Лечение зуба при приеме варфарина
8 октября 20185
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции
Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин. Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или эндоскопическая резекция
- Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
- Эндоскопическая сфинктеротомия
- Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
- Эндоскопическая гастростомия
- Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур низкого риска кровотечений:
- Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
- Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- Стентирование желчных путей без сфинктеротомии
Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
- Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка 35 процентов
- Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст 75 лет
- Механические клапаны в митральной позиции
- Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Коронарное стентирование в течение одного года
- Острый коронарный синдром
- Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)
Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
- Биопротезы клапанов
- Механические клапаны в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.
Источник
Дискуссии о прекращении приема антикоагулянтных препаратов до и после стоматологических процедур ведутся на протяжении многих лет. Дело в том, что и сторонники, и противники терапии называют весомые доводы в пользу своей позиции. И появление новых препаратов этой группы только еще больше запутало врачей.
Сторонники соблюдения антикоагулянтной терапии в процессе стоматологического лечения уверены, что отмена препарата ведет к высокой вероятности инсульта, инфаркта миокарда, эмболии легких или глубокого тромбоза вен. Эти осложнения представляют гораздо большую опасность для жизни, чем возможное кровотечение в ходе стоматологического лечения.
Как правило, вероятность травмы крупных кровеносных сосудов во время стоматологической процедуры мала, а значит, невысок риск тяжелых геморрагических осложнений, полагает эта группа врачей. Кроме того, в стоматологическом кабинете есть необходимые средства, чтобы быстро остановить местное кровотечение.
Противники этого подхода убеждены, что даже среднее кровотечение, которое может возникнуть при одновременном удалении нескольких зубов, синус-лифтинге или операции в ротовой полости, может привести к неудовлетворительным результатам процедуры. Кроме того, они считают, что предвидеть опасное кровотечение практически невозможно, и в большинстве стоматологий нет препаратов и инструментов для остановки такого кровотечения.
Сторонники прекращения терапии также заявляют, что вероятность кровотечения у пациентов сильно варьируется, и также может зависеть от одновременного приема других медикаментов. Некоторые медикаменты могут усилить действие антикоагулянтов, что дополнительно повышает вероятность кровотечения в процессе и после процедуры.
Традиционно в качестве антикоагулянта назначают варфарин. Большинство врачей знакомы с этим препаратом и потенциальными кровотечениями, которые он может вызывать. Также известно, что витамин K ослабляет действие варфарина. Для оценки риска кровотечения при ряде процедур у пациентов, принимающих варфарин, используют показатель международного нормализованного отношения (МНО).
В последние годы появилась новая группа оральных антикоагулянтов прямого действия, и многие врачи предпочитают выписывать эти препараты взамен варфарину, в особенности для профилактики коагулопатии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Речь идет о следующих медикаментах: дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis), эдоксабан (Savaysa).
В отличие от варфарина, действие которого заключается в блокировании синтеза витамин K-зависимых факторов, новые препараты действуют напрямую подавляя активированные факторы свертывания крови (фактор 2 – тромбин или фактор Ха – активная форма фактора тромбокиназы). Основное преимущество новых медикаментов в том, что при их приеме не требуется следить за показателем МНО. При этом, оценить риск тяжелого кровотечения у пациента, принимающего такой препарат, сложнее.
Остановить тяжелое кровотечение у пациента, принимающего антикоагулянты прямого действия (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) сложнее, чем у пациента, принимающего варфарин или дабигатран, поскольку у новых медикаментов нет специфического противодействующего вещества, способного блокировать эффект этих антикоагулянтов. По этой причине сторонники и противники терапии не перестают спорить о применении традиционных или новых антикоагулянтов в процессе и после стоматологического лечения.
По результатам двух независимых исследований было установлено, что риск кровотечения в ходе или после стоматологической операции у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, минимален. Следовательно, прекращать прием этих медикаментов до и после стоматологическое процедуры не нужно.
Первое исследование было проведено в больнице при Королевском колледже Лондона. В нем приняли участие 82 пациента, принимающих антикоагулянты прямого действия. В ходе эксперимента, пациентам суммарно провели 111 операций по удалению зубов. 35 пациентов (32%) прекратили прием антикоагулянтов, по совету врача, перед и после стоматологической процедурой. У большинства участников не наблюдались кровотечения в ходе стоматологической процедуры. Продолжительные кровотечения наблюдались у 15 пациентов (13,5%), из них 7 пациентам (6,3%) потребовалось принять меры для устранения кровотечения. На основе полученных результатов, авторы работы заключили, что большинство больных, принимающих антикоагулянты прямого действия, могут не прекращать терапию и во время стоматологических процедур.
Второе исследование было проведено в университете Тель-Авива. В нем приняли участие 111 больных, принимающих антикоагулянты прямого действия. 72 участника суммарно прошли 305 стоматологических процедур за 115 посещений. Был отмечен 1 случай «существенного» кровотечения (0,9%) и 6 случаев «небольших» кровотечений (5,2%), которые удалось остановить обычными способами, не прибегая к помощи медикаментов. Таким образом, частота кровотечений составила 6,1%.
На основе полученных результатов, авторы пришли к выводу, что риск кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, незначителен и не имеет существенных осложнений. Таким образом, нет необходимости прекращать антикоагулянтную терапию при посещении стоматолога, вне зависимости от сложности или продолжительности процедуры.
Несмотря на это многие специалисты продолжают считать, что перед посещением стоматолога необходимо прекратить прием антикоагулянтов, чтобы предотвратить возможные тяжелые кровотечения. Необходимо соотносить эти риски с вероятными опасными последствиями, которые могут возникнуть при временном отказе от антикоагулянтов. Так, больные, прекращающие прием антикоагулянтов, в особенности препаратов прямого действия, подвергают себя неоправданному риску тяжелых осложнений и даже смерти.
Автор: Thomas Viola, RPh
Источник
То, благодаря чему варфарин спасает жизнь и сохраняет здоровье, является и его недостатком. Снижая свертываемость крови, варфарин увеличивает риск кровотечений не только от бытовых травм, но и от хирургических вмешательств, которые, возможно, могут понадобиться пациентам, принимающим варфарин. Но, на самом деле, все не так страшно, как может показаться на первый взгляд.
Прикрытие гепарином при плановой хирургической операции
Для того, что минимизировать как риск кровотечений, так и риск тромбоэмболий, перед некоторыми оперативными вмешательствами пациенты переводятся с удобного для приема, но плохо управляемого варфарина на неудобный (потому как инъекционный), но хорошо управляемый гепарин. После отмены варфарина МНО приходит в норму за 3-6 дней. Следует заметить, что норма в данном случае понятие относительное: при небольших вмешательствах достаточно достижения МНО 1,5 при вмешательствах, предполагающих средний уровень кровопотери не более 1,3, при больших операциях нужно дождаться нормального МНО (0,85-1,15). Все это время профилактика тромбоэмболий проводится гепарином. Опять же, в зависимости от вмешательства и от вида, гепарин отменяется за 6-12-24 часов до операции. После операции, когда врачи уверены что риск послеоперационного кровотечения сведен к минимуму, вновь начинаются инъекции гепарина одновременно с приемом варфарина. По достижении целевого МНО гепарин отменяется. Вот так выглядит подготовка к операции у пациентов принимающих варфарин:
Экстракция (удаление) и лечение зубов
Данное вмешательство не требует какой-либо подготовки. Отмена варфарина не требуется. Необходимо убедиться в том, что значение МНО не превышает терапевтический диапазон. В случае кровоточивости можно использовать 5% водный раствор аминокапроновой кислоты для полоскания полости рта до 4 раз в день в течение одного-двух дней. Следует избегать приема аспирина, других нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ЦОГ-2. Отмена варфарина без прикрытия гепарином для удаления зуба влечет за собой ~1% риск тромбоэмболических осложнений.
Эндоскопические вмешательства
При предполагаемом эндоскопическом вмешательстве врач оценивает два параметра: риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений, в связи с которыми пациент принимает варфарин.
Примеры процедур высокого риска кровотечений:
- Полипэктомия или эндоскопическая резекция
- Коагуляция или иное тепловое воздействие на ткань
- Эндоскопическая сфинктеротомия
- Дилатация (расширение) стриктур (сужений)
- Эндоскопическая гастростомия
- Эндоскопическая биопсия паренхиматозных органов
Примеры процедур низкого риска кровотечений:
- Диагностические гастродуаденоскопия, рекотороманоскопия, колоноскопия (с биопсией или без)
- Ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
- Стентирование желчных путей без сфинктеротомии
Состояния и заболевания с высоким риском тромбоэмболий:
- Фибрилляция предсердий, связанная с пороком сердца (в том числе после протезирования митрального клапана)
- Фибрилляция предсердий, связанная с застойной сердечной недостаточностью или фракцией выброса левого желудочка <35 процентов
- Фибрилляция предсердий, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Фибрилляция предсердий, связанная с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, или возраст > 75 лет
- Механические клапаны в митральной позиции
- Механические клапаны у пациентов, с тромбоэмболическими событиями в анамнезе
- Коронарное стентирование в течение одного года
- Острый коронарный синдром
- Чрезкожное вмешательство на коронарных артериях без стентирования (баллонная ангиопластика)
Состояния и заболевания с низким риском тромбоэмболий:
- Тромбоз глубоких вен
- Хроническая или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая не связана с пороком сердца
- Биопротезы клапанов
- Механические клапаны в аортальной позиции
Соотнося риск кровотечений от процедуры и риск тромбоэмболических осложнений у конкретного пациента, врач порекомендует соответствующую тактику действий. Если процедура соотносится с низким риском кровотечений, то отмены варфарина она не требуется. При высоком риске кровотечений, подготовка проводится под прикрытием гепарина.
Экстренное хирургическое вмешательство
Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К (в РФ не зарегистрированы препараты витамина К, использование провитамина К, викасола, для данных целей не оправдано) и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренное хирургическое вмешательство.
Источник
Вопрос: лечение и удаление зубов при приеме варфарина?
Возраст 68лет,Принимаю варфарин после установки мех,митрального клапана и АКШ,Чем и по какой схеме заменить его перед лечением и удалением зубов?Спасибо,
Как правило, при постоянном приеме препарата Варфарин требуется его отмена перед оперативным вмешательством. Чтобы избежать риска тромбоэмболических осложнений на этот период назначается Гепарин. Схему отмены Варфарина и назначения Гепарина подбирают в зависимости от лабораторных показателей свертываемости крови. Это сможет сделать только Ваш лечащий врач. Подробнее о данных препаратах Вы можете узнать из тематических разделов нашего сайта: Варфарин, Гепарин
Стоит ли пациенту прекращать прием антикоагулянтов на время стоматологического лечения и чем это может быть опасно?.
Дискуссии о прекращении приема антикоагулянтных препаратов до и после стоматологических процедур ведутся на протяжении многих лет. Дело в том, что и сторонники, и противники терапии называют весомые доводы в пользу своей позиции. И появление новых препаратов этой группы только еще больше запутало врачей.
Сторонники соблюдения антикоагулянтной терапии в процессе стоматологического лечения уверены, что отмена препарата ведет к высокой вероятности инсульта, инфаркта миокарда, эмболии легких или глубокого тромбоза вен. Эти осложнения представляют гораздо большую опасность для жизни, чем возможное кровотечение в ходе стоматологического лечения.
Как правило, вероятность травмы крупных кровеносных сосудов во время стоматологической процедуры мала, а значит, невысок риск тяжелых геморрагических осложнений, полагает эта группа врачей. Кроме того, в стоматологическом кабинете есть необходимые средства, чтобы быстро остановить местное кровотечение.
Противники этого подхода убеждены, что даже среднее кровотечение, которое может возникнуть при одновременном удалении нескольких зубов, синус-лифтинге или операции в ротовой полости, может привести к неудовлетворительным результатам процедуры. Кроме того, они считают, что предвидеть опасное кровотечение практически невозможно, и в большинстве стоматологий нет препаратов и инструментов для остановки такого кровотечения.
Сторонники прекращения терапии также заявляют, что вероятность кровотечения у пациентов сильно варьируется, и также может зависеть от одновременного приема других медикаментов. Некоторые медикаменты могут усилить действие антикоагулянтов, что дополнительно повышает вероятность кровотечения в процессе и после процедуры.
Традиционно в качестве антикоагулянта назначают варфарин. Большинство врачей знакомы с этим препаратом и потенциальными кровотечениями, которые он может вызывать. Также известно, что витамин K ослабляет действие варфарина. Для оценки риска кровотечения при ряде процедур у пациентов, принимающих варфарин, используют показатель международного нормализованного отношения (МНО).
В последние годы появилась новая группа оральных антикоагулянтов прямого действия, и многие врачи предпочитают выписывать эти препараты взамен варфарину, в особенности для профилактики коагулопатии у пациентов с фибрилляцией предсердий. Речь идет о следующих медикаментах: дабигатран (Pradaxa), ривароксабан (Xarelto), апиксабан (Eliquis), эдоксабан (Savaysa).
В отличие от варфарина, действие которого заключается в блокировании синтеза витамин K-зависимых факторов, новые препараты действуют напрямую подавляя активированные факторы свертывания крови (фактор 2 – тромбин или фактор Ха – активная форма фактора тромбокиназы). Основное преимущество новых медикаментов в том, что при их приеме не требуется следить за показателем МНО. При этом, оценить риск тяжелого кровотечения у пациента, принимающего такой препарат, сложнее.
Остановить тяжелое кровотечение у пациента, принимающего антикоагулянты прямого действия (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) сложнее, чем у пациента, принимающего варфарин или дабигатран, поскольку у новых медикаментов нет специфического противодействующего вещества, способного блокировать эффект этих антикоагулянтов. По этой причине сторонники и противники терапии не перестают спорить о применении традиционных или новых антикоагулянтов в процессе и после стоматологического лечения.
По результатам двух независимых исследований было установлено, что риск кровотечения в ходе или после стоматологической операции у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, минимален. Следовательно, прекращать прием этих медикаментов до и после стоматологическое процедуры не нужно.
Первое исследование было проведено в больнице при Королевском колледже Лондона. В нем приняли участие 82 пациента, принимающих антикоагулянты прямого действия. В ходе эксперимента, пациентам суммарно провели 111 операций по удалению зубов. 35 пациентов (32%) прекратили прием антикоагулянтов, по совету врача, перед и после стоматологической процедурой. У большинства участников не наблюдались кровотечения в ходе стоматологической процедуры. Продолжительные кровотечения наблюдались у 15 пациентов (13,5%), из них 7 пациентам (6,3%) потребовалось принять меры для устранения кровотечения. На основе полученных результатов, авторы работы заключили, что большинство больных, принимающих антикоагулянты прямого действия, могут не прекращать терапию и во время стоматологических процедур.
Второе исследование было проведено в университете Тель-Авива. В нем приняли участие 111 больных, принимающих антикоагулянты прямого действия. 72 участника суммарно прошли 305 стоматологических процедур за 115 посещений. Был отмечен 1 случай «существенного» кровотечения (0,9%) и 6 случаев «небольших» кровотечений (5,2%), которые удалось остановить обычными способами, не прибегая к помощи медикаментов. Таким образом, частота кровотечений составила 6,1%.
На основе полученных результатов, авторы пришли к выводу, что риск кровотечения у пациентов, принимающих антикоагулянты прямого действия, незначителен и не имеет существенных осложнений. Таким образом, нет необходимости прекращать антикоагулянтную терапию при посещении стоматолога, вне зависимости от сложности или продолжительности процедуры.
Несмотря на это многие специалисты продолжают считать, что перед посещением стоматолога необходимо прекратить прием антикоагулянтов, чтобы предотвратить возможные тяжелые кровотечения. Необходимо соотносить эти риски с вероятными опасными последствиями, которые могут возникнуть при временном отказе от антикоагулянтов. Так, больные, прекращающие прием антикоагулянтов, в особенности препаратов прямого действия, подвергают себя неоправданному риску тяжелых осложнений и даже смерти.
Форум Российского Стоматологического Портала — Стоматология Для Всех! .
Удаление зуба и варфарин
lozhki 27 дек 2009
Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, какие рекомендации по удалению зуба у человека, принимающего варфарин? Отменять препарат не желательно.
И кто, в Санкт-Петербурге взялся бы за лечение пациента, принимающего варфарин?
Bier 27 дек 2009
Большой Зеленый 27 дек 2009
В стационар вам нужно .
Проходили мы это .Не приятно когда кровит и не останавливается ни чем
lozhki 29 дек 2009
Спасибо за ответы.
А где в СПб такие стационары?
Bier 29 дек 2009
Astronaft 29 дек 2009
Большой Зеленый 29 дек 2009
Для одиночных удалений обычно снижение дозы не требуется,
https://forum.stom.ru. showtopic=5.
Astronaft 30 дек 2009
Ок. Каждый случай оценивать индивидуально. Зубы мудрости однозначно относить к «более обширным вмешательствам».
Выше я подсумировал рекомендации американских асоциаций не прекращать варфарин для стомат хирургии если МНО в рекомендованных пределах.
Одним из выводов обозначено: среднее кровотечение является маленьким неудобством по сравнению с инсультом или смертью.
Doc 30 дек 2009
Ок. Каждый случай оценивать индивидуально. Зубы мудрости однозначно относить к «более обширным вмешательствам».
Выше я подсумировал рекомендации американских асоциаций не прекращать варфарин для стомат хирургии если МНО в рекомендованных пределах.
Одним из выводов обозначено: среднее кровотечение является маленьким неудобством по сравнению с инсультом или смертью.
В этом месяце ставили четыре имплантата московскому пациенту 1939 года рождения. За сутки до имплантации варфарин был отменен, на следующие сутки возобновлен. Кровотечения не было. Пациент жив, здоров и через месяц приедет протезироваться. Так что ничего особо страшного в варфарине нет, не первый раз уже. Один-два дня отмены ничего особо страшного не даст, как когда-то сказали нам врачи-терапевты и реаниматологи.
Astronaft 31 дек 2009
Один-два дня отмены ничего особо страшного не даст
Там просто период полувыведения 30+ часов, так что пациент был скорее всего под действием варфарина (если антагонисты не применялись), а страшного не было к счастью ,
о чем и упоминается по ссылкам: при короткой отмене нет статистически значимой разницы в длительности кровотечения.
Большой Зеленый 31 дек 2009
В этом месяце ставили четыре имплантата московскому пациенту 1939 года рождения. За сутки до имплантации варфарин был отменен, на следующие сутки возобновлен. Кровотечения не было. Пациент жив, здоров и через месяц приедет протезироваться. Так что ничего особо страшного в варфарине нет, не первый раз уже. Один-два дня отмены ничего особо страшного не даст, как когда-то сказали нам врачи-терапевты и реаниматологи.
Источник
