Лечение зубов с незавершенным формированием корней

С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. В процессе механической и химической обработки из канала удаляются инфицированные некротизированные ткани, канал дезинфицируется и в том случае, если канал сухой и пациент не предъявляет никаких жалоб, проводится его окончательная обтурация. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части.

В этих случаях следует отдавать предпочтение следующему методу лечения: стимуляции образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани. Этот метод носит название апексификации.

Апексификация

Лечение зубов с нежизнеспособной пульпой методом апексификации основано на применении гидроокиси кальция, обладающей способностью стимулировать образование твердых тканей, широко используемой, например, для прямого покрытия пульпы. Эффект пасты гидроокиси кальция при ее применении в апикальной части канала аналогичен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области верхушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикальной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение цементоподобной ткани (рис. 6.18).


Иногда вновь образованная ткань бывает настолько нерегулярной, что единственное, что можно о ней сказать, это то, что это минерализованная ткань. Твердотканный барьер обычно отличается нерегулярным строением с отдельными мягкоткаными включениями. Степень нерегулярности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохранении в области верхушки жизнеспособной пульпы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клетки гертвигова корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня (см. рис. 1.44, 6.19). В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и гертвигова влагалища завершилось формирование корня (рис. 6.18, 6.20).

Из сказанного выше очевидно, что образование твердотканного барьера не обеспечивает герметичной изоляции корневого канала.


Рис. 6.20. А — рентгенограмма нежизнеспособного центрального резца верхней челюсти слева с незаконченным формированием корня и признаками апикального периодонтита. Для лечения патологического очага в периапикальных тканях проведено долгосрочное лечение гидроокисью кальция. В — через 12 мес. отмечаются признаки регенерации в области верхушки корня и образование твердотканного барьера в апикальной зоне (апексификапия). Корневой канал запломбирован, а зуб восстановлен адгезивным композитным материалом. Обратите внимание на различную длину корневых каналов центральных резцов.

Основной целью стимуляции образования барьера является создание у0пора для последующей обтурации и герметичной изоляции канала от проникновения инфекции.

Технически при выполнении апексификации следует придерживаться рекомендаций по проведению долгосрочного лечения зубов с апикальным периодонтитом гидроокисью кальция. Канал зуба до верхушки заполнятся гидроокисью кальция. Первый раз замена препарата проводится через 2—3 нед., поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Дальнейшая замена пасты в канале выполняется каждые 3 месяца.

Однако у пациентов младшего возраста с очень широкими корнями происходит быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в начале лечения, в связи с чем ее замена может потребоваться чаще, чем 1 раз в 3 мес. Иногда возникают сложности, связанные с удалением грануляционной ткани, врастающей в корневой канал. Однако после введения в канал гидроокиси кальция происходит некроз этих тканей. и во второе посещение их можно будет устранить путем промывания канала гипохлоритом натрия (см. рис. 6.21). Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6-18 мес. после начала лечения.

Отдаленные результаты и прогноз лечения

Поскольку апексификация занимает очень много времени, заживление периапикальных тканей обычно отмечается задолго до того, как зуб с незавершенным формированием корня будет готов к обтурации. Однако следует отметить, что само по себе формирование твердотканного барьера еще не является признаком элиминации патологического очага в области верхушки корня. Чаще всего нарушение жизнеспособности пульпы зубов с незавершенным формированием корня происходит в результате травмы, в связи с чем могут встречаться недиагносцированные вертикальные переломы корня или пародонтальные карманы, доходящие до верхушки корня, способствующие проникновению в периапикальные ткани бактерий, участвующих в поддержании воспалительной реакции.


Рис. 6.21. А — рентгенограмма резиа верхней челюсти слева с незавершенным формированием корня и широким коневым каналом. В — в апикальной части корневого канала определяется скопление грануляционной ткани, которая практически не поддается инструментальной обработке. Канал заполнен гидроокисью кальция. С — в следующее посещение, через 1 нед., отмечается некроз тканей в области верхушки корня под действием гидроокиси кальция. Канал промывается и заполняется пастой для апексификации.

В подобных случаях формирование апикального барьера может происходить на фоне сохраняющегося периапикального воспаления (рис. 6.22).

Вероятность заживления периапикальных тканей и формирования твердотканного апикального барьера в нежизнеспособных зубах с незавершенным формированием верхушки корня после долгосрочной терапии гидроокисью кальция составляет порядка 90—95%, что указывает на предсказуемость метода. Для сравнения следует отметить, что успешный результат обтурации корневых каналов в зубах с незавершенным формированием корня без предварительного проведения апексификации отмечается лишь в 50% случаев.

Однако тот факт, что образование твердотканного барьера занимает несколько месяцев, заставил исследователей заняться поиском новых методов, позволяющих добиться закрытия апикального отверстия и подготовить канал к пломбированию сразу же после дезинфекции, а именно через 2—3 нед. Однако это связанно с определенными сложностями, поскольку любой материал, который водится в канал и конденсируется в апикальном направлении, неизбежно выводится за пределы апикального отверстия в периапикальные ткани, часто без образования апикального упора, достаточного для герметичной обтурации канала.


Рис. 6.22. Препарат верхнечелюстного резца с незавершенным формированием корня после 18 мес. лечения гидроокисью кальция (апексификация). Уменьшения патологического очага не произошло. После удаления зуба был обнаружен вертикальный перелом корня (окраска гематоксилин-эозин).


Рис. 6.23. Несформированная верхушка корня (зуб обезьяны). Перед пломбированием корневого канала в апикальной части канала сформирована пробка из дентинных опилок. Поверхность пробки, обращенная в сторону периодонтальной связки, покрыта цементом. Признаки воспаления в периодонтальном пространстве отсутствуют.

При этом в каналах с параллельными стенками и относительно узким апикальным отверстием были получены определенные положительные результаты при создании апикальной пробки из дентинных опилок, собранных при обработке стенок канала. Поскольку опилки представляют собой собственный дентин пациента, они прекрасно действуют на ткани пародонта. Со временем происходит их «цементировка» под действием тканевой жидкости, при этом цемент корня проникает в пробку и покрывает ее поверхность, обращенную в сторону периодонтальной связки (рис. 6.23).

Похожие результаты удается добиться при использовании нового цемента на основе минерального триоксидного агреганта (МТА), позволяющего после дезинфекции корневого канала формировать апикальную пробку. Материал хорошо переносится тканями пародонта.

При этом на поверхности пробки из МТА, обращенной в сторону периодонтальной щели, отмечается отложение цемента. Однако научных исследований отдаленных результатов этих методик на сегодняшний день еще не существует.

Лейф Тронстад

Клиническая эндодонтия

Опубликовал Константин Моканов

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирующимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления применяют один метод — ампутационный.

После обезболивания, препаровки кариозной полости, удаления коронковой пульпы используют лекарственные средства нераздражающего действия (антибиотики, ферменты, препараты нит- рофуранового ряда, кальцийсодержащие составы и др.). Выбор таких средств основан на необходимости сохранения условий для продолжения формирования корней зуба.

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом (витальная ампутация).

Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высокой эффективности (90,5%) консервативного метода лечения в детском возрасте в стадии несформированных корней или законченного их формирования. После лечения продолжается рост и формирование корней постоянных зубов.

После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину с образованием верхушки правильных очертаний. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик (рис. 34д). Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокорневых зубах, где более четко выражены анатомическая граница и различие в строении коронковой и корневой пульпы.

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня лечение пульпитов представляет определенные трудности и требует дифференциального подхода к выбору метода эндодонтического вмешательства. В этот период рекомендуется использовать метод глубокой ампутации (рис. 3 4).


Рис. 34.

Метод глубокой ампутации пульпы в постоянном резце с незавершенным формированием корня

а острый серозный пульпит; б — высокая ампутация корневой пульпы;
в — наложение контрольной пломбы;
г — наложение постоянной пломбы; д — эффективное лечение;
е — неэффективное лечение

Метод не занимает много времени у практического врача, но требует хорошей теоретической подготовки. Одним из важных условий успешного проведения эндодонтических манипуляций является правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхушки зуба 1,5—2 мм). Для этого проводится внутриротовая рентгенограмма, с помощью которой и определяют примерную длину вводимого пульпоэкстрактора.

Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной травмой оставшейся культи пульпы.

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированным корнем, относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg G. L„ 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетаткамфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций- фосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешанному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.
3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Раскрытие полости зуба производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна производиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок средних размеров файлами (35—50) с затупленным концом. Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурадию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амамльгамтрегера, каналонаполнителя или шприца; при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2—3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала. После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стек- лоиномерным цементом.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3—6 месяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетри- рует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 месяца проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до 1 года. После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 10).

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубуляряых) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с пос-

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня
несформированного постоянного зуба после трехмесячной обтурации
корневого канала гидроксидом кальция

Продолжение таблицы 101

ледующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее

конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil.

Некоторые особенности имеет также лечение травматических пульпитов, т. к. часто дети после отлома коронки с обнажением пульпы обращаются к врачу только через 4—5 дней и позже, когда пульпа глубоко инфицирована, а иногда ее поверхностные слои уже некротизированы. Подобная ситуация бывает и при хроническом гангренозном пульпите кариозной этиологии. Надежным методом лечения в этих случаях является полное удаление пульпы, которая производится в зубах со сформированным корнем, а также в тех случаях, когда формирование близко к завершению. В тех же однокоренных зубах, где рост корня в длину еще не закончен (резцы в 7— 8 лет, премоляры в 8—10 лет), полное удаление пульпы противопоказано и практически невозможно. Широкий раструб корня заполнен массивной формирующейся пульпой и ростковой зоной, размеры раструба, а следовательно, и пульпы значительно больше устья канала. Попытки экстирпации приводят к грубой травме ростковой зоны и развитию воспалительной реакции в окружающих тканях. Витальная ампутация недостаточно надежна, так как применяемые при этом методе лекарственные вещества не обеспечивают глубокой дезинфекции пульпы.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны зуба. Для этого под анестезией производят максимально возможное удаление пульпы, а на ее культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола (2 капли) и формалина (1 капля) на 3—4 дня. Завершают лечение наложением на культю пульпы формалиновой пасты (без резорцина, чтобы не вызвать окраску коронки переднего зуба!). Такую пасту готовят ex tempore, смешивая 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая демаркационной зоной отделяется от жизнеспособной апикальной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения необходимо контролировать через 3, 6, 12 месяцев, и далее до окончания формирования корня. Если при динамическом наблюдении установлено, что формирование корня приостановилось, необходимо повторное лечение зуба, как при хроническом периодонтите.

В период резорбции корней временных зубов не рекомендуется использовать витальные методы лечения пульпита. Если до физиологической смены зуба осталось более 1,5 лет, целесообразно провести лечение пульпита методом девитальной ампутации (рис. 3 5).

При выраженной резорбции корней в целях девитации пульпы рекомендуется использовать раствор фенола с анестезином сроком на 4—5 дней. Лечение пульпита в данном случае завершает-

Рис. 35.

Девитальная ампутация во временных молярах а — 1-е посещение; б — 2-е посещение; в — 3-е посещение; г — эффективное лечение; д — неэффективное лечение (развитие хроническго периодонтита); е — возникновение радикулярной кисты и смещение зачатка премоляра

ся во второе посещение наложением на устья корневых каналов формалин-резорциновой пасты и постоянным пломбированием зуба.