Лечения зуба с диприваном

Особенности современного комплексного анестезиологического обеспечения амбулаторных стоматологических вмешательств и жесткие требования к созданию условий комфорта для стоматолога практически исключают применение традиционной объемной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В последнее десятилетие методики использования ингаляционных средств для анестезии при амбулаторных стоматологических операциях подверглись пересмотру.

Доминирующее значение приобрела тотальная внутривенная анестезия (ТВА), явившаяся средством выбора при терапевтических и хирургических вмешательствах. Такой подход обусловлен анатомо-топографическими особенностями черепно-лицевой области и полости рта. При этом операционное поле полости рта находится в зоне, где проходит газовоздушная струя для вентиляции легких и располагаются наконечники с жидкоструйными и воздушными потоками. Это затрудняет применение ларингеальных масок, которые могут создавать непреодолимые препятствия для проведения санации полости рта.

В этой связи поиски новых препаратов для ТВА и внедрение их в современную клиническую практику стоматологии и оперативной черепно-лицевой хирургии является чрезвычайно актуальной задачей.

Гипотетически идеальный препарат для наркоза в стоматологии должен отвечать требованиям конкретной клинической ситуации, которая нередко наблюдается в амбулаторной стоматологической практике: отек тканей полости рта, наличие операционной раны, снижение вентиляции за счет сужения воздухопроводящих путей и др. Он должен оказывать надежный эффект без побочного влияния на кровообращение и дыхание, не влиять на метаболизм других медикаментов, иметь короткий период полураспада независимо от состояния внутренних органов.

Задачей исследования явилась разработка в отделении анестезиологии ЦНИИС различных методик тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе нового внутривенного анестетика дипривана (пропофол) «Zeneca» Англия.

Диприван, анестетик, обладающий кратковременным действием, вызывает быстрое наступление сна без возбуждения в дозировках 2,5—3 мг/кг. Препарат может быть использован как для вводного наркоза, так и ддя поддержания анестезии. Как компонент ТВА, он может применяться во всех случаях, когда необходим предсказуемый анестетик, не влияющий на основные системы организма. Диприван обладает коротким периодом полувыведения, высоким клиренсом, который осуществляется в печени. Коньюгаты дипривана удаляются с мочой.

Эти свойства дипривана легли в основу исследований методик ТВА в клинической амбулаторной стоматологии и черепно-лицевой хирургии.

АМБУЛАТОРНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Проанализировано 69 анестезий у пациентов, которым проведены стоматологические вмешательства с целью санации полости рта. Во время анестезии осуществляли исследование гемодинамики, проводили пульсооксиметрию; после окончания анестезии изучались психомоторные функции.

Исследуемые больные разделены на три группы в зависимости от методики ТВА.

1. Методика ТВА на основе дипривана и трамала (2мг/кг). Индукционная доза дипривана составляла 4 мг/кг. Для поддержания анестезии диприван вводили из расчета 50% от индукционной дозировки.

2. Методика ТВА на основе сочетания диприван-кетамин.

3. Методика ТВА на основе кетамина.

Диазепам (седуксен) применялся во всех трех группах (5 мг/час).

Премедикация включала в/м введение антигистаминных, транквилизирующих и холинолитических препаратов.

Анализ результатов исследования гемодинамики в трех группах больных выявил специфические изменения в зависимости от рассматриваемых видов ТВА.

Исследование показало, что диприван, являясь классическим гипнотиком, нуждается в анальгетической поддержке, так как манипуляции на живой пульпе зуба сопровождаются болевым синдромом. Отмечено, что диприван, не являясь анестетиком, способен повышать порог болевой активности. Препарат использовался нами как базисное гипнотическое средство в схемах ТВА.

Индукция в группе ТВА диприваном вызывала снижение АД на 20% (р<0,05). Большинство исследователей считает, что диприван вызывает кардиодепрессивный и ваготонический эффект с периферической вазодилятацией; АД и ЧСС у больных при ТВА кетамином увеличиваются на 15%, что является общепризнанным и связано с адренергической стимуляцией. Комбинация диприван-кетамин обеспечивала более стабильную гемодинамику по ходу анестезии.

Для дипривановой анестезии характерно урежение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Механизм возникновения брадикардии до конца не ясен, хотя наиболее вероятная ее причина — повышение тонуса блуждающего нерва. Мы отметили, что премедикация бензодиазепинами, антигистаминными препаратами не оказывала существенного влияния на гемодинамические свойства дипривана.

Диприван вызывает угнетение активности дыхательного центра, что выражается в гиповентиляции и развитии апное.

Выход из наркоза характеризуется быстрым восстановлением сознания больных, практически полным отсутствием постмедикации и посленаркозной депрессии сознания, выраженность которых мало зависит от продолжительности анестезии.

ДИПРИВАН В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Комбинация дипривана с наркотическими анальгетиками и закисью азота хорошо зарекомендовала себя при челюстно-лицевых и черепных хирургических вмешательствах. В этой области имеет значение не только седативное и гипнотическое действие дипривана, но и его церебропротекторные свойства.

Мы применяли наркотические анальгетики в общепринятых дозах. Препарат обеспечивал эффективную профилактику гипердинамической реакции кровообращения при сложной интубации трахеи и трансназальной бронхоскопической интубации. Индукцию наркоза осуществляли болюсным введением дипривана с последующим применением фентанила в общепринятой дозе. После интубации трахеи осуществляли ИВЛ воздушно-кислородной смесью и закисью азота. Клиническое течение анестезии было стабильным, показатели кровообращения не подвергались значительным колебаниям.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование различных методик ТВА показывает возможность применения дипривана в сочетании с анальгетиками и бензодиазепинами при амбулаторных стоматологических вмешательствах и лечения хирургических больных при черепно-лицевых повреждениях. Диприван в качестве базисного гипнотического компонента анестезии обеспечивал стабильные показатели АД, ЧСС, пульсоксиметрии и центральной гемодинамики, что свидетельствует об адекватности обезболивания.

Препарат позволяет дифференцирование подходить к выбору конкретной методики ТВА в зависимости от клинической целесообразности. Сочетание диприван-кетамин предупреждает свойственный дипривану гипотензивный эффект и обеспечивает гемодинамическую стабильность в процессе анестезии и операции, не влияя на течение психомоторной деятельности пациента после анестезии.

Помимо отмеченных особенностей влияния дипривана на дыхательный центр мы не отметили сколько-нибудь заметного угнетающего влияния на дыхание и концентрацию кислорода в крови.

Статья предоставлена журналом «Зубной доктор»