Лечение зубов у больных гемофилией
Брайен Дж. Сандерс, Эми д. Шапиро, Рэнди э. Хок, Джеймс э. Уэдделл
Вo
время оказания стоматологической
помощи пациентам с общесоматическими
заболеваниями врач-стоматолог должен
тесно сотрудничать с лечащим врачом
пациента. Из-за тяжести состояния больных
время стоматологического лечения
может увеличиться. Для снижения риска
осложнений, влияющих на общее состояние,
детям с общесоматическими заболеваниями
нужно проводить усиленную профилактику.
В настоящей главе рассмотрены некоторые
общесоматические заболевания и вопросы
оказания стоматологической помощи
детям с этими заболеваниями.
ГЕМОФИЛИЯ
Нарушение
гемостаза
Гемофилия —
нарушение гемостаза в результате
недостатка прокоагулянтов. Это
наследственное заболевание, поражающее
мужчин с частотой приблизительно 1:7500.
Гемофилия
А, или классическая гемофилия,
обусловлена недостатком фактора VIII,
называемого антигемофильным фактором.
Данный тип гемофилии, встречающийся
значительно чаще других, наследуется
по Х-сцепленному рецессивному типу.
Поэтому гемофилией поражаются только
мужчины, а женщины являются ее носителями.
Передача заболевания от мужчины к
сыну невозможна. У здорового мужчины
и женщины — носителя гемофилии 50% детей
мужского пола будут страдать гемофилией,
а 50% детей женского пола будут ее
носителями. У мужчины с гемофилией
и здоровой женщины все дети мужского
пола будут здоровы, а все дети женского
пола будут носителями этого заболевания.
Гемофилия
В, или болезнь Кристмаса, вызывается
недостатком фактора IX(плазменного
компонента тромбопластина). Она тоже
наследуется по Х-сцепленному рецессивному
типу. Дефицит фактора IX
наблюдается в 4 раза реже, чем фактора
VIII.
Дефицит
фактора XI
(плазменного предшественника
тромбопластина) наследуется по
аутосомно-рецессивному типу, поэтому
при этой патологии в одинаковой степени
поражаются как женщины, так и мужчины.
Недостаточность
других факторов (II,
V,
VII,
X,
XIII)
встречается очень редко (один случай
на миллион) и тоже наследуется по
аутосомно-рецессивному типу.
Болезнь
фон Виллебранда — это наследственное
нарушение свертываемости крови, вызванное
аномалиями фактора фон Виллебранда,
который обнаруживается в плазме,
тромбоцитах, мегакариоцитах и
эндотелиальных клетках. Фактор фон
Виллебранда в крови связывается с
фактором VIII
и отвечает за адгезию тромбоцитов к
коллагену субэндотелия, таким образом,
влияя на формирование первичного
тромбоцитарного тромба. При данном
заболевании могут наблюдаться как
количественные, так и качественные
аномалии фактора фон Виллебранда.
Фактор состоит из субъединиц —
мультимеров. В зависимости от
плазменной и тромбоцитарной структуры
мультимеров выделяют различные подтипы
болезни фон Виллебранда. Лечение
заболевания определяется его подтипом.
Нарушение
формирования тромбоцитарного тромба
приводит к кровоточивости из кожи и
слизистых, носовым кровотечениям,
образованию гематом, меноррагиям и
длительным кровотечениям после
хирургических вмешательств. Это
отличает болезнь фон Виллебранда от
гемофилии А и В, при которых кровотечения
наблюдаются из мыши и суставов.
Источник
Схема передачи наследственных признаков
Этиология Гемофилия представляет собой заболевание наследственного характера, при котором имеется нарушение процесса свертываемости крови (коагуляции). В результате у больного возникают кровотечения в
Подробнее
Правила и сроки госпитализации
Правила и сроки госпитализации УТВЕРЖДЕН Главный врач БУЗ ВО «ВГБ 4» Т.А. Черкашенко 2018 г. Госпитализация гражданина в БУЗ ВО «ВГБ 4» осуществляется по направлению лечащего врача медицинской организации
Подробнее
(зачетные единицы; часы) Цель дисциплины
Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Клиническая стоматология» (наименование учебной ) Направление подготовки (специальность) Стоматология 31.05.03 Уровень высшего образования Специалитет Квалификация
Подробнее
АННОТАЦИЯ К ПРОГРАММЕ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
АННОТАЦИЯ К ПРОГРАММЕ ПО ДИСЦИПЛИНЕ Оглавление Ортодонтия… 2 Детская терапевтическая стоматология… 4 Детская хирургическая стоматология… 4 Местное обезболивание и анестезиология в стоматологии…
Подробнее
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
БОЛЕЗНИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Опыт профилактики и терапии респираторно-вирусных инфекций у больных с аллергическими заболеваниями Г.И. Дрынов НЕЗАВИСИМОЕ ИЗДАНИЕ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ www.rmj.ru БОЛЕЗНИ
Подробнее
INHIBITORS IN HEMOPHILIA: A PRIMER
Ингибиторы при гемофилии. Основные вопросы Д. М. Димекеле Региональный лечебно-диагностический центр гемофилии при Нью-йоркской Пресвитерианской больнице, Уэйльского медицинского колледжа Университета
Подробнее
Государственные программы
Государственные программы В рамках программы (территориальной программы)государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год предоставляются следующие возможности получения
Подробнее
12 октября 2016 года Круглый стол
Докладчик: Любова О.Ю., главный внештатный специалист-стоматолог министерства здравоохранения Архангельской области 12 октября 2016 года Круглый стол До 01 октября 2016 года медицинские организации Архангельской
Подробнее
ГЛАВА 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Об утверждении Инструкции о порядке организации оказания амбулаторной стоматологической помощи пациентам, находящимся на стационарном лечении в больничных организациях В целях совершенствования оказания
Подробнее
Актуальность диссертационного исследования
отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук Киценко Евгения Александровича, ведущего научного сотрудника Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный центр
Подробнее
«Сестринское дело в терапии и гериатрии»
Аннотация к рабочей программе по дисциплине «Сестринское дело в терапии и гериатрии» Направление подготовки (специальность) 34.03.01 дело Сестринское Уровень высшего образования бакалавриат Квалификация
Подробнее
Выбор обезболивания и подготовка больного к вмешательству при. Особенности удаления зубов у лиц с сопутствующими заболеваниями (. 8678251725230 Если удаление зуба является плановой операцией, проводят
Подробнее
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ АТТЕСТАЦИЯ уч.год
ПРОМЕЖУТОЧНАЯ АТТЕСТАЦИЯ 20182019 уч.год Специальность 31.02.01 Лечебное дело углубленная подготовка 1. Здоровый человек и его окружение 2. Анатомия и физиология человека, основы патологии 3. ПМ.07 Выполнение
Подробнее
Лечение кариеса зубов Пришеечный кариес. Рекомендации после имплантации зубов. Это уменьшает кровоточивость, отеки, синяки. Следует. 30467775782369 Отек после имплантации зубов является естественной реакцией
Подробнее
Раздел 1. Общие положения
Приложение к постановлению Правительства Ростовской области от 29.12.2018 884 ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ростовской области на
Подробнее
АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ
АННОТАЦИЯ РАБОЧЕЙ ПРОГРАММЫ по дисциплине «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ В РАБОТЕ ВРАЧА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА» для специальности 31.05.01 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО» (уровень специалитета)
Подробнее
Источник
Основными направлениями развития отечественного здравоохранения являются охрана и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, кардинальное повышение качества медицинской помощи. Важная роль в решении этих задач принадлежит стоматологии — самому массовому виду специализированной медицинской помощи [4].
Работы об особенностях и методах коррекции нарушений стоматологического статуса у больных гемофилией занимают весьма скромное место в общей массе научно-исследовательских работ стоматологов, посвященных стоматологической патологии при других хронических заболеваниях различных органов и систем (гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, онкологическая патология). Стоматологическую помощь больные гемофилии получают в основном при обращениях, обусловленных острой зубной болью. Нехватка у стоматологов знаний о специфике наследственных коагулопатий, профилактике и лечении кровотечений, возникающих в полости рта, обусловливает недостаточное использование современных технологий стоматологического лечения, обезболивания и зубного протезирования.
Проблема гемофилии в последнее десятилетие привлекает врачей и других специальностей в связи с возрастающей ее распространенностью, полиморфизмом клинических проявлений. Вопрос об организации больным гемофилией адекватной стоматологической помощи становится все более актуальным. Основные лечебные мероприятия в отношении больного гемофилией на приеме у стоматолога направлены на предотвращение и купирование кровотечений во время и после стоматологического вмешательства. Достижения медицинской науки в области гематологии, развитие эффективной заместительной терапии позволяют предотвращать и купировать практически все виды кровотечений, а соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима в стоматологическом кабинете значительно снижает риск инфицирования больных гемофилией гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В связи с этим значительно расширились возможности оказания им стоматологической помощи на качественно новом уровне [1—3, 5, 6].
ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» — крупнейший в Российской Федерации лечебно-диагностический центр, одной из основных задач которого является лечение больных с нарушенным гемостазом. Обобщая опыт практической работы по оказанию стоматологической помощи пациентам, считаем целесообразным выделить ее основные направления:
1. Лечебно-диагностическая работа (комплексное обследование больных гемофилией, планирование индивидуальной лечебно-профилактической стоматологической программы, плановая санация полости рта, диспансерное наблюдение, оказание экстренной стоматологической помощи, консультативно-диагностический прием больных с нарушениями свертывающей системы крови).
2. Организационно-методическая работа (анализ стоматологической заболеваемости больных гемофилией, учитывающий первичные данные динамического наблюдения, прогноз; разработка и обоснование рациональных методик терапевтического, хирургического и протетического лечения).
3. Санитарно-просветительная работа с больными гемофилией и членами их семей.
4. Координация лечебно-диагностической деятельности с врачами-интернистами Центра, негосударственными общественными организациями по борьбе с гемофилией и т.д.
5. Планирование и проведение научно-исследовательских работ по стоматологическим проблемам гемофилии в рамках НИР центра, вузов и др.
К стоматологу пациент Центра обращается после осмотра и обследования врачом-гематологом. До приема пациента врач-стоматолог знакомится (по амбулаторной карте) с анамнезом жизни, заболевания, получает сведения о сопутствующих заболеваниях, фармакологическом сопровождении больного. Кроме того, стоматолог должен знать принципы современной факторзаместительной терапии, возможные побочные эффекты этого лечения. При планировании лечебных программ для больных гемофилией требуется особый подход, поскольку последние, как правило, хорошо осведомлены о том, что гемофилия является неизлечимым заболеванием. Из-за этого многие пациенты испытывают страх, злобу, подавленность, тревогу, ощущение незначительности собственной личности. Эти психологические особенности пациента должен хорошо знать и врач-стоматолог, включая в стоматологическое лечение элементы психологической коррекции. При любой возможности следует поддерживать положительную модель ведения пациента (например, отказ от курения, желание посещать стоматолога), чтобы он становился участником лечебного процесса.
При поступлении в Центр каждый больной гемофилией проходит комплексное стоматологическое обследование, формулируется развернутый стоматологический диагноз, составляется план комплексного лечения. Для больных гемофилией характерны высокий уровень стоматологической заболеваемости и нуждаемость в стоматологическом лечении. Кратность диспансерного наблюдения у врача-стоматолога определяется тяжестью основного заболевания и степенью сохранности стоматологического статуса. В амбулаторной карте пациента врач-стоматолог отражает объективный статус больного, заболевания твердых тканей, пульпы, паро- и периодонта, слизистой оболочки полости рта, данные дополнительных исследований, план лечения, кратность диспансерного наблюдения. На каждого больного Центра заполняется Карта стоматологической диспансеризации больного гемофилией. Стоматологический диагноз дополняет развернутый клинический диагноз, фиксируемый в региональном регистре больных гемофилией. Стоматолог Центра оказывает амбулаторную терапевтическую и хирургическую помощь: проводит осмотр, гигиеническое обучение, профессиональную гигиену, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, экстракцию корней зубов и разрушенных зубов, которые не подлежат консервативному лечению и могут стать источником серьезных осложнений. Протетическое лечение больных с дефектами зубных рядов осуществляется после хирургической и терапевтической санации при наличии показаний с учетом финансовых возможностей и предпочтений пациента.
В течение последних 7 лет в практику работы стоматологического кабинета Кировского НИИ гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи внедрена комплексная стоматологическая лечебно-профилактическая программа, реализуемая по следующему четырехзначному алгоритму:
1. Индивидуальная санитарно-просветительная работа, предусматривающая: беседы с пациентами о специфике их системного и стоматологического статуса, индивидуальные рекомендации по рациональному гигиеническому уходу за полостью рта с использованием зубных щеток (мягких или средней жесткости) и лечебно-профилактических зубных паст с активными противовоспалительными и максимально безопасными ингредиентами (низкоабразивные, гелевые); рекомендации по режиму питания; психотренинг с привитием навыков правильного ухода за полостью рта и формированием стойкой мотивации к посещению стоматолога.
2. Профилактическая работа — профессиональная гигиена полости рта, местное применение реминерализующих растворов («Bifluorid-12», «Voco», Германия), герметизация фиссур силантами «Fissurit F», «Voco», Германия) и др.
3. Лечебная работа — санация полости рта в полном объеме: лечение зубов с помощью современных пломбировочных материалов; комплексное, патогенетически обоснованное лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также амбулаторная хирургическая помощь, устранение дефектов зубных рядов, коррекция дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
4. Диспансерное наблюдение — осмотры через 6, 12, 18 и 24 мес.
В санитарно-просветительной работе врача-стоматолога Центра можно условно выделить 2 направления: работа с больными гемофилией и их родственниками и работа со специалистами стоматологического профиля. В повседневной практике стоматологу часто приходится общаться с родителями пациентов, больных гемофилией, оказывая и им особую психологическую поддержку. С каждым пациентом проводятся беседы по гигиене полости рта, обучение методике чистки зубов; им помогают подобрать средства гигиены, рассказывают о режиме питания, необходимости и значимости своевременных посещений врача-стоматолога.
При работе с врачами-стоматологами обращают внимание на: 1) высокий уровень готовности каждого врача к оказанию неотложной стоматологической помощи и проведению мероприятий по профилактике осложнений, возможных при лечении пациентов с гемофилией; 2) ориентирование врачей в вопросах клиники, диагностики и современных методов системного лечения гемофилии, в принципах заместительной терапии и использующихся при ней лекарственных средствах; 3) учитывая, что больные гемофилией составляют группу риска по гемоконтактным заболеваниям, врач-стоматолог должен осуществлять профилактику перекрестного инфицирования на приеме, стремиться к созданию высокого уровня инфекционной безопасности на стоматологическом приеме как для врача-стоматолога, так и для пациента.
Стоматологические аспекты гемофилии составляют актуальную проблему современной медицины в связи с высокой интенсивностью поражения органов и тканей полости рта у таких больных, реальным риском развития осложнений во время стоматологических вмешательств терапевтического, хирургического и ортопедического профилей, возможным выявлением ранних симптомов гемофилии по стоматологическим проявлениям.
Стоматологическая диспансеризация и реабилитация больных гемофилией позволяют выявить стоматологические заболевания на ранней стадии, служат предпосылкой к успешным ближайшим и отдаленным результатам лечения, предупреждают развитие постпроцедурных осложнений и инфекционно-воспалительных процессов в полости рта.
Источник
Удаление зубов у больных гемофилией А следует производить только в условиях гематологического отделения. При необходимости применить общее обезболиванием преимущество должно отдаваться масочному или внутривенному наркозу, так как применение эндотрахеального наркоза рискованно в связи с возможностью травматизации слизистой оболочки полости рта и стенок глотки при проведении трубки (может привести к возникновению гематом, аспирационных пневмоний, отека гортани и даже асфиксии) Чаще всего удаление зубов проводится под местным обезболиванием. Мы рекомендуем применять проводниковое обезболивание, потому что при проведении инфильтрационной анестезии нередко образуются гематомы, которые, увеличиваясь в размерах, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут альвеолярного отростка вплоть до зубодесневого кармана и прорыва крови в полость рта. Все это может привести к нагноению гематомы, увеличению раневой поверхности, повышению риска возникновения вторичных кровотечений, замедлению регенерации лунки и т д. Рекомендуем проводить хирургическую санацию полости рта одномоментно, соблюдая максимальную атрав-матичность мягких тканей, окружающих удаляемый зуб; противопоказано проводить отслойку слизисто-надкостничных лоскутов от альвеолярного отростка в области удаляемого зуба, субпериостальную остеотомию стенок лунки.
Для остановки кровотечений при гемофилии А следует применять вышеописанные гемостатические препараты местного патогенетического действия. При этом общая антигемофильная терапия показана только у больных средней и высокой степеней тяжести У больных легкой степени тяжести она не применяется. Распределение больных гемофилией А по степеням тяжести проводится на основании некоторых показателей свертывающей системы крови.
У больных легкой степени тяжести время свертывания крови не превышает 25 мин, потребление протромбина не ниже 25%, содержание VIII фактора выше 10%.
У больных средней тяжести время свертывания крови не превышает 120 мин, потребление протромбина нениже 20%, содержание VIII фактора не менее 5%.
У больных высокой степени тяжести время свертывания крови более 2 ч, потребление протромбина ниже 10%, содержание VIII фактора менее 5%.
Предоперационная и послеоперационная общая гемостатическая терапия должна проводиться по назначению и под контролем гематолога или врача-терапевта, достаточно компетентного в вопросах дозировки и способов введения растворов гемостатического действия
(амбена, фибриногена и т. п.).
Применение предлагаемого метода местного гемостаза позволяет значительно сократить количество применяемых антигемофильных препаратов, исключить необходимость изготовления защитных пластмассовых пластинок и наложения швов на лунку, снятие которых практически всегда снова приводит к возникновению длительных кровотечений
Профилактика
1 Тщательно собрать анамнез в целях выявления геморрагического диатеза.
2. Если необходимо удалить зуб у больного, страдающего геморрагическим диатезом, следует провести тщательное обследование его в условиях стационара и консультацию со специалистом-гематологом или терапевтом, выработав план предоперационной профилактической подготовки и осуществив ее, приступают к операции. Подготовка должна слагаться из мероприятий, указанных в гл. V.
3. После удаления зуба у больного гемофилией, не дожидаясь появления кровотечения, рану необходимо тампонировать, ушить, как описано выше, и назначить комплекс послеоперационных лечебных антигеморрагических мероприятий (см. гл. V)
4. Производя удаление зуба, нужно избегать обширного и неоправданного травмирования кости и прилегающих мягких тканей
5. Ввиду того, что поздние кровотечения могут возникать на почве расплавления сгустка крови в ране (из-за развивающегося альвеолита), следует применять меры профилактики альвеолита (см гл. V).
Источник