескольких опухолей в одной железе
категория Т определяется по наибольшей опухоли. Одновременно
развившиеся двусторонние опухоли классифицируются раздельно.
Регионарные лимфатические узлы расположены в подмышечной области на
стороне поражения, вдоль аксиллярной вены и ее притоков. Если метастазы
определяются в надключичных, шейных и контралатеральных лимфоузлах, то
такое поражение трактуется как М1.
Выявление
новообразования молочной железы часто удается уже при пальпаторном
исследовании, однако это, как правило, бывает уже при поздних стадиях
процесса. Для диагностики ранних стадий заболевания применяют различные
методики рентгенологического исследования: маммографию, дуктографию.
Последнее исследование заключается во введении в проток, из которого
имеется патологическое отделяемое, водорастворимого йодсодержащего
контрастного вещества с последующей рентгенографией. Ультразвуковое
исследование существенно повышает возможности визуализации опухоли (как
первичной, так и метастатических) в подмышечной области. Маммография
существенно уточняет результаты клинического обследования (рис. 14.1,
14.2). Далее в алгоритме исследования бывает задействовано пункционное
цитологическое исследование. Узловые образования небольшого размера или
глубоко располо- женные пунктируют под контролем УЗИ. Трудности
диагностики ретростернальных метастазов заставляют прибегать для их
визуализации к радиоизотопным методам исследования или
ретростерноскопии, выполняемой во время хирургического вмешательства.
Рис. 14.1. Маммограмма, опухоль вблизи ареолы
Рис. 14.2. Маммограмма, опухоль в периферических отделах молочной железы
Для
биологической характеристики рака молочной железы в современных
условиях ведущее значение имеют специфические показатели, характерные
только для этих гормональных опухолей. Так, биологические особенности
рака молочной железы оценивают по уровню рецепторов стероидных гормонов
— эстрогена и прогестерона. Последние представляют собой особые
белковые соединения, избирательно взаимодействующие со стероидными
гормонами. По количеству таких рецепторов судят об уровне
злокачественности раковой опухоли: чем больше их в опухолевой ткани,
тем выше дифференцировка опухоли. Этот показатель также позволяет
прогнозировать чувствительность опухоли к медикаментозной составляющей
лечебного процесса. Высокий уровень рецепторов эстрогена предполагает
хорошую чувствительность к гормональной терапии. При низком уровне
рецепторов эстрогена более выраженный эффект бывает от проведения
полихимиотерапии.
В настоящее время известны и другие биохимические показатели, характеризующие биологические особенности опухоли — маркеры
активности
синтеза ДНК, рецепторы факторов роста и др. Наиболее значимым в
настоящее время в клинической практике является маркер HER2/neu,
который играет большую роль в передаче митогенных сигналов пептидов,
подобных рецепторам эпидермального фактора роста. Из больных с
положительными показателями по этому маркеру около 20-30%
характеризуется высокой агрессивность опухоли и склонностью к
рецидивированию, плохо поддающейся химиотерапии. Высокий индекс маркера
HER2/neu требует использования в лечении моноклональных антител к
этому ферменту (препарат герцептин), что повышает эффективность
комбинированного и комплексного лечения.
Около
60% больных раком молочной железы имеют либо определяемые, либо
доклинические микрометастазы уже в начале пер- вичного лечения,
большинство из которых составляют метастазы в кости. Метастазы в костях
выявляются при радиоизотопном сканировании. Это исследование проводят
при морфологически верифицированном первичном диагнозе для исключения
субклинических метастазов, или при наличии клинических признаков (боли в
костях) у больных в процессе лечения или по окончании лечения рака
молочной железы.
Вариант лечения
подбирается индивидуально в зависимости от распространения и указанных
выше характеристик опухоли. Основным компонентом лечения рака молочной
железы в начальных стадиях является хирургический. Из органосохранных
операций при начальных стадиях рака молочной железы применяют
лампэктомию — удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей
без их обширного иссечения. Секторальная резекция предполагает, что
удаляемый объем тканей соответствует сектору молочной железы, при этом
от края опухоли отступают на 2-4 см. Щадящие операции имеют ограниченные показания: начальные стадии заболевания, размер опухоли не более 2,5 см,
медленный и моноцентричный вариант роста. В более поздние сроки
операция остается основной составляющей лечебного процесса. Объем
операции зависит от стадии опухоли: выполняются варианты радикальных
мастэктомий. Радикальная мастэктомия по Холстеду — с удалением большой и
малой грудных мышц, радикальная мастэктомия по Пейти — с сохранением
большой грудной мышцы, радикальная мастэктомия, по Маддену, — с
сохранением обеих грудных мышц. Все операции сопровождаются удале- нием
клетчатки и лимфатических узлов из подмышечной области,
из межмышечных
пространств (уровни I-III). В настоящее время прослеживается тенденция
к выполнению сберегающих операций возможно меньшего объема. При
ограниченных формах рака выполняется так называемая радикальная
резекция.
Стремление к уменьшению объема
хирургических вмешательств прослеживается и в отношении лимфодиссекций
на ранних стадиях рака молочной железы. Основываясь на концепции
«сторожевого» лимфатического узла, при раке молочной железы (при одной
из первых локализаций опухолей) стали визуализировать пути регионарного
лимфооттока, в зависимости от наличия или отсутствия метастазов
выполняют или нет лимфодиссекцию в полном объеме. Если такая добавка к
лечению, как парастернальная лимфаденэктомия, не улучшает результаты
лечения, значит есть более весомые факторы, влияющие на прогноз, прежде
всего системный характер заболевания.
Лучевое
лечение является обязательным компонентом комбинированного лечения,
выполняется как до операции, так и после хирургического вмешательства.
Есть методики так называемого «сэндвич»-облучения (до и после
операции). Этот вариант лечения проводится при локализации опухоли в
центральных и медиальных отделах молочных желез, когда особенно велика
опасность развития метастазов в парастернальных лимфатических узлах.
Лучевое лечение является единственно возможным при противопоказаниях к
операции: пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология,
отечно-инфильтративная форма опухоли. Из интраоперационных методик
наиболее впечатляющим является частичное электронное облучение молочной
железы (ELIOT). В течение 2 мин на ложе удаленной опухоли больные
получают дозу в 21 Gy, эквивалентную 60 Gy, которую обычно подводят к
очагу за 6 нед облучения.
Адъювантная
химиотерапия обязательно включается в план лечения при распространенных
процессах. Разработка веществ, селективно подавляющих рецептор
эстрогена, является существенным шагом вперед в терапии рака молочной
железы. При высоких показателях рецепторов эстрогенов проводится
длительное (в течение 5 лет) гормональное лечение. Препарат 1-й линии:
антиэстроген — тамоксифен.
У мужчин рак
молочной железы встречается в 100 раз реже, чем у женщин. Это чаще
всего гормонозависимая опухоль. Принципы лечения такие же, как у
женщин.
Источник
Опухоли молочных желез Лекция 3 Специальность «Лечебное дело» Дисциплина «Онкология» Преподаватель Рябкова Л. А.
План лекции 1. 2. 3. 4. 5. 6. Анатомия молочной железы. Дисгормональная гиперплазия молочной железы. Фибраденома. Рак молочной железы. Лечение рака молочной железы. Принципы самообследования.
Анатомия молочной железы n Тело молочной железы (corpus mammae) образовано отдельными дольками в количестве 15– 20 n Дольки отделяются друг от друга прослойками, образованными рыхлой соединительной и жировой тканью
Анатомия молочной железы
Анатомия молочной железы n На вершине соска открываются выводные млечные протоки желез n Перед устьем млечные протоки расширяются, образуя млечные синусы n В синусах скапливается вырабатываемое железами молоко
Дисгормональная гиперплазия молочной железы
Мастопатия n Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз) n Морфологически происходит разрастание плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены кисты с прозрачной жидкостью. Различают диффузную, узловую, пролиферативную формы мастопатии
Фиброзно-кистозная мастопатия
Этиология мастопатии Нарушения центральной нервной регуляции, функции гипоталамогипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы n Нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детородной функции n Нарушения в соотношении эстрогенов и прогестерона, повышение уровня фолликулостимулирующего гормона гипофиза n
Клиника мастопатии Боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков n Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность n
Клиника мастопатии При диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста n При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги, они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа не пальпируются. Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются n
Лечение мастопатии При узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата n При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе n
Маммография при фибрознокистозной мастопатии
Маммография при фибрознокистозной мастопатии
Мастопатия диффузная
Секторальная резекция
Гинекомастия — дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин
Этиология гинекомастии n У мальчиков гинекомастия может наблюдаться: Ш при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез Ш при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, при циррозе печени
Доброкачественные опухоли молочной железы
Фиброаденома Состоит из эпителиальных элементов и соединительной ткани n Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских n Имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа n На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами n
Фиброаденома
Фиброаденома (УЗИ)
Фиброаденома
Фиброаденома после удаления
Фиброаденома на разрезе
Методы исследования Пункционная биопсия
Лечение фиброаденомы Секторальная резекция молочной железы
Папилломы протоков молочной железы n Развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках n Клиника и диагностика: Ш выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые Ш иногда небольшие боли в груди
Папилломы протоков молочной железы n Метод исследования: Ш дуктография — дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом Ш дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания
Кровянистые выделения при внутрипротоковой папилломе
Дуктография
Злокачественные опухоли молочной железы
Актуальность У женщин рак молочной железы находится на первом месте в структуре ЗНО n Заболеваемость раком молочной железы составляет у женщин 19, 4%, смертность – 17, 1% n На учете у онколога по поводу рака молочной железы состоят 17, 7% от всех онкобольных по РФ, и 19% от всех онкобольных по Омской области n
Структура заболеваемости ЗНО женского населения России
Этиология ЗНО молочной железы Причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: n наследственно-генетическая предрасположенность n гормональный дисбаланс n недостаточность репродуктивной и лактационной функций n органические заболевания половых и эндокринных органов n изменения со стороны нервной системы
Узловая форма рака молочной железы
Клинические симптомы Локализация опухоли при узловой форме рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто n Метастазирование происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые отдаленные метастазы в кости, легкие, плевру n
Клинические симптомы n Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность его неровная, контуры нечеткие n Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку
Клинические симптомы n По мере увеличения размера опухолевого узла происходит втяжение кожи — симптом «умбиликации» n Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам
Втяжение кожи
Симптом умбиликации
Симптом умбиликации
Симптом умбиликации
Втяжение соска
Клинические симптомы Симптом «апельсиновой корки» — признак распространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью n Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце указывает на прорастание в нее опухоли – симптом «площадки» n
Симптом площадки
Симптом площадки
Деформация молочной железы
Деформация молочной железы
Деформация молочной железы
Деформация молочной железы
Пути метастазирования при раке молочной железы
Диффузные формы рака молочной железы
1. Отечно – инфильтративная форма Чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации n Течение острое n Боль чаще отсутствует n Процесс быстро прогрессирует n В молочной железе образуется участок уплотнения без четких границ, который быстро увеличивается в размерах n
1. Отечно – инфильтративная форма Характерен отек молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам n В регионарных лимфоузлах рано появляются метастазы n
Отечно-инфильтративная форма
Маститоподобная форма Чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих n Мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака n Проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи n
Маститоподобная форма Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы n Диагноз подтверждает пункционная биопсия n
Маститоподобная форма
Маститоподобная форма
Маститоподобная форма
Рожеподобная форма Проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи n Опухолевый узел не выявляется при пальпации n Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангит) n
Рожеподобная форма
Рожеподобная форма
Рожеподобная форма
Панцирный рак n Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу n Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь
Панцирный рак
Панцирный рак
5. Рак Педжета n Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы n В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе
5. Рак Педжета n Клинические проявления: n экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки) n деформация соска n разрушение соска n опухоль в молочной железе
Рак Педжета n Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых «клеток Педжета» при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков
Рак Педжета
Рак Педжета
Классификация рака молочной железы n Iстадия — опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы
Классификация рака молочной железы n IIа стадия — опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без м
