Лечение зубов под наркозом детям с пороком сердца

Отказ стоматологов в большинстве обычных клиник браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями связан в первую очередь с опасением самого доктора, что с пациентом может что-то случиться во время лечения. Во-вторых, препараты местной анестезии, применяющиеся в стоматологии, содержат вещества, которые воздействуют на сердце, что еще больше настораживает и отбивает желание у стоматолога браться за лечение зубов у таких пациентов. В-третьих, ряд стоматологических манипуляций требуют отмены ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом. Ну и кроме того, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.) и нет специалистов-анестезиологов, которые могли бы оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца…

Именно по этим причинам если кардиологическим больным и оказывается стоматологическая помощь, но не в амбулаторных условиях, а в стационаре. Конечно, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Но ведь ряд заболеваний, в частности, некоторые пороки сердца, носят формальный характер и не представляют угрозы для жизни.

У детей болезни сердца делятся на две важнейшие категории: врожденные, то есть появившиеся внутриутробно в результате неправильной закладки внутренних органов, и приобретенные, возникшие в результате воздействия каких-либо других факторов уже после появления малыша на свет. Родителям таких детишек часто приходится слышать диагноз «порок сердца». Что это такое? Порок сердца – это наличие его структурных аномалий. Врожденные пороки сердца (ВПС) могут включать нарушения тканей сердца (в частности, мышечной ткани) и нарушения проводящей системы.

В свою очередь, ВПС с нарушением развития мышечной ткани делятся на бледные и синие. Если говорить простым языком, то при нарушениях развития мышечной ткани по тем или иным причинам кровь течет «не в ту сторону». При бледном пороке, например, много крови притекает к легким, где возникает высокое давление, называемое легочной гипертензией. При этом чем выше давление, тем большую опасность представляют для пациентов какие-либо стоматологические вмешательства. Но может быть и так, что давление в легких нормальное или только слегка повышенное. В этом случае стоматолог может спокойно браться за лечение – причем как под наркозом (у детей до 3-х лет), так и без него (для детей старше 3-х лет, которые спокойно сидят в кресле, и объем лечения не слишком большой). Если стоматолог или родители опасаются за состояние маленького пациента, то за его текущим состоянием проследит анестезиолог. В зависимости от степени поражения сердца и объема лечения возможно также проведение внутривенной седации и ЗАКС.

При синих пороках кровь минует легкие, и легочный кровоток, наоборот, обеднен. Следовательно, в крови (так называемой артериальной) мало кислорода. У таких деток наблюдается синюшность кожных покровов – очень специфический для них симптом. Они не могут бегать и активно двигаться, как другие их сверстники, так как организму не хватает кислорода, и они попросту начинают задыхаться. В зависимости от тяжести порока и синюшности таким детям, тем не менее, все равно необходимо лечить зубки. Безусловно, с ними ситуация сложнее. Как правило, они требуют дальнейшего реанимационного наблюдения, а значит – стационара.

Давно замечено, что малыши, страдающие синими пороками сердца, превосходят своих сверстников в плане интеллектуального развития. Дело в том, что в силу невозможности бегать и играть с другими детьми они много читают и занимаются и не по годам умны.

Отдельная группа ВПС – те, которые имеют врожденные нарушения ритма. Наиболее часто встречающееся нарушение ритма сердца – это изменение частоты сердцебиения. Оно может быть как очень медленными, так и очень быстрыми. С этими пациентами анестезиологи, практикующие в стоматологических клиниках, достаточно уверенно работают и рекомендуют стоматологам брать их на лечение.

Но в любом случае, перед тем как решить, браться за лечение или нет, необходимы ли наркоз или седация, требуется ли кардиомониторинг во время лечения даже без наркоза, необходима консультация анестезиолога. Разумеется, стоматолог не может взять на себя такую ответственность.

Как мы говорили, есть также ряд диагнозов, которые в ряде случаев либо носят формальный характер, либо зачастую даже не выявляются специалистами: то есть люди живут всю жизнь, даже не подозревая о том, что у них есть кардиологический диагноз. Связано это с тем, что эти недуги не вызывают легочной гипертензии и в целом никак не влияют на состояние и самочувствие человека и качество его жизни. К таким диагнозам относятся: открытое овальное окно и небольшой дефект межпредсердной перегородки. Они не являются абсолютным противопоказанием для проведения стоматологического лечения.

Есть еще два достаточно распространенных диагноза, которые чаще всего не вызывают опасений у анестезиологов в условиях амбулаторной практики, — пролапс митрального клапана в определенной стадии и открытый артериальный проток при отсутствии легочной гипертензии. Но прежде чем принять решение, брать ли такого пациента на лечение в амбулаторных условиях, важно предоставить анестезиологу результаты ряда исследований: эхографии и УЗИ сердца.

Приобретенные пороки сердца

Чаще всего ППС возникают в молодом возрасте. Основной и самый известный из них – ревматизм. Это системное заболевание, которое имеет бактериальную природу. Кроме того, для его возникновения должна быть и генетическая предрасположенность. После поражения организма микробом, вызывающим ревматизм, могут пройти годы, прежде чем болезнь проявит себя на сердце. Именно поэтому чаще всего к стоматологам попадают уже взрослые, страдающие ревматизмом, и гораздо реже – дети.

Однако, независимо от возраста пациента, санация полости рта – то есть лечение и при необходимости удаление больных зубов – обязательное условие для больных ревматизмом. А первым правилом при лечении зубов у таких пациентов является обязательная консультация стоматолога, а по сути, совместная работа с лечащим кардиологом: только он может решить, можно ли проводить санацию полости рта именно сейчас. Ведь от того, в какой стадии находится ревматический процесс, зависит, не станет ли удаленный (или даже пролеченный) зуб причиной для его обострения и усугубления ситуации. И конечно же, удаление зуба (как и любое хирургическое вмешательство) должно сопровождаться назначением двух препаратов – антибиотика и противовоспалительного, которые также должен назначить лечащий кардиолог. Анестезиолог же, со своей стороны, определяет, насколько возможно стоматологическое лечение в амбулаторных условиях с текущим состоянием сердца.

В нашей клинике стоматологическое лечение пациентов с диагнозом ревматизм начинается только после проведения необходимых обследований, анализов крови и ревматестов и с разрешения специалистов – ревматологов и кардиологов, а также только под контролем врача-анестезиолога!

Обследование перед лечением

Нашим пациентам, страдающим заболеваниями сердца, перед проведением стоматологического лечения – независимо от того, будет оно проходить под наркозом, седацией или в обычных условиях, – мы в обязательном порядке назначаем пройти ряд необходимых исследований, которые помогут нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента. Итак, если имеется порок сердца, то анестезиологи «Руденты» чаще всего назначают следующие обследования:

• анализ свертывающей системы крови;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• общий анализ крови.

Также по показаниям и на усмотрение анестезиолога могут быть назначены дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови. Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.

Клиника «Рудента» сориентирована на лечение пациентов – как взрослых, так и малышей – с заболеваниями сердца в амбулаторных условиях

Во-первых, наличие в клинике опытных анестезиологов, имеющих опыт работы в кардиохирургии и кардиореанимации (в том числе в детских отделениях) а также необходимого оборудования и препаратов позволяет во многих случаях проводить лечение кардиологических больных в амбулаторных условиях. Это дает возможность стоматологу и пациенту чувствовать себя комфортно. Помимо этого, перед анестезиологом стоит задача в случае наступления осложнения во время стоматологического лечения – болевого синдрома, нарушения ритма, повышения артериального давления и т.п. – справиться с этим состоянием. В нашей клинике есть все необходимое для проведения любой реанимации. В зависимости от степени поражения сердца, объема лечения, общего физического и психологического состояния пациента анестезиолог может применить внутривенную седацию и ЗАКС.

Во-вторых, условия нашей клиники позволяют наблюдать за пациентом после окончания лечения столько времени, сколько это необходимо, во избежание возникновения осложнений.

В-третьих, у нас введен стандарт (кстати, это европейский стандарт, которого придерживаются все стоматологические клиники Старого Света): перед тем как начать стоматологическое лечение, каждому нашему пациенту (независимо от возраста и основного диагноза) мы измеряем артериальное давление! Это не только элементарная забота, но и логичный и простой способ избежать даже минимальных рисков возникновения осложнений. Именно по показателям артериального давления мы можем судить о том, нервничает ли пациент, боится ли лечить зубы и т.п. Если врач сочтет это необходимым, мы можем либо отменить лечение и перенести его на другой день, либо провести его под кардиомониторингом и контролем анестезиолога.