Лечение зубов при опухоли головного мозга

Стоматологическая рентгенодиагностика не только увеличивает риск раковых заболеваний, но и повышает вероятность развития доброкачественных опухолей головного мозга.

Ионизирующее облучение повышает риск раковых заболеваний — этот тезис не вызывает никаких сомнений и достаточно широко известен. Поэтому медики стараются не злоупотреблять диагностическими процедурами, связанными с рентгеновским излучением — разного рода флюорографиями, компьютерными томографиями и прочими подобными обследованиями. С другой стороны, во многих случаях без таких методов визуализации не обойтись.

Впрочем, сами пациенты на тему безопасности и не задумываются, поскольку никаких сразу же заметных побочных реакций рентгенологическая диагностика не вызывает. «Дозы облучения, способные вызвать хотя бы покраснение кожи, не говоря уже о более серьезном повреждении тканей или, скажем, выпадении волос, применяются лишь в процессе лучевой терапии. Для обычной рентгенодиагностики такие высокие дозы не используются», — говорит Норберт Хостен (Norbert Hosten), профессор Грайфсвальдской университетской клиники и член правления Немецкого рентгеновского общества в Берлине.

Рентгенодиагностика у дантиста не так безобидна, как принято считать

Неслучайно в Германии ежегодно проводится в общей сложности более 100 миллионов рентгенологических исследований — то есть в среднем каждый житель страны подвергается рентгеноскопии или рентгенографии, по меньшей мере, раз в год. Особенно часто пациенты сталкиваются с этой процедурой у зубного врача. До сих пор считалось, что получаемые при этом дозы облучения столь незначительны, что говорить всерьез о повышенном риске развития опухолевых заболеваний не приходится.

Но новое исследование с почти тремя тысячами участников, проведенное теперь группой американских медиков, свидетельствует о том, что подобное благодушие совершенно неуместно. Результаты своей работы профессор Элизабет Клос (Elizabeth Claus) и ее коллеги из Йельского университета в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, опубликовали в научном журнале Cancer. Ученые, в частности, отмечают, что стоматологическая рентгенография заметно повышает риск развития менингиомы.

Менингиома — это в подавляющем большинстве случаев доброкачественная опухоль оболочек головного мозга. Но доброкачественная — вовсе не значит безобидная. Рост такой опухоли, хоть и медленный, может постепенно привести к сдавливанию расположенных под ней структур мозга и вызвать серьезные прогрессирующие неврологические нарушения. Менингиомы — самая распространенная форма внутричерепных опухолевых заболеваний. У женщин они развиваются несколько чаще, чем у мужчин.

Самое масштабное исследование влияния рентгенодиагностики на менингиому

Американские медики обследовали 1433 пациента обоего пола, у которых в период с апреля 2006 года по апрель 2011 года была диагностирована менингиома, а также 1350 здоровых людей в качестве контрольной группы. Возраст обследованных составлял от 20-ти до 79-ти лет. Всех их попросили дать подробную информацию о том, как часто они подвергались рентгенографии у зубного врача и какая конкретно технология при этом применялась — съемка отдельных зубов, боковая съемка всей челюсти или так называемая ортопантомография, то есть полная панорамная обзорная съемка обеих челюстей со всеми зубами и прилежащими отделами лицевого скелета.

Обобщив и проанализировав полученные данные, исследователи пришли к выводу, что у пациентов, которые подвергаются рентгенографии у дантиста хотя бы раз в год, риск развития менингиомы в среднем 1,4 — 1,9 раза выше, чем у тех, кто прибегает к помощи рентгеновских снимков лишь изредка или обходится без них вовсе. В случае ортопаномографии это отличие выражено еще более ярко, достигая пятикратного значения. «Насколько нам известно, наша работа является самым масштабным исследованием взаимосвязи между стоматологической рентгенодиагностикой и развитием менингиомы», — пишут авторы статьи.

Рентгенодиагностика порой необходима, но надо знать меру

Американские ученые призывают стоматологов обращаться к рентгенографии как можно реже: «Хотя такие снимки могут быть важным инструментом для постановки диагноза некоторым отдельным больным, в целом умеренность в использовании этого инструмента пойдет подавляющему большинству пациентов на пользу».

Профессор Хостен полностью согласен с заокеанскими коллегами: «Рентгеновское облучение может вызывать раковые заболевания, причем независимо от дозы. Одно-единственное попадание рентгеновского луча способно непоправимо повредить наследственный материал клетки и вызвать ее злокачественное перерождение. Особенно это касается органов и тканей, в которых процессы деления клеток протекают наиболее быстро. К ним относятся слизистая оболочка кишечника, костный мозг, а также десны». Конечно, вероятность того, что уже один рентгеновский снимок запустит механизм развития опухоли, невелика. Но этот риск возрастает с каждым новым снимком, а потому подвергаться рентгенологическому исследованию нужно как можно реже — лишь в тех случаях, когда его не могут заменить никакие альтернативные методы диагностики.

О каких еще научных исследованиях и технических инновациях вы хотели бы прочитать на нашем сайте? Пишите нам по адресу: feedback.russian@dw.de

Источник

Согласно статистике, опухоли головного мозга и вообще нервной системы находится на 10 месте среди причин смертности взрослых людей. Существует много типов опухолей мозга — всего около 40. Среди них встречаются как доброкачественные, так и злокачественные.

Первичные и вторичные опухоли головного мозга

Опухоль называют первичной, если она изначально возникла в головном мозге. Собственно, об этом типе рака и пойдет речь в данной статье. Вторичные опухоли — это метастазы в головном мозге, которые распространились из других органов. Чаще всего в головной мозг метастазирует рак мочевого пузыря, молочных желез, легких, почек, лимфома, меланома. Зачастую очаги в нервной системе обнаруживаются при лимфомах. Вторичные опухоли головного мозга встречаются намного чаще, чем первичные.

Лечение зубов при опухоли головного мозга

Очень часто можно услышать термин «рак головного мозга». Так говорить не совсем правильно. Рак — это лишь одна из разновидностей злокачественных опухолей, те, которые развиваются из эпителиальных (покровных) тканей. В центральной нервной системе развиваются другие типы доброкачественных и злокачественных новообразований. Строго говоря, это не рак. Чаще всего речь идет о глиоме и ее более злокачественном варианте — глиобластоме. На нее приходится до 60% всех случаев. Как следует из названия, такие опухоли происходят из глиальных клеток, которые заполняют пространство между нейронами, участвуют в их регенерации, обмене веществ, помогают в проведении нервных импульсов.

В зависимости от типа клеток, из которых состоят глиомы, их делят на астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы.

Почему в головном мозге возникают опухоли?

Точные причины возникновения злокачественных опухолей мозга, как и других онкологических заболеваний, неизвестны. Существует много факторов риска, которые повышают вероятность развития заболевания:

Опухоль может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего болеют пожилые люди.
Риски повышены у людей, которые подвергались воздействию ионизирующего излучения. Чаще всего это связано с лучевой терапией по поводу других онкологических заболеваний. В ходе проведенных исследований не было обнаружено связи между опухолями головного мозга и излучениями от линий электропередач, мобильных телефонов, микроволновых печей.
Определенную роль играет наследственность. Если злокачественными опухолями головного мозга страдали ваши близкие родственники, ваши риски также повышены.
Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Eсть мнение, что риск заболеть повышается при частых контактах с токсичными веществами: пестицидами, растворителями, винилхлоридом, некоторыми резинами, нефтепродуктами. Но научных доказательств нет.
Возбудитель инфекционного мононуклеоза, вирус Эпштейна-Барр, связан с повышенным риском лимфомы головного мозга. В некоторых опухолях обнаружены цитомегаловирусы — их роль еще предстоит изучить.
Не совсем понятна роль черепно-мозговых травм и сильных стрессов. Возможно, они тоже являются факторами риска, но это пока не доказано.

Наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не гарантирует того, что у человека будет диагностирована опухоль головного мозга. Иногда болезнь развивается у людей, у которых вообще нет никаких факторов риска.

Развитие злокачественных опухолей головного мозга

Первичные опухоли возникают непосредственно в головном мозге или в структурах, которые находятся рядом:

Мозговых оболочках.
Черепно-мозговых нервах.
Гипофизе (шишковидной железе).

Общий механизм развития новообразований в головном мозге состоит в том, что появляются «неправильные» клетки, в которых происходит мутация ДНК. Некоторые мутации приводят к тому, что клетки начинают бесконтрольно размножаться, вырабатывают защиту против иммунитета и естественного механизма клеточной гибели.

Какими симптомами проявляются опухоли головного мозга?

Симптомы неспецифичны, они напоминают проявления других заболеваний. Важно внимательно относиться к своему здоровью. Нужно обращать внимание на любые новые, нехарактерные симптомы. Их возникновение — это повод посетить врача и провериться.

Лечение зубов при опухоли головного мозга

Наиболее распространенные признаки злокачественных опухолей мозга:

Головные боли, особенно если они появились впервые или стали не такими, как раньше, если они беспокоят все чаще и становятся все более сильными.
Тошнота и рвота без видимых причин.
Нарушения зрения: потеря резкости, двоение в глазах, расстройство периферического зрения.
Судорожные припадки, которые возникли впервые.
Онемение, нарушение движений в определенной части тела.
Нарушения речи, памяти, поведения, личности.
Снижение слуха.
Шаткость походки, нарушение чувства равновесия.
Повышенная утомляемость, постоянная слабость, сонливость.

Все эти симптомы связаны с тем, что опухоль растет и сдавливает мозг. Проявления в конкретном случае будут зависеть от того, какие размеры имеет очаг, где он находится, какие отделы мозга расположены по соседству.

Как диагностируют опухоли головного мозга?

Обычно человек, которого начинают беспокоить симптомы из списка выше, в первую очередь обращается к неврологу. Врач выслушивает жалобы пациента, проверяет рефлексы, мышечную силу и чувствительность, пытается обнаружить неврологические симптомы и признаки нарушения работы тех или иных отделов нервной системы. Если пациент жалуется на нарушение зрения или слуха, его направляют на консультацию к окулисту, ЛОР-врачу.

Лучше всего опухоли и другие образования в головном мозге помогает обнаруживать магнитно-резонансная томография, в том числе ее модификации:

МРТ с контрастированием.
Функциональная МРТ помогает оценить активность той или иной области головного мозга.
Перфузионная МРТ — исследование с введением контрастного вещества в вену, позволяет оценить кровоток в мозге.
Магнитно-резонансная спектроскопия помогает оценить обменные процессы в том или ином участке головного мозга.

Также применяют компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию. Они помогают обнаружить метастазы в разных частях тела.

Отличить доброкачественное образование от злокачественного и оценить степень злокачественности помогает биопсия — забор фрагмента ткани с его последующим изучением под микроскопом. Биопсию можно провести с помощью иглы под контролем КТ или МРТ.

Лечение опухолей головного мозга

Выбор методов лечения зависит от типа, размера, локализации опухоли, состояния здоровья пациента. Применяют хирургию (в том числе радиохирургию), лучевую терапию, химиотерапию, таргетную терапию.

Хирургическое лечение

Некоторые опухоли имеют удобное расположение и легко отделяются от здоровых тканей — в таких случаях прибегают к хирургическому лечению. Если очаг расположен близко к важным структурам головного мозга, находится глубоко и неудобен для доступа, врач может попытаться удалить некоторую часть опухоли головного мозга. Зачастую это помогает сильно облегчить симптомы.

Лечение зубов при опухоли головного мозга

Стереотаксическая радиохирургия

Радиохирургическое лечение, строго говоря, не относится к хирургическим методикам. Скорее, это разновидность лучевой терапии. При помощи нее можно удалить небольшие опухоли мозга. Если объяснять простыми словами, то суть метода в том, что тело пациента облучают со всех сторон небольшими дозами излучения. Все лучи сходятся в точке, где находится очаг, он получает большую дозу, которая уничтожает его. При этом окружающие здоровые ткани остаются нетронутыми.

Существуют разные установки для стереотаксической радиохирургии, одна из самых популярных в России — гамма-нож.

Лучевая терапия

При опухолях головного мозга применяют разные модификации лучевой терапии. Облучать можно прицельно очаг или весь головной мозг. Ко второму варианту прибегают при вторичном раке, чтобы уничтожить все возможные метастазы.

Химиотерапия

Из химиопрепаратов при опухолях головного мозга чаще всего применяют темозоломид (Темодар). Существуют и другие. Основные показания к химиотерапии:

После хирургического лечения (адъювантная химиотерапия) для уничтожения оставшихся опухолевых клеток и предотвращения рецидива.
При рецидиве после операции, зачастую в сочетании с лучевой терапией.
С целью замедления роста опухоли.
С целью борьбы с симптомами.

Эффективность химиотерапии контролируют с помощью регулярных МРТ. Если на фоне лечения очаги продолжают расти, это говорит о том, что препараты не работают.

Таргетная терапия

Таргетные препараты действуют более прицельно по сравнению с химиопрепаратами. Они блокируют определенные вещества в опухолевых клетках, тем самым нарушая их размножение и вызывая гибель. При злокачественных новообразованиях головного мозга применяют бевацизумаб (Авастин) — таргетный препарат, блокирующий ангиогенез (образование новых сосудов, которые обеспечивают опухоль кислородом и питательными веществами).

Реабилитация

Опухоль может затрагивать зоны головного мозга, которые отвечают за важные функции, такие как речь, движения, работа органов чувств, мышление, память. Поэтому многим пациентам нужен курс реабилитационного лечения. Он может включать разные мероприятия, например:

Занятия с логопедом, речевая терапия.
Индивидуальное обучение, занятия с репетитором для школьников и студентов.
Лечебная физкультура помогает восстановить двигательные навыки.
Трудотерапия, профориентация, при необходимости — обучение новой профессии.
Препараты, которые помогают справиться с симптомами опухоли и побочными эффектами лечения: средства для улучшения памяти, борьбы с повышенной утомляемостью и др.

Лечение зубов при опухоли головного мозга

После успешного лечения может произойти рецидив, поэтому важно регулярно являться на осмотры к врачу, проходить МРТ.

Прогноз выживаемости

Прогноз при опухолях головного мозга зависит от некоторых факторов:

Особенности гистологического строения опухоли, степень злокачественности.
Неврологический статус, характер и степень выраженности нарушений со стороны нервной системы.
Возраст пациента.
Местоположение опухоли.
Количество опухолевой ткани, которое осталось после операции по удалению опухоли мозга.

Эффективность лечения оценивают по показателю пятилетней выживаемости — проценту пациентов, которые остаются живы в течение 5 лет с момента, когда у них диагностировали опухоль. При злокачественных новообразованиях головного мозга этот показатель сильно колеблется, в среднем составляет 34% для мужчин и 36% для женщин.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Бытует ошибочное мнение как среди владельцев собак и кошек, так и среди ветеринарных специалистов, что опухоль головного или спинного мозга у животного — это смертельный приговор. По этой причине ряд ветеринарных специалистов вводят владельцев животных в заблуждение относительно лечения новообразований центральной нервной системы, ссылаясь на экспериментальность подобных операций либо на заведомую их фатальность.

Однако любопытно, что первая нейрохирургическая операция была проведена в Глазго в 1879 году шотландским хирургом Вильямом Макэвеном, в ходе которой с благоприятным исходом была удалена менингиома у женщины.

Ветеринарная медицина и гуманная медицина следуют рядом. Сегодня то, что является рутиной в медицине, становится обыденным и в ветеринарии. Людей с травмами и переломами позвоночника успешно лечат, в гуманной медицине оперируют новообразования головного и спинного мозга, добиваясь впечатляющих положительных результатов при ранней своевременной диагностике.

В ветеринарии ошибочные суждения о необратимости развития заболевания связаны с несвоевременным диагностированием; преимущественно опухоли выявляют у пожилых животных. Сегодня в решении этих задач значительно помогает широкая доступность МРТ исследований в современной ветеринарной медицине, однако отсутствие необходимых знаний и навыков у ветеринарных специалистов для правильного определения симптомов и адекватной оценки клинической картины приводит к неспособности диагностировать опухоли головного мозга.

Развитие опухолей головного мозга может иметь серьезные последствия для животных. Владельцы, узнав о таком диагнозе своего питомца, чувствуют себя беспомощными, не зная, что подобный диагноз, это не смертный приговор. Опухоли существенно разнятся по степени злокачественности, многие из них поддаются эффективному лечению, что подтверждено положительными результатами в практической ветеринарии не только в России, но и во всем мире. Сегодня мы с уверенностью можем утверждать, что способны лечить определенные виды опухолей. Однако, к сожалению, далеко не все. Мы еще много не знаем о том, как различные виды опухолей развиваются и влияют на состояние мозга собак и кошек.

Термин «опухоль головного мозга» просто означает массу в головном мозге. Тем не менее, он часто используется для описания раковой (или опухолевой) массы внутри черепной полости.

Первичные опухоли головного мозга

Опухоли головного мозга могут быть первичными, возникающими из клеток головного мозга и его оболочек, или вторичными, возникающими в другом месте и распространяющимися на мозг.

Менингиома

Наиболее распространенная первичной опухоль головного мозга у собак и кошек, как, впрочем, и у человека. Она возникает из паутинной мозговой оболочки. Эти опухоли встречаются чаще у долихоцефалических (doliochocephalic) пород собак. Менингиома, как правило, относительно медленно растет и поддаётся лечению.

Опухоли, возникающие из поддерживающих клеток головного мозга и включающие в себя астроцитомы, олигодендроглиомы, глиобластомы и эпендимомы. Они распространены у брахицефалических пород собак, таких как боксер, бостон-терьер, французский и английский бульдог. Глиома может варьировать от опухоли с низкой степенью злокачественности и медленным ростом, до высокой, плохо дифференцированной злокачественной опухоли (глиобластома).

Хориоидпапилломы

Опухоли сосудистого сплетения. Являются довольно распространенным явлением у собак. Они, как правило, возникают в системе желудочков и могут блокировать дренаж цереброспинальной жидкости, в результате небольшая опухоль может вызвать очень серьезные неврологические симптомы

Аденома гипофиза или аденокарцинома

Опухоли гипофиза (аденомы) у собак являются причиной развития гиперадренокортицизма (болезнь Иценко-Кушинга). Как правило, они не вызывают каких-либо других неврологических признаков и остаются за пределами полости черепа. В некоторых случаях, однако, они быстро расширяются и могут ущемлять головной мозг.

Вторичные опухоли головного мозга

Вторичные опухоли представляют собой распространение (метастазирование) опухоли других частей тела в мозг. Примеры таких опухолей включают в себя гемангиосаркому, рак молочной железы и меланомы. Эти опухоли имеют очень плохой прогноз при их диагностике, т. к. они уже распространились по всему телу. Обычной практикой при первичном обращении владельца является проведение рентгенограммы грудной клетки и УЗИ брюшной полости животному с целью исключения или выявления метастазирования.

Опухоли головного мозга прорастают в головной мозг или сдавливают своей массой головной мозг.

Проявления опухоли в переднем мозге, который отвечает за мышление, поведение животного, обработку внешней сенсорной информации животным, следующие:

Собака или кошка после пяти — восьми лет жизни, у которой появились эпилептические припадки, должна быть обследована на предмет опухоли головного мозга, как на наиболее вероятную причину этих судорог.

Внешние проявления заболевания, если опухоль образовалась в стволе мозга, который отвечает за регулирование движения, ритм сон — бодрствование, работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем, следующие:

Если обнаружены признаки неврологических нарушений, особенно у животных старше пяти лет, можно заподозрить опухоль головного мозга у животного.

Важно знать, что на рентгеновских снимках опухоль будет не видна в 95% случаев. Компьютерная томография позволит обнаружить опухоль, но не более того. При КТ нельзя определить точно размеры и локализацию опухоли, физические законы на основании которых работает компьютерный томограф не позволят получить качественное изображение опухоли. Для диагностики опухолей головного и спинного мозга показано проведение МРТ (магнитно-резонансной томографии).

Для диагностики опухоли головного мозга ветеринарный врач — невролог должен соблюдать следующий алгоритм:

Полное физическое и неврологическое обследование для выявления любых других проблем со здоровьем и локализации неврологических симптомов в определенной области мозга. Анализ крови. Рентгеновские снимки грудной полости, чтобы исключить распространение (метастазирование) рака в легкие. МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга. МРТ проводится под общим наркозом.

Возможно проведение КТ (компьютерной томографии). Это бывает очень важно, если опухоль затрагивает костные структуры, кости черепа, позвоночник или прорастает в них. Тип опухоли можно заподозрить после проведения МРТ, но окончательно он может быть определен только путем отбора опухоли на операции для гистологического исследования. Гистологически определяется не только тип опухоли, но и степень ее злокачественности, а также «чистота» удаления данного новообразования, так называемый край резекции.

В лечении опухолей головного мозга используют хирургическое удаление, лучевую терапию, химиотерапию, паллиативное лечение.

Цель хирургического удаления опухоли головного мозга: вылечить болезнь путем полного удаления опухоли или облегчить клинические признаки путем декомпрессии головного мозга, если полное удаление опухоли невозможно. Опухоли головного мозга могут быть удалены хирургическим путем, при наличии безопасного для пациента доступа к ней. Доступ во многом зависит, во-первых, от того, насколько близко опухоли к поверхности мозга и, во-вторых, насколько близко к опухоли критические области мозга. Опухоли мозга, расположенные ближе к дну черепной коробки и стволу мозга, труднее доступны, повреждение ствола мозга при их удалении недопустимо. В отличие от этого, опухоли в переднем мозге могут быть удалены без долгосрочных последствий. Менингиомы, как правило, расположены на поверхности мозга и, следовательно, лучшие кандидаты для хирургического удаления. Глиомы более трудно удалить, поскольку они лежат в глубине вещества головного мозга. Современные технологии, такие как дооперационная, интраоперационная визуализации, позволяют значительно повысить безопасность и эффективность нейрохирургических вмешательств. Максимально возможное хирургическое удаление опухоли в адекватном функционально допустимом объеме значительно улучшает качество жизни пациентов данной категории и позволяет увеличить резерв времени для проведения терапии. Оперативное вмешательство, безусловно, является важным компонентом лечения опухолей головного мозга, обеспечивающим снижение масс-эффекта сразу и на значительную величину. В большинстве случаев достигнуть сколько-нибудь значимого лечебного эффекта без проведения оперативного удаления опухоли невозможно

Мы знаем, что излучение замедляет темпы роста большинства видов опухолей головного мозга. Поскольку мозг не может переносить большие дозы радиации, общая доза ограничена и побочные эффекты, как правило, минимальны. Для того чтобы завершить курс облучения, животное должно быть достаточно здоровым, чтобы стабильно переносить анестезию при каждом сеансе облучения. Если животное имеет очень большую опухолевую массу, предпочтительно удалить её хирургическим путем максимально, насколько это возможно, а в дальнейшем проводить лучевую терапию. Лучевая терапия в мире на сегодняшний день является методом выбора при лечении глиом. Лучевая терапия в Санкт-Петербурге в настоящее время недоступна.

Мозг защищен от циркулирующих веществ в крови барьером, который называется гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), он ограничивает эффективность химиотерапевтических агентов. В результате химиотерапия в настоящее время имеет ограниченные показания в лечении опухолей головного мозга. Есть лишь небольшой перечень препаратов, применение которых эффективно.

Важно понимать, что часть опухолей головного мозга можно лечить, но нельзя вылечить. Таким образом, основная цель паллиативного лечения заключается в продлении хорошего качества жизни как можно дольше.

Прогноз во многом зависит от типа опухоли, локализации и многих других факторов и оценивается врачом индивидуально.

При диагностике и лечении онкологических заболеваний часто встречается термин «выживание”, означающий, как правило, как долго живет животное с момента постановки диагноза. Однако иногда этот термин может также означать промежуток времени от момента начала лечения или момента, когда владелец заметил признаки проблемы у животного. Достоверных сведений о выживании животных при различных видах новообразований пока недостаточно ни в России, ни в Европе, ни в Соединенных Штатах. Как правило, хороших результатов добиваются при хирургическом лечении менингиом.

Есть общие правила, влияющие на выживание:

Чем менее тяжелые клинические признаки, тем лучше результат Чем меньше опухоль, тем лучше результат Опухоли переднего мозга имеют значительно лучший прогноз, чем опухоли ствола мозга Лучевая терапия в большинстве случаев улучшает выживание Менингиомы поддаются лечению значительно лучше чем опухоли, расположенные в массе головного мозга, например глиомы

Внимание! Видео содержит кадры, которые не рекомендуется смотреть людям со слабой психикой, детям и беременным женщинам.

Все операции были сделаны в ветеринарной клинике доктора Сотникова.

17.01.2019 15:38:47

Источник