Лечение зуба с корнями в гайморовой пазухе
Наверняка каждый слышал, что стоматолога нужно посещать минимум два раза в год, иначе мимолетные профилактические встречи с зубным доктором могут превратиться для обеих сторон в долгие и мучительные лечебные свидания.
Мало того, зачастую к этой идиллии присоединяется и врач-оториноларинголог. «Он-то тут при чем?» — спросите вы. Ответ прост: лор-врач лечит одонтогенный или, проще говоря, «зубной» гайморит, который достаточно часто возникает как осложнение заболеваний зубного ряда.
Как связаны больные зубы и гайморит
А связь тут чисто анатомическая. Гайморит сам по себе — это воспаление слизистой оболочки воздухоносной пазухи, которая находится в толще верхней челюсти. Дном или нижней стенкой этой пазухи является костная прослойка, которая отделяет пазуху от корней верхних зубов (моляров и премоляров, иногда клыков).
Читайте также:
Инфографика: все, что вы хотели знать о зубах
Толщина этой прослойки у разных людей разная — у одних это внушительная пластинка костного вещества, у других этого слоя вовсе нет, а корни верхних зубов расположены непосредственно в пазухе.
Когда зуб начинает болеть, он становится источником инфекции. Бактерии, поражающие его, могут распространяться с корня зуба на слизистую оболочку пазухи (и это тем проще, чем тоньше костная граница между зубами и пазухой) и способствовать возникновению «зубного» гайморита.
Основные причины одонтогенного гайморита:
- глубокий кариес, пульпит и периодонтит моляров и премоляров верхней челюсти;
- периостит и остеомиелит верхней челюсти;
- нагноившиеся кисты моляров и премоляров верхней челюсти;
- повреждение стенки пазухи при стоматологическом лечении моляров и премоляров;
- неудачное удаление зуба (иногда после удаления зуба между ротовой полостью и пазухой может образовываться отверстие — свищ, через который бактериальная флора из ротовой полости легко проникает в пазуху).
Обратите внимание, что практически все причины можно предотвратить, соблюдая гигиену ротовой полости и своевременно посещая стоматолога.
Как протекает одонтогенный гайморит
Симптомы одонтогенного гайморита во многом не отличаются от симптомов любого другого гайморита:
- боли и припухлость верхней челюсти в области пазухи;
- заложенность носа на стороне «больной» пазухи, выделения слизисто-гнойного или гнойного характера из носа, снижение обоняния;
- подъем температуры тела до 38–39 градусов;
- головные боли, усиливающиеся при наклонах головы вперед;
- общая слабость.
Естественно, с этими симптомами пациенты первом делом идут к лору, даже не подозревая, что им нужен стоматолог. Однако существуют моменты, которые должны заставить задуматься о «зубном» происхождении гайморита. Например, если у вас:
- болят моляры и премоляры верхней челюсти;
- боль в этих зубах усиливается при постукивании по ним, пережевывании пищи;
- совсем недавно вы посещали стоматолога и лечили или удаляли моляры и премоляры верхней челюсти;
- и, пожалуй, самый характерный симптом — поражена только одна гайморова пазуха — та, которая связана с причинным зубом.
Как правило, без устранения причины — больного зуба — одонтогенный стоматит достаточно сложно лечится и часто рецидивирует.
Диагностика заболевания
Обычно предположить наличие одонтогенного гайморита доктор может после тщательного опроса и осмотра пациента. Подтвердить диагноз помогут рентгенография или КТ придаточных пазух и внутриротовая рентгенография, которые позволят оценить взаимное расположение корней зубов и стенки пазухи, а также наличие воспалительных очагов в костной ткани и степень отека слизистой пазухи.
Лечение и профилактика
Лечить одонтогенный гайморит стоматолог и оториноларинголог должны совместно. Повторимся. что без устранения причины — очага хронической инфекции в ротовой полости — полностью вылечить заболевание вряд ли получится.
Именно поэтому сначала разбираются с нужным зубом — лечат или удаляют, а затем приступают к лечению гайморита, которое включает обязательное назначение антибиотиков и промывание пазухи растворами антисептиков. Для того чтобы облегчить состояние пациента, применяют сосудосуживающие капли в нос, жаропонижающие и обезболивающие средства.
Одонтогенный гайморит — заболевание, которое намного проще предотвратить, чем лечить. Поэтому давайте не будем забывать о профилактике — соблюдать гигиену ротовой полости и регулярно посещать врача-стоматолога. Будьте здоровы!
Ольга Стародубцева
Фото depositphotos.com
Товар по теме: зубная щетка, зубная паста, зубная нить
Источник
Гайморит при боли в зубах – явление далеко не редкое. Врачи даже выделяют отдельный вид этого заболевания – одонтогенный гайморит, то есть появившийся от воспаления и инфекции преимущественно в корнях зубов. Почему такое происходит? Как с этим бороться? И могут ли, наоборот, заболеть зубы при гайморите?
С точки зрения анатомии и физиологии нет ничего удивительного в том, что инфекция из зуба легко переходит в гайморову пазуху и наоборот. Несмотря на то, что между ними существует анатомический барьер, преодолеть его очень просто. Нарушение его целостности может происходить, как по вине пациента, так и в результате неквалифицированных действий со стороны стоматолога. Тем, не менее, отвечая на вопрос, нужно ли лечить зубы при гайморите, врачи однозначно говорят, что да. Но только у грамотного специалиста под контролем радиовизиографа или рентгена. Лечение зубов лучше проводить вне острой фазы, однако в запущенных случаях может быть показано и срочное хирургическое вмешательство.
Как и почему зуб может оказаться в верхнечелюстной пазухе?
Гайморова пазуха – самая большая по размерам из всех пазух носа. Ее объем у взрослого человека может достигать 10 кубических сантиметров. Пазуха является парной и расположена справа и слева от крыльев носа. Визуально ее проекция приходится на щеку, которая при гайморите немного припухает и краснеет.
Ротовая полость и гайморова пазуха отделены друг от друга слоем кости, который с обеих сторон выстлан слизистой тканью. Однако, что гайморова пазуха, что ротовая полость – обе они не являются герметичными. Именно поэтому появление инфекции с одной стороны тонкой костной перегородки (например, пульпит) быстро влечет за собой воспаление в соседней камере.
Существует несколько факторов, которые значительно увеличивают вероятность распространения инфекции:
- Анатомически корни премоляров и моляров расположены очень близко к пазухе. Толщина костного слоя между ними у некоторых пациентов может составлять всего 1 мм вместо идеальных 10.
- У отдельных счастливчиков корни зубов вообще расположены в самой пазухе, будучи отделенными от ее внутреннего пространства только тонким слоем слизистой оболочки. Что же делать, если у вас корни зуба находятся фактически в гайморовой пазухе? Во-первых, не паниковать! А во-вторых, тщательно следить за их здоровьем и регулярно делать панорамный снимок, который позволяет выявить малейший признак неблагополучия.
- Костная перегородка со временем может истончаться. Это происходит из-за персистирующих воспалительных заболеваний – периодонтита, пульпита и других. Поэтому при подозрении на гайморит так важно своевременное лечение и удаление зубов, в том числе и проблемных зубов мудрости.
- Рыхлая костная ткань в результате системных заболеваний, например, остеопороза.
Какие врачебные ошибки приводят к перфорации?
Наличие описанных выше проблем еще не гарантирует, что зуб самостоятельно попадет в гайморову пазуху. Обычно это происходит при перфорации – пробитии тонкой стенки между ртом и носовым синусом. В подавляющем большинстве случаев это происходит во время стоматологических манипуляций. И если следить за состояние зубов и заниматься профилактикой остеопороза – это ответственность пациента, то механическая перфорация – всегда ответственность врача. Конечно, последнему гораздо тяжелее работать при наличии хоть одного из факторов, описанных выше. Именно поэтому крепкое здоровье (зубов, в том числе) – это результат сотрудничества врача и больного.
Часто пациенты жалуются, что боль при гайморите отдает в зубы. При детальном обследовании же выясняется кардинально противоположная картина. Обнаруживается перфорация дна гайморовой пазухи, которая и вызывает боль. Дело в том, что периодонтит может длительное время не давать о себе знать, а вот гайморит дебютирует стремительно. Поэтому и создается впечатление, что проблема в носу, а не во рту.
Перфорация в большинстве случаев появляется в результате врачебной ошибки, допущенной в процессе лечения или удаления зубов.
Перфорация гайморовой пазухи при удалении зуба
Удаление зуба, если его корень находится в гайморовой пазухе или отделен от нее тонким слоем кости, это всегда сложно. Особенно, когда речь идет о 2-3 молярах с массивными и переплетенными корнями. Поскольку в процессе операции стоматолог-хирург прикладывает физическую силу, то велика вероятность повредить и без того тонкий слой кости.
В этом случае по окончании процедуры рекомендуется сделать снимок. Лечение перфорации гайморовой пазухи сразу после удаления зуба несложное. Врач сможет быстро восстановить герметичность синуса, избежав осложнений. Чтобы исключить вероятность формирования свища в носовую пазуху спустя еще некоторое время, рекомендуется сделать повторный снимок через месяц.
Перфорация при имплантации
Прободение пазухи около зуба во время протезирования – это всегда очень грозное осложнение, способное поставить под сомнение успех всей операции. Чтобы не допустить этого, перед имплантацией проводится дополнительное наращивание кости различными методами.
Перед вживлением импланта врач обязательно делает панорамный снимок. Если корни зуба мудрости или других моляров и премоляров находятся в гайморовой пазухе или в непосредственной близости от нее, то назначается синус-лифтинг, во время которого дно синуса поднимается и укрепляется.
Если же перфорация все-таки произошла, то имплантация откладывается вплоть до полного заживления.
Перфорация во время эндодонтического лечения
Острый гайморит может развиться и после обычного лечения зуба. В процессе обработки каналов легко можно выйти за верхушку металлическим инструментом или пломбировочным материалом. Чтобы исключить вероятность осложнений и своевременно устранить перфорацию после каждого этапа эндодонтического лечения важно делать снимок. Современные радиовизиографы имеют очень низкую лучевую нагрузку, поэтому никак не могут навредить здоровью.
Перфорация во время удаления верхушки корня или корня зуба полностью
С точки зрения перфорации опасность также могут представлять и зубосберегающие операции, например, удаление корня зуба с кистой на нем, которая проросла в гайморову пазуху носа. Такие операции относительно безопасны для 4-5 зуба, в то время, как для 6-7 их проведение уже нецелесообразно. Слишком велик риск перфорации. Стоит уточнить, что речь идет о случаях с патологически тонкой костной перегородкой между носовым синусом и ротовой полостью. Если толщина кости в пределах нормы, то апектомия проводится для любого зуба.
Симптомы перфорации дна гайморовой пазухи
Если дно гайморовой пазухи было пробито в результате лечения, то стоматолог должен обратить внимание на следующие симптомы:
- Появление в ране пузырьков воздуха, количество которых увеличивается на выдохе.
- Изменение тембра голоса в сторону гнусавости.
- Из носа могут появиться выделения с примесями крови.
- Инструмент, которым работал стоматолог, проваливается в перфорацию.
Если же речь идет о застарелой травме, то в этом случае развивается хронический гайморит из-за инфекции, вызванной инородным телом в пазухе. Главным симптомом такого гайморита является боль в пазухах носа и зубах. Кроме того, появляется отек, который может сильно мешать носовому дыханию. Из носа выделяется гнойный кровянистый секрет.
Что делать, если при гайморите болят зубы и трудно дышать? Как можно скорее обратиться к стоматологу. От болящего зуба может очень быстро возникнуть хронический гайморит, заболеть голова и ухудшиться общее самочувствие.
Диагностика разрыва дна гайморовой пазухи
Если у вас болит гайморова пазуха и зубы, то наиболее информативными будут следующие виды диагностики:
- Визуальный осмотр и зондирование лунки, если рана открыта.
- Радиовизиография или панорамный снимок зуба.
- Рентген.
- КТ зубов и пазух.
В случае резкого ухудшения самочувствия показан общий клинический анализ крови для выявления системных инфекций.
Терапия перфорации гайморовой пазухи при лечении или удалении зуба
Если дырка образовалась в пазухе после удаления зуба, то врач по возможности останавливает кровотечение, формируя в лунке сгусток крови. Для этого в рану вводится тампон, пропитанный лекарственными препаратами. Пациенту показан полный покой до тех пор, пока перфорация не затянется.
Если же при удалении зуба открылась гайморова пазуха, но врач ничего не предпринял, то возможно развитие воспаления. В этом случае при обнаружении показана операция по восстановлению целостности при помощи специальных пластин или искусственного костного материала.
Возможные осложнения
Поскольку воспаление гайморовых пазух из-за зубов происходит очень часто, то при перфорации симптоматика значительно усиливается.
- После удаления верхнего зуба развивается гайморит, а затем и остеомиелит верхней челюсти.
- Воспаление распространяется и на другие синусы и придаточные пазухи носа.
- Зубы, расположенные в зоне перфорации, начинают шататься и выпадать.
- Развивается системная инфекция. Возможно образование флегмон и абсцессов. Не исключены менингит и менингоэнцефалит.
В случае перфорации дна гайморовой пазухи самолечение недопустимо. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу!
Источник
Гайморит эндодонтической этиологии представляет собой на самом деле довольно трудную для лечения патологию, которая развивается при распространении апикального периодонтита с дистальных зубов верхней челюсти на область верхнечелюстной пазухи. Развитию данного нарушения способствует тесное взаимоположение апексов жевательных зубов верхней челюсти и дна гайморовой пазухи. При этом апексы зубов могут находиться в непосредственном контакте с дном синуса, позиционироваться вдоль дна, или же непосредственно выступать в область пазухи. Наиболее близко с верхнечелюстным синусом контактируют второй премоляр, первый, второй и третий моляры. Протрузия корней этих зубов в пространство пазухи отмечается более, чем у 45% пациентов, что, в свою очередь, формирует свободный путь для одонтогенной инфекции и воспалительных медиаторов для распространения в просвет синуса.
Этиология и патогенез одонтогенного поражения синуса
Хотя механизм распространение инфекции из одной области в другую довольно понятен, природа такого инфицирования может характеризоваться наличием разных форм. Воспаления гайморовой пазухи могут иметь разную клиническую манифестацию и проявляться по-разному. Так, например, риносинусит регистрируется при одновременном воспалении области носа и околоносовых пазух. В ЛОР-практике такой термин также является более приемлемым, нежели просто термины ринита и синусита, ведь подобные патологии возникают, как правило, в совокупности. Хронический риносинусит диагностируется при продолжительности воспаления на протяжении больше, чем 12 недель. Хроническая форма риносинусита развивается в условиях компрометированного состояния Шнайдеровой мембраны в результате предварительно проведенной пародонтальной операции, синус-лифта, удаления зубов, травмы, наличия чужеродного тела, опухоли, или непосредственного контакта с очагом одонтогенной инфекции. На самом деле, хронический риносинусит наиболее часто имеет одонтогенную этиологию из-за длительного контакта с пораженными воспалением участками апексов зубов. Риносинусит одонтогенной этиологии часто в литературе классифицируется как одонтогенный синусит, одонтогенный верхнечелюстной синусит или одонтогенный риносинусит. Термин «верхнечелюстной синусит одонтогенной эитологии», предложенный AAE в 2018 году, относится именно к риносинуситу вторичному по отношению к присущей эндодонтической этиологии. Поскольку одонтогенный гайморит первично развивается из-за распространения пульпарной инфекции в области периапикальных тканей и соответственно синуса, микробные ассоциации, которые чаще всего идентифицируются в синусе, аналогичны с теми, которые встречаются при некрозе пульпы и апикальном периодонтите. Некоторые виды грибков по типу Aspergillus также являются ассоциированными с гайморитом одонтогенной этиологии.
Факторы вирулентности микроорганизмов, действие лизосомальных ферментов и токсинов способствуют микробной инвазии и поражению тканей синуса через костную пластинку кости из-за начального одонтогенного очага. Местное воспаление и инфицирование альвеолярной кости и периодонта ассоциировано с утолщением слизистой гайморовой пазухи, что часто можно идентифицировать как симптом синусита на КЛКТ-сканах. Такое утолщение слизистой именуется мукозитом. Недавние исследования установили, что утолщение слизистой в области дна гайморовой пазухи в 9,5 раз с большей вероятностью встречается при одонтогенной инфекции синуса, чем при какой-либо другой этиологии ее воспаления. Мукозит с утолщением слизистой более чем на 2 мм классифицируется как патологический, что в дальнейшем ассоциировано с нарушением процесса муко-клеточной очистки пазух и ростом патогенной микрофлоры. В результате прогрессирования воспаления развивается закрытие остеомеатального комплекса, что ведёт за собой прогрессирующий отек, накопление экссудата и формирование условия для развития анаэробной микрофлоры. Все эти факторы вместе непосредственно способствуют развитию не только риносинусита, но и его осложнений. В случаях риносинуста среднее утолщение слизистой достигает 7,4 мм, и чаще всего данная патология связана с такими состояниями как поражения тканей пародонта, проведенным эндодонтическим лечением, адентией и фактором анатомической близости апексов корней зубов к дну пазухи.
Эпидемиология верхнечелюстного синусита
Хронический риносинусит поражает приблизительно 12% населения США каждый год, чаще всего людей в возрасте 30-50 лет. При отсутствии лечения данная патология может прогрессировать в пансинусит, который может распространиться на структуры орбиты и черепа и потенциально вызвать тромбоз кавернозного синуса, остеомиелит и менингит. Уровень распространения конкретно одонтогенного синусита верхней челюсти пока остается неизвестным. По данным последних исследования от 10% до 12% всех гайморитов имеют одонтогенную этиологию. Другие же данные указывают на то, что приблизительно 24-51% всех случаев хронического риносинусита связаны с первично одонтегнной инфекцией. Наиболее часто одонтогенный гайморит развивается в результат предварительно проведенных дентоальвеолярных хирургических вмешательств и эндодонтических манипуляций. Не так часто причиной поражения гайморовой пазухи являются пародонтальные патологии и имплантат-ассоциированные осложнения.
Диагностика верхнечелюстного синусита эндодонтической этиологии
Поскольку стоматологические патологии являются ответственными за 75-80% случаев развития одностороннего хронического риносинусита, пациенты с гайморитом неустановленной этиологии или же с подозрением на наличие ассоциированного поражения зубов, должны быть обязательно осмотрены врачом-стоматологом. Дифференциальная диагностика одностороннего риносинусита проводится с одонтогенным синуситом верхнечелюстного синуса, хроническим риносинуситом с образованием полипов в носовой области, аспергиломой, аллергическим грибковым синуситом, доброкачественными опухолями, карциномой, злокачественными новообразованиями, антрохоанальным полипозом и инвертированными папилломами. Если в ходе визуализации было обнаружено полное одностороннее поражение пазухи с расширением границ синуса, ставиться диагноз мукоцеле гайморовой пазухи, который аргументирует потребность в проведении ятрогенного вмешательства. Несмотря на высокую распространенность одонтогенного синусита, ЛОР-специалисты довольно редко принимают данные факты во внимание при анализе КЛКТ-снимков пазух.
Исследование, проведенное в 2011 году, установило, что дентальная патология в качестве причины гайморита, была указана лишь в 30% отчетов анализа рентгенологических снимков пациентов с диагностированным одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Более того, даже официальные рекомендации относительно оценки состояния верхнечелюстной пазухи в условиях нормы и патологии довольно редко предусматривают необходимость проведения стоматологической диагностики.
Данные опубликованные в 2012 году опосредованно указывают на то, что значительное количество ЛОР-специалистов в неполной мере ознакомлены с фактами связи между апикальным периодонтитом и синуситом в структуре патомеханизма развития последнего. К сожалению, для специалистов, проводящих диагностику состояния верхнечелюстной пазухи, симптомы ее поражения одонтогенной и эндодонтической этиологии никак не отличаются от признаков, которые наблюдаются при неодонтогенных формах патологии. Таковые включают назальную обструкцию, экссудацию из носа, головную боль, боль в области лица, неприятный запах и привкус. При этом, однако следует помнить, что стоматологические симптомы сами по себе не могут быть использованы для постановки диагноза одонтогенного риносинусита. Ведь боль в области зубов при гайморите эндодонтической этиологии может полностью отсутствовать, когда из пазухи имеется отток и давление внутри не повышается. По данным предварительно проведенных исследований боль в области зубов отмечается лишь у 29% пациентов с установленным диагнозом одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Процесс диагностики поражения гайморовой пазухи эндодонтической этиологии требует проведения как клинических, так и рентгенологических исследований. Клиницист должен оценить витальность зубов, состояние периапикальных тканей, реакции на перкуссию и пальпацию, состояние пародонта посредством пародонтального зондирования и оценки степени подвижности зубов. Регистрация признаков некроза пульпы, периапикального поражения, абсцесса или наличие в анамнезе факта эндодонтического лечения могут быть непосредственно ассоциированы с верхнечелюстным синуситом эндодонтической этиологии.
Учитывая высокую раздельную точность КЛКТ, данный метод остается золотым стандартом в диагностике поражений гайморовой пазухи эндодонтической этиологии. При использовании с данной целью двухмерных методов рентгенологического анализа отмечается взаимоналожение структур гайморовой пазухи и скулового отростка, что может маскировать имеющиеся признаки воспалительных изменений и апикального периодонтита. Также двумерные рентгенограммы не позволяют адекватно оценить анатомическое взаимоотношение между корнями зубов и дном гайморовой пазухи (фото 1). У пациентов с верхнечелюстным синуситом эндодонтической этиологии отмечается наличие периапикальное поражения со смежным затемнением в области гайморовой пазухи. Дополнительно можно обнаружить рентгенологические признаки периапикального мукозита и периапикального остеопериостита. Периапикальный мукозит, который проявляется утолщением слизистой, визуализируется в форме куполообразного расширения мягких тканей в области дна пазухи, примыкающей к корням зубов.
Фото 1. Рентгенограмма, демонстрирующая признаки патологии синуса за скуловой костью.
Периапикальный остеопериостит, по сути, является реактивным остеогенезом, вызванным локальной периостальной реакцией, которая провоцирует расширения надкостницы дна пазухи вовнутрь самого синуса. Данное изменение идентифицируется в форме эффекта «гало» вокруг апекса корня (фото 1-3). Периапикальный остеопериостит может быть симптоматическим и ассоциированным с отеком мягких тканей и повышением уровня экссудата в структуре пазухи. При отсутствии лечения данные изменения могут прогрессировать, приводя к формированию непосредственного контакта с между верхнечелюстным синусом и апексом корня зуба. Как правило, подобные реакции со стороны пазухи концентрируются вокруг одонтогенного очага инфекции. Полное одностороннее затемнение пазухи иногда может быть пропущено на КЛКТ-срезах, используемых в эндодонтических целях, учитывая их ограниченные параметры поля съемки (фото 4). В случаях же диагностики полного одностороннего затемнения синуса стоматолог должен обязательно направить пациента к ЛОРу или челюстно-лицевому хирургу с целью исключения диагноза инвазивной грибковой инфекции или новообразования.
Фото 2. КЛКТ-срез с визуализацией эффекта «гало», указывающим на наличие мукозита в области дна пазухи.
Фото 3. Корональный срез проблемного зуба.
Фото 4. КЛКТ визуализация эндодонтического поражения зуба, ассоциированного с односторонней патологией пазухи.
Лечение верхнечелюстного синусита эндодонтической этиологии
Лечение верхнечелюстного синусита эндодонтической этиологии обеспечивается как за счет терапии причинного стоматологического поражения, так и за счет коррекции симптомов гайморита. Для формулировки определенного наиболее эффективного алгоритма лечения в данное время проводиться разработка доказательных рекомендаций, которые повышают прогнозированность вмешательств. Стоматологический аспект лечения верхнечелюстного одонтогенного синусита может включать проведение ортоградного эндодонтического вмешательства, повторное эндодонтическое лечение, апикальную хирургию, намеренную реплантацию или же даже экстракцию. Данные определенных исследований указывают на то, что в случаях одонтогенного гайморита процедуры удаления все же лучше избегать из-за повышения риска развития ороантрального соединения. Также совсем недавно было доказано, что при удаление третьих моляров верхней челюсти, формирование травматического устья с верхнечелюстным синусом чаще наблюдалось у пациентов с уже имеющимся воспалительным поражением пазухи. В таких условиях также осложняется процесс заживления области вмешательства. Медикаментозная терапия включает использование ирригаций полости носа и применение кортикостероидов интраназально. На данное время данных, аргументирующих целесообразность приема антибиотиков для лечения хронического риносинусита пока что не получено. По мнению AAE, антибиотики изолировано не обеспечивают надлежащего терапевтического эффекта, но могут использоваться в комбинации с другими фармацевтическими агентами. Прием антибиотиков показан при необходимости временного улучшения симптомов синусита, и в случаях чрезмерно прогрессивного распространения инфекции.
При незначительных поражениях верхнечелюстного синуса стоматологическое вмешательство может помочь полностью вылечить патологию. С другой стороны, случаи распространенного гайморита очень сложно поддаются какому-либо виду терапии. В случаях, когда медикаментозное и стоматологического лечение является неэффективным, можно провести хирургическое вмешательство с целью восстановления естественного дренажа пазухи.
Функциональная эндоскопическая хирургия пазухи (FESS) хорошо зарекомендовала себя для лечения хронического риносинусита, резистентного к стоматологическому или медикаментозному лечению. Эндоскопическое вмешательство позволяет восстановить вентиляцию и дренаж синуса через остеомеатальный комплекс, при этом данная манипуляция может проводиться под локальной анестезией. Процедура эндоскопической хирургии включает выполнение верхнечелюстной антроскопии (открытие и увеличение естественного устья), в отдельных случаях может понадобиться проведение передней этмоидэктомии (резекция и санация этмоидной буллы и воздушных клеток), задней этмоидэктомии или сфеноидотомия (в случае увеличения клиновидного устья). В случаях верхнечелюстного синусита, вызванного влиянием более крупных инородных тел, прибегают к формированию внутриротового подхода, известного как радикальная антростомия по Колдуэллу-Люку. В настоящее время FESS является более предпочтительной с точки зрения эффективности, меньшей траматичности и сниженного уровня потенциальных осложнений. Как правило, после операций обеспечивается еще соответствующая медикаментозная поддержка, ведь для разрешения симптомов может потребоваться еще несколько недель времени.
Клинический случай
58-летняя пациентка обратилась за помощью с наличием симптомов острого синусита на протяжении последних 3 месяцев. Предварительное лечение включало 6 курсов антибиотикотерапии с применением пенициллинов, цефалоспоринов и хинолонов, но все оказалось безуспешно. После того, как ЛОР обнаружил на снимке эндодонтическую патологию в области 2 зуба, она была направлена к стоматологу. В ходе клинического осмотра было установлено, что 2 зуб был девитальным (не реагировал на холодовые и электрические раздражители), положительно реагировал на перкуссию и пальпацию. Симптомов отека, наличия свищей или пародонтальных дефектов отмечено не было. На КЛКТ-снимке был идентифицирован очаг поражения в области апексов как щечного, так и небного корней, полное рентгенологическое помутнение в области правых верхнечелюстных и придаточных пазух носа и поражение латеральной / задней стенки пазухи позади скуловерхнечелюстного контрфорса (фото 5).
Фото 5. КЛКТ-срез, демонстрирующий признаки периапикального поражения в области 2 зуба.
Было проведено эндодонтического лечение. В ходе формирования надлежащего доступа пульпа выглядела черной, что свидетельствовало о наличии некроза. После экстирпации пульпы в канал был помещен агент на основе гидроксида кальция. Через несколько недель симптомы поражения пазухи улучшились, но полностью не исчезли. Каналы зуба были обтурированы, и пациентка обратно была направлена к ЛОР-врачу. Последний провел процедуру эндоскопического вмешательства, в ходе реализации которой выявил выделение слизисто-гнойного экссудата через среднюю часть носового хода. После манипуляции пациентке было назначено использовать противоотёчный препарат для местного применения на протяжении 2 недель. Через 2 месяца в ходе контрольного осмотра пациент сообщил, что продолжает отмечать симптомы персистирующего синусита. Дополнительно ему была проведена процедура FESS с повторной очисткой носовых ходов с правой стороны. Через 3 недели после этого пациентка продолжала отмечать симптомы боли и давления, из-за чего врач назначил ей дополнительный курс антибиотикотерапии. Через три месяца после проведения стоматологического лечения и через месяц после проведения дополнительного эндоскопического вмешательства, пациентка явилась к эндодонтисту с целью контрольного визита. На тот момент она сообщала лишь об ощущениях незначительного давления в области пазухи, которое она сама связывала с сезонной аллергией. Признаков отека, подвижности зуба или наличия свищевого хода в ходе осмотра отмечено не было. Зуб 2 был полностью нечувствителен к перкуссии и пальпации. На КЛКТ-срезах отмечалась очистка области синуса и признаки заживления апикальной патологии (фото 6-7).
Фото 6. КЛКТ-срез, полученный через 3 месяца после эндодонтического лечения (6 недель после хирургического вмешательства на синусе).
Фото 7. КЛКТ-срез, полученный через 3 месяца после эндодонтического лечения (6 недель после хирургического вмешательства на синусе).
Данный случай демонстрирует классическую картину верхнечелюстного синусита эндодонтической этиологии, при котором апикальное рентгенологическое просветление перешло на кортикальную кость пазухи, что, в свою очередь, спровоцировало формирование соединения между этими двумя структурами. В результате проведенного эндодонтического лечения было отмечено заживление области апикального очага поражения с восстановлением нарушенных кортикальных границ между апексом зуба и дном пазухи. Сложность синусита аргументировала необходимость реализации комплексного медикаментозного, стоматологического и даже хирургического лечения.
Заключение
Верхнечелюстной синусит эндодонтического этиологии является сложно диагностируемой патологией с точки зрения идентификации всех причинных факторов поражения. Анатомическая близость зубов верхней челюсти с дном пазухи обосновывает патофизиологическую связь между эндодонтическими очагами инфекции и риском поражения синуса. Поскольку симптомы одонтогенного и неодонтогенного хронического риносинусита являются полностью аналогичными, проведение стоматологического осмотра с целью дифференциальной диагностики патологий является обязательным. Постановка правильного диагноза также способствуют возможности современных методов визуализации по типу КЛКТ. После постановки окончательного диагноза верхнечелюстного синусита эндодонтической этиологии лечение таких пациентов должно проводиться вместе с ЛОР-специалистом, учитывая комплексный характер патологии.
Авторы:
Jessica Langella; Brooke Blicher, DMD
Rebekah Lucier Pryles, DMD
Источник
