Лечение зубов по полису омс кстово

С 28.05.2018г в нашей клинике организован прием стоматолога ортодонта, детского стоматолога! Ждем маленьких пациентов к нам на прием.

С 1.12.2017г в нашей клинике возобновляются услуги ИМПЛАНТОЛОГА! Записаться на прием к специалисту можно по телефонам указанным в разделе «контакты». Первичная консультация бесплатна.

C 1.01.2016г. в нашей клинике осуществляется прием граждан по полису ОМС, для этого нужно заполнить заявление на прикрепление к нашей клинике. Заявления принимаются по адресу г. Кстово ул. Сутырина д.3 пом 5, контактный тел. 8(831-45)2-45-10. Форма заявления см. ниже, раздел II Сведения о представителе не заполняется.

Обращаем ваше внимание на то, что заявление на прикрепление к той или иной организации вы можете написать только 1 раз в год. Если в течении года Вам была оказана стоматологическая помощь по программе ОМС в другой медицинской организации, прикрепиться к ООО «МЕД-НН» вы сможете только на следующий год.

1.09.2017г

ООО «МЕД-НН» осуществляет медицинскую деятельность в сфере медицинского страхования на территории Нижегородской области, является организацией частной формы собственности. Медицинская деятельность осуществляется согласно договорам со страховыми организациями и Территориальным фондом по Нижегородской области на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в следствии чего, ООО «МЕД-НН» вправе оказывать бесплатную стоматологическую помощь только в пределах объемов, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС по Нижегородской области на 2017г.

С сентября 2017г нами был прекращен прием заявления на прикрепление к нашей клинике на 2017г в связи с тем, что согласно выделенным объемама, установленных решением комиссии по разработке Территориальной программы ОМС по Нижегородской области на 2017г мы не можем их превышать.

О возобновлении приема заявлений вы можете уточнить по тел. 8(831)452-45-10.

Приложение 1

к Временному Порядку

учета прикрепления граждан, застрахованных

по обязательному медицинскому страхованию,

к медицинским организациям с учетом реализации

прав граждан на выбор медицинской организации,

при оказании медицинской помощи в рамках Программы

государственных гарантий, оказания населению

Нижегородской области бесплатной медицинской помощи

Руководителю медицинской организации

ООО «Мед-НН», находящейся по адресу:

г.Кстово, ул.Театральная, д.15, пом.6, в лице

ген.директора ООО «МЕД-НН» Е.Г. Венераловой,

действующая на основании Устава

ЗАЯВЛЕНИЕ

(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЛИЧНО ЗАЯВИТЕЛЕМ ИЛИ ЕГО ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ0

I. ИНФОРМАЦИЯ О ГРАЖДАНИНЕ

1.1.Фамилия ________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.2. Имя ____________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.3.Отчество(при наличии)________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

1.4.Пол: Муж. Жен. (нужное отметить знаком «V»)

1.5.Дата рождения: «______» ____________________________ ________г.

1.6.Место рождения: ___________________________________________________________

1.7.Гражданство: ______________________________________________________________

1.8.Полис ОМС: №_____________________________________________________________

1.9.Страховая медицинская организация: __________________________________________

1.10.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

_____________________________________________________________________________

1.11.Документ, удостоверяющий личность: вид документа: _____________________________

Серия : _______________________Номер:_____________________ Дата выдачи:________________________

Кем выдан: ___________________________________________________________________________________

1.12.Адрес фактического проживания:

Город (село, деревня…): _______________________________________________________________________

Район: _______________________________________________________________________________________

Область (край, республика): ____________________________________________________________________

Адрес(улица, дом, корпус, квартира): ____________________________________________________________

1.13.Дата регистрации по месту жительства: «_____»_________________ ____________г.

1.14.Контактный телефон: код_______ домашний ___________________рабочий ___________________

Адрес электронной почты: _________________________________________________________________

II. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ

2.1.Фамилия ________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.2. Имя ____________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.3.Отчество (при наличии)________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

2.4.Отношение к застрахованному

Лицу, сведения о котором мать отец иное

указаны в заявлении: (нужное отметить знаком «V»)

2.5.Вид документа, удостоверяющего личность:____________________________________

2.6.Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:_________________________________________________________________

2.7.Серия___________________________ Номер __________________________________

2.8.Дата выдачи________________________________________________________________

(число, месяц,год)

2.9.Контактный телефон: код______домашний___________________рабочий___________

III. Прошу прикрепить меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации __________________ООО «МЕД-НН»______________________

(наименование МО)

для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, порядок, условия и критерии доступности, которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области, бесплатной медицинской помощи на текущий год.

Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления ___________________________________

Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен(а) от медицинской организации _____________________________________________________________________________,

(наименование МО)

в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Подпись застрахованного лица __________________________

«______» _____________________ 201 ______г.

(дата)

Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающий первичную медико-санитарную помощь, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании медицинской помощи на дому___________________(подпись заявителя)

Подпись руководителя медицинской организации _________________ /Венералова Е.Г./

«_______» __________________ 201 г.