Лечение зубов при тромбоцитопении
Клинический случай комплексного лечения пациента с тромбоцитопенической пурпурой
Ларькина Е.А.
Научный руководитель: асс., к.м.н. Егорова А.В.
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ
Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), или болезнь Верльгофа ( по имени автора описавшего эту болезнь в 1735 году), представляет собой патологию, связанную с уменьшением количества тромбоцитов в периферической крови, которые нельзя связать с каким-либо определенным экзогенным этиологическим фактором.
ИТП относится к группе геморрагических диатезов и составляет примерно 50% всех случаев этих заболеваний. Наиболее часто встречается это заболевание в детском возрасте и составляет примерно 1,5-2 случая на 10 тысяч детского населения, одинаково часто болеют как мальчики, так и девочки; у взрослых заболевание возникает значительно реже, чем в детском возрасте.[3]
В основе заболевания лежит разрушение тромбоцитов антителами, синтезирующимися в органах иммунокомпетентной системы (прежде всего в селезенке, а также в костном мозге, печени и других органах, содержащих лимфоидную ткань). Антитела, присоединяясь к определенному участку мембраны тромбоцитов, формируют с ними иммунный комплекс, который в дальнейшем разрушается в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, в основном в селезенке, являющейся активной зоной макрофагальной системы, а в тяжелых случаях — также в печени и костном мозге.
Возможна внутрисосудистая агглютинация тромбоцитов. Повышение проницаемости стенки сосудов объясняется также тромбоцитопенией, отсутствием краевого стояния тромбоцитов, нарушением их ангиотрофической функции и дефицитом серотонина, вырабатываемого тромбоцитами и обладающего мощным сосудосуживающим действием. Но предполагается, что в механизме развития тромбоцитопенической пурпуры участвуют несколько реакций, которые определяют течение заболевания (острое или хроническое).[2]
Выделяют две формы — аутоиммунную и гетероиммунную тромбоцитопеническую пурпуру. При аутоиммунной форме антитела вырабатываются в селезенке и вилочковой железе, в последующем вызывают повышенное разрушение тромбоцитов, которое не может компенсироваться организмом, в частности костным мозгом. В этом случае антитела вырабатываются против собственных неизмененных тромбоцитов. Это определяет признаки тромбоцитопенической пурпуры, принимающей хроническое течение. Гетероиммунная форма тромбоцитопенической пурпуры возникает при нарушении строения тромбоцита, т.е. при образовании нового комплекса, который формируется под влиянием вирусов, медикаментов или других чужеродных веществ. Антитела вырабатываются против этого комплекса, что также приводит к разрушению тромбоцитов. Такой механизм определяет острое течение болезни.
Клиническая картина ИТП острого течения характеризуется внезапным появлением кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, носовые, десневые кровотечения, ухудшение общего состояния ребенка. Признаками кровотечения является бледность кожи, низкое давление, температура тела повышается до 38 °С. Продолжительность заболевания при острой форме тромбоцитопенической пурпуры, как правило, не превышает 1 месяца, в течение которого происходит быстрое восстановление всех нарушений и наступает выздоровление. У многих детей с острым течением наблюдается лимфоаденопатия — воспаление лимфатических узлов. Острая тромбоцитопеническая пурпура может заканчиваться самопроизвольным выздоровлением. У ряда детей заболевание не диагностируется, так как протекает легко, с минимальными проявлениями кровоточивости. При острой форме течение болезни благоприятное — полное выздоровление обычно наступает через 1—3 месяца.[4]
Для хронической формы тромбоцитопенической пурпуры нехарактерно острое начало. Первые признаки заболевания появляются задолго до характерных проявлений болезни и часто не замечаются ни больным, ни его родными. Среди них на первом месте по частоте возникновения стоят кожные проявления — собственно пурпура (мелкопятнистые капиллярные кровоизлияния в кожу, под кожу или в слизистые оболочки). Геморрагии обычно появляются внезапно без причины или после микротравм. Вторым по частоте признаком в ходе заболевания тромбоцитопенической пурпурой являются кровотечения. Как правило, кровотечения отмечаются вместе с кожными проявлениями. Наиболее типичны носовые кровотечения. Обычно они упорные, обильные, ведут к анемии. Часты кровотечения из слизистых оболочек ротовой полости, из миндалин и задней стенки глотки. СОПР при тромбоцитопенической пурпуре бледная, отечная, атрофирована, эпителий истонченный, местами образуются эрозии или язвы, но не всегда. Характерны ослабление или отсутствие ретракции кровяного сгустка, положительный симптом жгута (появление петехий после непродолжительного сдавливания), удлинение времени кровотечения.[1] Частые или обильные кровотечения при тромбоцитопенической пурпуре приводят к развитию постгеморрагической анемии, редко наблюдаются подкожные гематомы и длительные кровотечения при нарушении целостности кожи.
У многих детей, страдающих тромбоцитопенической пурпурой, жалобы отсутствуют. Как правило, они появляются при развитии постгеморрагической анемии. Отмечаются вялость, раздражительность, слабость, быстрая утомляемость. Чаще всего такое течение у детей 7—10 лет. Хроническая форма тромбоцитопенической пурпуры имеет затяжное волнообразное течение, когда периоды улучшения вновь сменяются периодами обострения.[4]
На кафедру стоматологии детского возраста и ортодонтии обратился за помощью пациент К., 7 лет с жалобами на нарушение положения резцов верхней челюсти. При опросе пациента было выявлено, что пациент находится на диспансерном учете в ФГБУ РДКБ Минздрава России по поводу тромбоцитопенической пурпуры с 2010 года.
Объективно: при внешнем осмотре пациента задержки физического, психоэмоционального развития не обнаружено. Осанка правильная. Волосы темно-русого цвета, густые, на вид блестящие. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Подвижность в суставах в полном физиологическом объеме, болезненности нет. Кожа смуглая, сухая, на внешней поверхности кистей, локтевых сгибах имеются множественные мелкие петехиальные кровоизлияния. При внешнем осмотре лица петехии выявлены на скуловой области щек, в углах рта, на нижней губе. Профиль пациента прямой, губы смыкаются без напряжения. Патологии в области ВНЧС не выявлено. Нарушение речи в виде нарушения произношения свистящих звуков. При осмотре преддверия полости рта на слизистой оболочке щек выявлены точечные сгруппированные кровоизлияния, безболезненные при пальпации. Мощная уздечка верхней губы, которая вплетается в резцовый сосочек между 11, 21 зубами, при мобилизации верхней губы в вертикальном положении отмечается ишемизация резцового сосочка и уздечки. В полости рта первые постоянные моляры смыкаются по I классу Энгля-Катца, обратное резцовое перекрытие. По данным ОПТГ от 24.10.12 . имеются все зачатки постоянных зубов периапикальных изменений в области имеющихся зубов не выявлено. Корни 11 и21 зуба находятся на стадии роста в длину, между корнями 11 и 21 зуба прослеживается полоска просветления.
После осмотра ортодонта пациент был направлен к хирургу-стоматологу для выполнения операции френулопластики. Френулопластика проводилась в период ремиссии заболевания по согласованию с гематологом, после проведенного анализа крови (Таблица №1). В ходе операции операционное поле дважды обработано раствором Фурацилина (1:5000), под инфильтрационной и резцовой анестезией Sol. Articaini 4% 1,7 ml произведен V-образный разрез по сторонам от уздечки верхней губы. Уздечка иссечена, рана на слизистой верхней губы ушита кетгутом. На открытую рану в области альвеолярного отростка была наложена гемостатическая губка, назначены антибактериальные препараты для профилактики нагноения гематомы. В послеоперационный период наблюдалась гематома, которая рассосалась в течение двух недель.
Затем были получены оттиски и гипсовые модели челюстей. Изготовлена пластинка на верхнюю челюсть с протрагирующими пружинами и окклюзионными накусочными площадками в области боковых зубов, с целью устранения ретрузии 11 и 21 зубов. Аппарат припасован в полости рта. Повторный осмотр был назначен на следующий день, для контроля реакции слизистой оболочки полости рта на воздействие аппарата.
Таким образом, лечение пациентов с сочетанной патологией предполагает участие нескольких специалистов, таких как врач-педиатр, врач-гематолог, врач-стоматолог-ортодонт, более детальный сбор анамнеза и эффективное осуществление мероприятий по профилактике и устранению патологий, связанных с зубочелюстной системой. При составлении плана лечения данной группы пациентов необходимо учитывать особенности течения и проявления заболевания непосредственно в полости рта для предотвращения возможных осложнений и рациональной коррекции аппарата.
Источник
#1
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 29 мая 2010 — 00:06
Врачи помогите! У меня 2 года назад обнаружили низкие тромбоциты,сейчас мне срочно нужно делать имплант на передний зуб,т.к. коронка на культевой вкладке расшаталась и я просто хожу ставлю на цемент,по мере её выпадения((( Тромбоциты по аналиэам колеблятся от 50 до 60,при таком результате мне не берутся ставить имплант,один врач боится,другой говорит,что тромбоцитопения это абсолютное противопоказание к имплантации(((( Что делать,какой выход???? Может есть какие варианты для имплантации зуба в моей ситуации?????
Благодарю за внимание к моей проблеме!!!
#2
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 29 мая 2010 — 00:10
планировать совместно с гематологом. Конечно с такими цифрами вас никто не возьмет оперировать. Надо поднимать тробоциты.
#3
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 29 мая 2010 — 01:11
планировать совместно с гематологом. Конечно с такими цифрами вас никто не возьмет оперировать. Надо поднимать тробоциты.
Здравствуйте! Как планировать,когда она меня уже хочет ложить в больницу на серьёзные вещи-гормоны преднизолон и вырезать селезёнку,только так их можно поднять,а коронка у меня шатается,ради импланта таких вещей не хочется,мне это потребуется для будущей беременности,т.к. с этим из-за крови тоже проблемы,НО сейчас меня очень интересует этот передний зуб(((((( Может есть какие обходные пути???
Забыла добавить,что в целом моя собственная клиническая картина в норме,что называется «не теку»,никаких проявлений своей проблемы не наблюдаю!
#4
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 29 мая 2010 — 08:33
анализ на свертываемость и длительность кровотечения что показывает?
ни один доктор не хочет чтобы вы умерли из-за его операции 
#5
Aldo Rain
Aldo Rain
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
Отправлено 29 мая 2010 — 14:17
Я бы не советовал сейчас ставить имплантат,риск кровотечения на таких тромбоцитах высокий, из этих 50-60 могут быть не все еще активные,тем самым риск еще выше. В экстренных ситуациях можно конечно прикрыться этамзилатом,но имплантация это плановая операция.
#6
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 31 мая 2010 — 09:13
анализ на свертываемость и длительность кровотечения что показывает?
ни один доктор не хочет чтобы вы умерли из-за его операции
Свёртываемость: Начало-3,08 Конец-3,25
Длит. 1,00
А если мне расписку написать,что ответственность беру на себя,так не согласятся? Или я чушь несу?
Я бы не советовал сейчас ставить имплантат,риск кровотечения на таких тромбоцитах высокий, из этих 50-60 могут быть не все еще активные,тем самым риск еще выше. В экстренных ситуациях можно конечно прикрыться этамзилатом,но имплантация это плановая операция.
Ну вот может это планово продумать? Например тромб.плазма?
У меня есть ещё самый главный ворос: Моя проблема действительно является противопоказанием к имплантации? Т.е. сколько шансов,что может не прижиться имплант? В моём городе одна врач говорит,что это противопоказание,другая ничего про это не сказала,а только,что не будет браться,потому как это серьёзная ответственность(( Но я живу во Владивостоке,может это у нас такие пугливые врачи((
#7
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 31 мая 2010 — 11:20
Свёртываемость: Начало-3,08 Конец-3,25
Длит. 1,00А если мне расписку написать,что ответственность беру на себя,так не согласятся? Или я чушь несу?
Ну вот может это планово продумать? Например тромб.плазма?У меня есть ещё самый главный ворос: Моя проблема действительно является противопоказанием к имплантации? Т.е. сколько шансов,что может не прижиться имплант? В моём городе одна врач говорит,что это противопоказание,другая ничего про это не сказала,а только,что не будет браться,потому как это серьёзная ответственность(( Но я живу во Владивостоке,может это у нас такие пугливые врачи((
показатели у вас кстати отличаются от нормальных в меньшую сторону. Сдайте полную коагулограмму.
Про расписку — полная ерунда, она не освобождает врача от ответственности. Ни моральной ни юридической.
Нет, не является ваша проблема абсолютным противопоказанием. Шансы на удачный исход есть.
Да желательно продумать планово, совместно с гематологом грамотным.
Ему надо объяснить что планируется небольшая на 20-30 минут операция в полости рта и получить от него допуск. После этого можно идти имплантироваться.
#8
Aldo Rain
Aldo Rain
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
Отправлено 31 мая 2010 — 22:52
Не знаю как во Владике но в Питере есть больницы с отделением члх,общей хирургии, гематологии и реанимации. Можно решить проблему в плановом порядке…Тут еще важно понимать насколько травматичное будет вмешательство-одно дело аккуратно удалить и также установить имплантат,другое делать одновременно костную пластику. Врачи не хотят брать на себя такую ответственность из-за вашего общесоматического статуса,если что то случится,доктор может потерять работу или вообще сесть в тюрьму… Есть альтернативные варианты лечения,пока не повысится уровень Tr
#9
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 31 мая 2010 — 23:54
показатели у вас кстати отличаются от нормальных в меньшую сторону. Сдайте полную коагулограмму.
Про расписку — полная ерунда, она не освобождает врача от ответственности. Ни моральной ни юридической.
Нет, не является ваша проблема абсолютным противопоказанием. Шансы на удачный исход есть.
Да желательно продумать планово, совместно с гематологом грамотным.
Ему надо объяснить что планируется небольшая на 20-30 минут операция в полости рта и получить от него допуск. После этого можно идти имплантироваться.
А что такое коагулограмма? Где можно её сделать? Да и где найти грамотного гематолога,когда с тремя разговаривала,у всех один способ: напичкать гормонами и вырезать что-нибудь((( Так понимаю лечение по старинке((( А вот про неприживаемость,меня пугали,что это полное противопоказание((
#10
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 01 июня 2010 — 07:35
коагулограмма — это такой анализ, проверяет все факторы свертывания крови. В гематологическом центре.
Риск не приживления несколько выше обычного, но не такой, чтобы отказаться от вмешательства по этой причине.
Если в вашем городе таких вещей не делают, обратитесь в другой. В Москве, Питере вы точно найдете, где можно сделать.
#11
ВИТА
ВИТА
- Город:славный город, что у моря…
- Интересы:имплантология, пародонтология, хирургия
Отправлено 01 июня 2010 — 07:59
Света, написала вам в личку, проверьте.
#12
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 01 июня 2010 — 10:54
Не знаю как во Владике но в Питере есть больницы с отделением члх,общей хирургии, гематологии и реанимации. Можно решить проблему в плановом порядке…Тут еще важно понимать насколько травматичное будет вмешательство-одно дело аккуратно удалить и также установить имплантат,другое делать одновременно костную пластику. Врачи не хотят брать на себя такую ответственность из-за вашего общесоматического статуса,если что то случится,доктор может потерять работу или вообще сесть в тюрьму… Есть альтернативные варианты лечения,пока не повысится уровень Tr
Спасибо,только хотела спросить что такое члх,кажись мне уже подсказали) На счёт костной пластики я не знаю,нужна она будет или нет,вроде имплантологи не говорили про это. А какие альтернативные варианты? Мост? Ни за что(((( Я знаю будущие проблемы,если буду ставить мост(((( На кламерах тоже не то,т.к. надо удалять корень,а десна потом уйдёт,а имплантацию я хотела одномоментную.
коагулограмма — это такой анализ, проверяет все факторы свертывания крови. В гематологическом центре.
Риск не приживления несколько выше обычного, но не такой, чтобы отказаться от вмешательства по этой причине.
Если в вашем городе таких вещей не делают, обратитесь в другой. В Москве, Питере вы точно найдете, где можно сделать.
А если например не приживётся,то врач будет иметь право сказать,что это только моя причина этого?(( И насколько больше риск неприживления?
#13
Ст@ся
Ст@ся
- Пол:Женский
- Город:Москва
- Интересы:эстетическая пародонтология,имплантация, стоматология ортопедическая, дентальная микроскопия, сильные машины
Отправлено 01 июня 2010 — 13:04
Ему надо объяснить что планируется небольшая на 20-30 минут операция в полости рта и получить от него допуск. После этого можно идти имплантироваться.
Загвоздка в том еще, что вопрос стоит не только в удалении одного зуба+ немедленная имплантация. По хорошему, еще нужна костная пластика + синуслифтинг. То есть не один имплант.
Сообщение отредактировал Ст@ся: 01 июня 2010 — 13:06
#14
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 01 июня 2010 — 14:56
Загвоздка в том еще, что вопрос стоит не только в удалении одного зуба+ немедленная имплантация. По хорошему, еще нужна костная пластика + синуслифтинг. То есть не один имплант.
на переднем зубе синуслифтинг?
Света — ни один врач не сможет вам гарантировать приживление, впрочем и любому другому пациенту тоже. Имплантация не гарантийная работа. Точнее по гарантии вам могут повторить попытку имплантации, но гарантировать приживление нельзя. Есть только статистика.
По этому не все ли вам равно, что вам скажет врач в случае появления проблем?
#15
Ст@ся
Ст@ся
- Пол:Женский
- Город:Москва
- Интересы:эстетическая пародонтология,имплантация, стоматология ортопедическая, дентальная микроскопия, сильные машины
Отправлено 01 июня 2010 — 15:21
на переднем зубе синуслифтинг?
Света — ни один врач не сможет вам гарантировать приживление, впрочем и любому другому пациенту тоже. Имплантация не гарантийная работа. Точнее по гарантии вам могут повторить попытку имплантации, но гарантировать приживление нельзя. Есть только статистика.
По этому не все ли вам равно, что вам скажет врач в случае появления проблем?
Я не о переднем зубе. там включенный дефект в первом сегменте, фронт и так перегружен. Один имплант — это не выход.
#16
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 01 июня 2010 — 15:24
Я не о переднем зубе. там включенный дефект в первом сегменте, фронт и так перегружен. Один имплант — это не выход.
ну так надо тогда выкладывать клинический случай, а то мы то пациентку не видели и говорим о том, что она спросила.
Тогда во фронт имплантат, а в боковом участке съемник
#17
Aldo Rain
Aldo Rain
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
Отправлено 02 июня 2010 — 00:14
Светлана похоже не осознает степень риска жизни при таких низких показателях уровня тромбоцитов,развитие в любой момент геморрагического синдрома и т.д…ее только волнует приживется имплантат или нет…
Мой совет — ложитесь в больницу и следуйте рекомендациям гематолога,после того как все стабилизируется будет стоять вопрос об имплантации,а пока носите съемный протез.
#18
Bier
Bier
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
- Интересы:Хир. стоматология, имплантация.
Отправлено 02 июня 2010 — 07:39
Главное — это умереть с зубами!
#19
Светa
Светa
- Пациенты
- 7 сообщений
Новичок
Отправлено 02 июня 2010 — 09:44
Загвоздка в том еще, что вопрос стоит не только в удалении одного зуба+ немедленная имплантация. По хорошему, еще нужна костная пластика + синуслифтинг. То есть не один имплант.
Стася,я догадалась кто Вы)),но я сейчас о другом. Я планирую ставить 2 импланта,в чём вопрос,и не у Вас ли мне говорили,что можно один сбоку без синуслифта поставить?!)) А на данный момент меня интересует именно передний!!!!
на переднем зубе синуслифтинг?
Света — ни один врач не сможет вам гарантировать приживление, впрочем и любому другому пациенту тоже. Имплантация не гарантийная работа. Точнее по гарантии вам могут повторить попытку имплантации, но гарантировать приживление нельзя. Есть только статистика.
По этому не все ли вам равно, что вам скажет врач в случае появления проблем?
Я о том,чего собственно боятся все-ни зуба ни денег. В договорах обычно клиника несёт за имплант и работу гарантию,когда происхоит что-то по их вине,а здесь вроде как моя «причина»,по десять раз за имплант на один зуб тоже не хочется платить,во Владе импланты и так дороже чем например в Питере.
Светлана похоже не осознает степень риска жизни при таких низких показателях уровня тромбоцитов,развитие в любой момент геморрагического синдрома и т.д…ее только волнует приживется имплантат или нет…
Мой совет — ложитесь в больницу и следуйте рекомендациям гематолога,после того как все стабилизируется будет стоять вопрос об имплантации,а пока носите съемный протез.
Я осознаю,вот только ради импланта пить нехорошие гормоны и вырезать селезёнку уж слишком….
А иначе кровь не стабилизируется((((
Главное — это умереть с зубами!
Да,похоже что так))
#20
Aldo Rain
Aldo Rain
- Пол:Мужской
- Город:Санкт-Петербург
Отправлено 02 июня 2010 — 11:14
Загвоздка в том еще, что вопрос стоит не только в удалении одного зуба+ немедленная имплантация. По хорошему, еще нужна костная пластика + синуслифтинг. То есть не один имплант.
в переднем отделе помимо постановки имплантата потребуется дополнительная костная пластика(графт поверх винта,мембрана) или нет?
Источник
