Лечение временных и постоянных зубов у детей

Современное лечение
кариеса заключается в комплексном
использовании пломбирования, методов,
повышающих резистентность тканей зуба
за счет экзогенной стимуляции обмена
веществ в них, гигиены полости рта, а
также рационального питания и использования
противокариозных средств эндогенного
происхождения.

В это
же посещение стоматолог показывает,
как надо чистить зубы, рекомендует
средства гигиены, форму и величину
зубной щетки. После совместной с ребенком
хорошей гигиенической обработки зубов
врач начинает экзогенную аппликационную
реминерализующую терапию. Для этого он
использует специальные реминерализующие
растворы, порошки, гели, а также 10%
глюконат кальция и 2-4% раствор фторида
натрия.

Лечебное питание
и общеукрепляющие средства назначают
после получения информации и рекомендаций
педиатра.

Пломбирование
кариозных полостей (если нет острой
боли) проводят на второе, третье посещение,
когда проведено 1-3 сеанса реминерализующей
терапии, и ребенок научился уходу за
полостью рта. После реминерализующей
терапии кариозные полости становятся
более ограниченными, их края — более
плотными. Для пломбирования кариозных
полостей у детей с декомпенсированной
формой применяют композитные материалы,
СИЦ. Детям с этой формой кариеса показано
протезирование — покрытие коронками
разрушенных зубов.

Если имеются
отсутствующие зубы, то изготавливают
протезы для замещения дефектов зубного
ряда и распределения жевательной
нагрузки на все зубы.

Каждый
ребенок, которому поставлен диагноз
декомпенсированной формы кариеса,
должен быть обследован педиатром. При
обнаружении патологии или симптомов
формирующейся патологии врач-педиатр
должен назначить лечение.

Предотвращению
развития кариеса зубов способствует
общая и местная фторпрофилактика; выбор
зависит от уровня фтора в питьевой воде
и стадии развития зубов. Совет по лечебным
средствам для зубов при Американской
ассоциации стоматологов рекомендует
определенные дозировки фторсодержащих
добавок в зависимости от возраста
ребенка и уровня содержания фтора в
питьевой воде. Детям с постоянными
зубами большую пользу принесут как
фторсодержащие таблетки, так и
использование небольшого количества
фторсодержащей зубной пасты. Следует
стремиться к тому, чтобы ребенок жевал
или сосал таблетки, предпочтительно
лежа в кровати. Это обеспечивает местное
действие на эмаль прорезавшихся зубов,
которое сменяется общим действием на
развитие эмали после ее проглатывания.

Фторсодержащие
добавки к пище следует в первую очередь
давать тем, для кого особенно важно
сохранение свободных от кариеса зубов,
например детям с расщелиной нёба,
гиподонтией, тем, кому противопоказано
лечение, а во вторую очередь — детям,
которые особенно подвержены кариесу,
т.е. у которых к 5-летнему возрасту
появились его первые признаки на
временных зубах.

Родителей
необходимо проинструктировать
относительно того, что их малыши должны
обходиться небольшим, величиной с
горошину количеством фторсодержащей
пасты и тщательно прополаскивать рот
после чистки, чтобы не проглотить ее
остатки. Периодическое местное проведение
фтортерапии с помощью подкисленного
фосфатфтористого геля или фторсодержащего
лака полезно для детей, страдающих
циркулярным кариесом: оно предотвращает
дальнейшее разрушение зубов.

Общая
фторпрофилактика с годами теряет
значение, если уже произошла кальцификация
эмали и дентина постоянных зубов. В
таких случаях фторсодержащие таблетки
подросткам уже не прописывают. Однако
фторсодержащие пасты, полоскания и
местная профилактика фтористыми
соединениями, осуществляемая специалистами,
имеют большое значение.

Если продолжается
кормление ребенка из рожка, особенно
по ночам, его следует постепенно
прекращать, разбавляя содержимое
бутылочки водой и уменьшая дозу сахара.
Через 2-3 недели рожок заменяют поильником.

Предложены
следующие способы повышения эффективности
реминерализующих средств:

1. Перед
проведением реминерализующей терапии
необходимо удалить все зубные отложения,
т.е. провести гигиену полости рта.
Тщательно высушить апплицируемую
поверхность зубов. Все это способствует
оптимальному действию реминерализующего
раствора.

2.
Электрофорез усиливает проникновение
минеральных элементов в ткани зубов из
ротовой жидкости и реминерализующих
растворов.

3.
Повышение температуры реминерализующего
раствора на 1°С увеличивает преципитацию
минералов на поверхности эмали зубов
на 1 %.

4. Эффект апплицируемого
раствора будет выше, если перед аппликацией
обработать поверхность эмали зубов
слабыми кислотами или ферментами.

5.
Кариесстатический эффект выражен у
препаратов, соединяющих фтор с оловом.
Применение фторида олова 2-, 4-, 10% дает
более выраженный эффект по сравнению
с фторидом натрия.

6.
Изменение рН реминерализующего раствора
в кислую сторону усиливает проникающую
способность препарата.

7.
Концентрация раствора также играет
большую роль: чем ниже концентрация
реминерализующего раствора, тем активнее
идет обмен в кристалле гидроксиапатита. 

Важной
составной частью лечения очага
деминерализации является строгое
соблюдение правил ухода за полостью
рта, цель которого — не допустить
образования и длительного существования
зубного налета на месте бывшего участка
деминерализации. Кроме того, необходимо
убедить пациента следить за характером
питания: уменьшить употребление углеводов
и исключить их в промежутках между
приемами пищи.

Длительность курса
реминерализации зависит от течения
очаговой деминерализации. При
медленнотекущей деминерализации
количество процедур — не менее 10, а при
быстротекущей — более 10 процедур.

Однако
эффективность ремтерапии не всегда
одинакова. Как известно, процесс
реминерализации эмали зубов имеет
зависимость от состояния неспецифической
резистентности организма.

Герметизация
фиссур: компомеры Dyrakt
(Dentsply). Hytack
[ESPE)

 Самополимеризующиеся
или химеотверждаемые «Concise White Sealant»
(3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson), «Дельтон», «Фис
Сил» (Россия);

 Фотополимеризуемые
«Estisial LC» (Kulrer), «Sealant» (Bisco), «Fissurit»,
«Fissurit F» (Voco), «ДельтонС», «Фис Сил-С»
(Россия).

Четыре
типа строения фиссур:

Воронкообразное;

Конусообразное;

Каплеобразное;

Полипообразное.

оценка
эффективности
герметиков Delton (химиотвердеющие),
«Estiseal» (светоотверждающие) и Эвикрола
(композит) показала, что редукция прироста
кариеса зубов зависит от ретенции
герметиков на окклюзионных поверхностях
зубов, а эффективность профилактики
кариеса постоянных зубов значительно
возрастает при сочетании герметизации
фиссур и ямок с местной фторидпрофилактикой
и гигиеной полости рта.

Кариес
временных зубов

Кариес
временных зубов у детей до трех лет, как
правило, развивается на истонченной,
неправильно сформированной, шероховатой
эмали центральных резцов, чаще на верхней
челюсти, чем нижней, и на первых премолярах
(четвертый зуб от центра). Предрасполагающими
факторами являются болезни матери в
период беременности и патологические
роды. Провоцирующим фактором становится
искусственное вскармливание ребенка
сладкими молочными смесями, кефиром,
киселем, соками, чаем и морсами.

Кариес
временных зубов, спровоцированный
частым сладким питьем в ночное время,
получил название «кариеса молочной
бутылочки». Он развивается быстро,
безболезненно и поэтому обнаруживается
неожиданно для родителей. Зубы бывают
покрыты большим количеством налета с
множеством микробов, иногда он имеет
желтоватый цвет, под ним идет быстрое
разрушение эмали и дентина. Во временных
зубах кариес распространяется больше
вширь, чем вглубь. Иногда в течение
нескольких недель разрушение зубов
достигает такой степени, что коронки
центральных резцов обламываются даже
при слабых жевательных нагрузках или
небольшой травме.

Дети
жалуются на боль только при осложнениях
кариеса, то есть тогда, когда дело доходит
до воспаления сосудисто-нервного пучка
(пульпит) и тканей, окружающих корень
(периодонтит). Лечение таких зубов —
очень сложная задача. В большинстве
случаев при осложненном кариесе передние
зубы у маленьких детей удаляют. Место
дефекта желательно заместить искусственными
зубами на пластинке, которая крепится
кольцами-держателями за временные
моляры.

У
детей от 3 до 6 лет кариес временных зубов
чаще локализуется на боковых поверхностях
зубов, так как в межзубных промежутках
часто скапливаются остатки пищи. Если
на боковой поверхности одного зуба
появляется кариозная полость, то через
некоторое время и на соседнем зубе
возникает кариес и образуется контактная
полость. Контактный кариес чаще
формируется между временными пре-молярами.
У часто болеющих детей могут быть
поражены все временные зубы. Часто у
таких детей выявляется повышенное
потребление сладостей и недостаток
кальция в организме.

Чем
больше у детей временных зубов, пораженных
кариесом, тем выше риск развития кариеса
постоянных зубов. Поэтому у детей
испорченные временные зубы должны быть
либо вылечены, либо удалены.

Кариес
временных зубов на стадии формирования
корня характеризуется тем, что предпосылкой
для его формирования в возрасте 1—3 лет
являются нарушения процессов образования
структур твердых тканей временных
зубов. Это может возникнуть в результате
хронических общесоматических заболеваний
матери еще до беременности, затем во
время беременности (токсикозы
беременности).
Раннее
поражение зубов и их быстрое разрушение
часто наблюдается у недоношенных детей,
а также у переболевших в первые месяцы
жизни инфекционными заболеваниями или
рахитом.
Особенностью
клинической картины кариеса временных
зубов на стадии формирования корня
является острое и острейшее течение.
Кариозные поражения наиболее часто
локализуются в пришеечной области
верхних резцов и в фиссурах первых и
вторых временных моляров. Кариозный
процесс быстро прогрессирует, при этом
распространяясь по плоскости, охватывает
кариесрезистентные поверхности зубов,
такие как, вестибулярные поверхности
резцов, бугры моляров). Характерно
быстрое поражение дентина
временного
зуба в силу слабой его. минерализации
и отсутствия защитных реакций со стороны
морфологически и функционально
незрелой
пульпы.
Характерным
для р
а н н е г о к а р и е с а является
и множественное поражение временных
зубов и симметричное поражение групп
зубов.
Несмотря
на активное течение кариеса он протекает
как правило практически бессимптомно.
Это в значительной степени осложняет
дифференциальную диагностику различных
стадий кариеса по глубине поражения, а
также и с осложненным кариесом, что
часто является спутником такого
множественного поражения.
Кариес
временных зубов на этапе формирования
корня характеризуется быстрым переходом
в осложненный. Это обусловлено
анатомическими особенностями строения
дентина и пульпы. Кариес временных
моляров у детей 2-3 лет характеризуется
острым течением , локализуется в фиссурах
и распространяется за пределы
эмалево-дентинной границы. Таким образом
преобладает средний и глубокий кариес.
Кариозная полость как правило светлая,
края эмали истончены легко ломаются,
дентин кариозной полости светлый,
влажный, снимается пластами. Кариозный
процесс носит неограниченный
характер.

КАРИЕС
ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ В ЗУБАХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ
КОРНЯМИ

Острый
начальный кариес —
эта форма является быстротекущим
кариозным процессом и из-за этого в
клинике диагностируется редко. Кариозные
пятна локализуются в типичных местах
фиссуры, апроксимальные поверхности,
пришеечные области. Однако наиболее
часто эта форма кариеса в клинике впервые
диагностируется на вестибулярной
поверхности временных резцов, поскольку
эти участки наиболее доступны осмотру.
Зачастую эти участки покрыты зубным
налетом, а субъективные ощущения
отсутствуют, и только после удаления
зубного налета открываются участки
эмали беловатого цвета, утратившие
блеск.
П
о в е р х н о с т н ы й к а р и е с . Эта форма
также имеет тенденцию к быстрому и
острому течению. В эмали образуется
дефект, который непроникает за пределы
эмалево-дентинной границы. Локализация
кариеса типичная, поскольку является
продолжением процесса начального
кариеса. При обследовании кариозного
поражения отмечается шероховатая, с
участком хрупкой эмали в центре. Жалобы
как правило отсутствуют, но иногда
отмечаются реакция на действие химических
раздражителей. Хроническое течение
поверхностного кариеса в зубах со
сформированными корнями встречается
весьма редко. Выявляется, как правило,
во время профилактических осмотров.
Кариозный дефект имеет вид темно-коричневого
цвета с дефектом эмали, зондирование
безболезненное.
С
р е д н и й к а р и е с . Острый средний
кариес временных зубов — одна из наиболее
распространенных клинических форм
кариеса в зубах со сформированными
корнями. Дети жалуются на неприятные
ощущения при попадании пищи в межзубные
промежутки, чувствительность на
химические и термические раздражители.
Но иногда жалобы вовсе отсутствуют. При
объективном обследовании отмечается
кариозная полость с узким входным
отверстием. Подрытые края эмали имеют
матово-белый цвет. Дентин светло-желтого
или желтого цвета, мягкий, легко снимается
пластами. Зондирование дна и стенок
кариозной полости безболезненное.
Хронический средний кариес локализуется
как правило на апроксимальных поверхностях,
реже на жевательной поверхности или в
пришеечной области. При этой форме
кариеса входное отверстие кариозной
полости широкое, стенки и дно представлены
плотным пигментированным дентином.
Зондирование дна и стенок безболезненное.
Г
л у б о к и й к а. р и е с во временных зубах
со сформированными корнями также имеет
острое течение. При этом дети могут
жаловаться на болевые ощущения при
действии механических или термических
раздражителей. При осмотре необходимо
обратить внимание на состояние кариозной
полости, оценить интенсивность кариеса
и обще-соматическое состояние ребенка.
Кариознаяполость при о с т р ом глубоком
кариесе локализуется в пределах
околопульпарного дентина. Глубина
кариозной полости во временных зубах
меньше, чем в постоянных, что обусловлено
с о о т в е т с т в е н н о меньшей толщиной
твердых тканей зуба. Необходимо учитывать
и локализацию кариозной полости, п о с
к о л ь к у при локализации ее на
апроксимальных п о в е р х н о с т я х з у
б о в , где с л о й т в е р д ы х т к а н е й
т о н ь ш е , значительно б ы с т р е е к а
р и о з ный п р о ц е с с р а с п р о с т р а
н я е т с я до п о л о с т и зуба и влечет
за с о б о й р а з в и т и е о с л о ж н е н н
о г о кариеса. Учитывая о с о б е н н о с
т и с т р о е ния д е н т и н а к а р и о з н
ы й п р о ц е с с , даже при н е г л у б о к
и х п о р а ж е н и я х , о к а з ы в а е т
влияние на пульпу зуба, где п р о и с х о
д я т вначале ф у н к ц и о н а л ь н ы е , а
затем и органические изменения. Поэтому
при обнаружении глубокой кариозной
полости во временных з у б а х следует
быть весьма о с т о р о ж н ы м в о т н о ш
е н и и п о с т а н о в к и о к о н ч а т е л
ь н о г о диагноза и в обязательном
порядке п р о в о д и т
ь
дифференциально-диагностическое
исследование с о с л о ж н е н н ы м
кариесом.
Х
р о н и ч е с к и й глубокий кариес в о
временных зубах с о сформированными
корнями встречается не часто. Он как
правило д и а г н о с т и р у е т с я только
у соматически здоровых детей и при к о
м п е н с и р о ванной форме кариозного
процесса. Хронический глубокий к а р и
е с х а р а к т е р и з у е т с я вялым
течением, образованием плотного,
склерозированного дентина, образующегося
в результате активизации з а щ и т н ы х
функций морфологически зрелой пульпы.
При о б ъ е к т и в н о м исследовании
обнаруживается кариозная п о л о с т ь
с ш и р о к и м в х о д н ы м отверстием.
Дентин темно-коричневого цвета, п л о х
о с н и м а е т с я экскаватором, при
зондировании зонд легко скользит по п
о в е р х н о с т и дентина.
Н
а р я д у с о с т р ы м и и х р о н и ч е с к
и м и формами к а р и е с а в детск о м в о
з р а с т е в с т р е ч а ю т с я т а к
называемые п р о м е ж у т о ч н ы е формы
к а р и о з н о г о п о р а ж е н и я . Они
несут в себе п р и з н а к и как о с т р о
г о т е ч е н и я к а р и е с а , так и х р о
н и ч е с к о г о . При э т о м наблюдаетс
я у м е р е н н о в ы р а ж е н н а я
декальцинация и п и г м е н т а ц и я
дентина в к а р и о з н о й п о л о с т и .
Дентин как правило ж е л т о — к о р и ч н
е в о г о ц в е т а , о д н а к о его к о н с
и с т е н ц и я м я г к ая и без труда с н и
м а е т с я э к с к а в а т о р о м . Однако
п р и н е к р э к т о м и и все же у д а е т
с я д о б и т ь с я т щ а т е л ь н о г о
удаления н е к р о т и з и р о в а н н о г о
дентина и с о х р а н и т ь п л о т н у ю его
п р о с л о й к у м е ж д у к а р и о з н о й
п о л о с т ь ю и п о л о с т ь ю з у б а .

Лечение
кариеса временных зубов является весьма
важной и сложной проблемой детской
стоматологии. От качества лечения
неосложненного кариеса зависит в
дальнейшем судьба временного зуба —
его анатомическая и функциональная
ценность. Поскольку патологический
процесс во временных зубах распространяется
очень быстро, то только своевременное
и качественное врачебное
вмешательство
может предотвратить дальнейшее разрушение
твердых тканей и развитие осложнений.
А осложненный кариес, в свою очередь,
приводит к нарушению минерализации
зачатков постоянных зубов вплоть до
гибели его фолликула. Преждевременное
удаление временного зуба ведет к
нарушению формирования челюстей,
развитию зубо-челюстных аномалий и
деформаций. В связи с этим методика
лечения кариеса временных зубов должна
быть такой же тщательной и радикальной,
как и постоянных.
Лечение
кариеса зубов у детей может проводиться
беспрепаровочным методом (метод
импрегнации) или методом препарирования
зубов с последующим пломбированием.
Лечение кариеса зубов у детей имеет
возрастные отличия. Прежде всего,
необходимо соблюдать величайшую
осторожность при стоматологических
манипуляциях у детей любого возраста,
поскольку успех лечения ребенка в
дальнейшем зависит от безболезненности
первого врачебного вмешательства. За
рубежом этому опросу посвящены целые
монографии, объем которых составляет
не
одну сотню страниц. Поэтому любое лечение
детей должно начинаться с применения
средств снижающих психоэмоциональное
напряжение и саливацию. Крайне важно
применение обезболивающих средств.
Лечение
поверхностных и средних кариозных
полостей фронтальных временных зубов
очень часто производится путем
сошлифовывания пораженных апроксимальных
или пришеечных поверхностей зубов с
последующим покрытием их реминерализирующими
препаратами, например фторлаком, или
импрегнирующими препаратами, например
нитратом серебра. Последний метод
получил широкое распространение,
особенно при плоскостном кариесе. Для
этого используется от 4% до 30% раствор
нитрата серебра и 4% раствор гидрохинона
для восстановления (осаждения)
нерастворимых солей серебра в кариозной
полости. Нерастворимые соли серебра
соединяются с декальцинированным
поверхностным слоем твердых тканей
зуба. Нитрат серебра в комплексе с
органическими соединениями образует
альбуминаты, которые и образуют защитную
пленку на поверхности твердых тканей
зубов. Осажденное серебро выполняет
также и бактерицидную роль за счет
денатурации белков бактериальных
клеток.
При
импрегнации нитрата серебра оно проникает
в дентинные канальцы на глубину до 0,5
мм (олигодинамическое действие), блокирует
их и это обеспечивает стабилизацию
кариозного процесса.
Этот
метод приостанавливает развитие
кариозного процесса весьма эффективно
и на достаточно длительный срок, как
правило, не менее чем на пол года.
Необходимость в проведении повторного
серебрения определяется по степени
интенсивности окраски кариозной полости
восстановленным нитратом серебра,
которая непосредственно после импрегнации
имеет черную окраску.
По
мере появления участков светлого дентина
на фоне импрегнированной поверхности,
серебрение кариозного поражения
повторяют.
В
случае необходимости пломбирования
таких кариозных полостей применяют ряд
приемов, при которых создаются
дополнительные площадки для лучшей
фиксации пломбировочного материала,
как показано на рисунках.
Препарирование
кариозных полостей производится с
большой осторожностью. При этом, если
в первое посещение не удается провести
полноценную некрэктомию, то лечение
проводят в два посещения

После
третьего сеанса производится высушивание
кариозной полости и пломбирование
материалом для постоянных пломб по
общепринятой методике с изолирующей
прокладкой.
Во
время лечения острого или хронического
поверхностного и среднего кариеса во
временных зубах тщательно удаляют
измененный дентин на стенках и дне
кариозной полости до неизмененного в
цвете плотного дентина.

Во
втором временном моляре на верхней
челюсти фиссуры жевательной поверхности
отделены одна от другой довольно толстым
слоем эмали. Если кариес поражает фиссуры
изолированно и после препарирования
между кариозными полостями остается
неповрежденный пласт твердых тканей,
то соединять такие полости в одну
необязательно. Лечение апроксимального
кариеса временных моляров относится к
сложным оперативным вмешательствам.
Формирование
кариозной полости II класса при лечении
апроксимального кариеса временных
зубов направленное на создание условий
для фиксации пломбы. При формировании
полости II класса часто необходимо
создание дополнительной площадки на
окклюзионной поверхности.

Дно
такой полости должно быть расположено
под емалеводентинным соединением, а ее
длина должна переходить за середину
жевательной поверхности. Уступ, который
образовывается в месте перехода основной
полости в дополнительную площадку
следует сгладить фиссурным бором. Это
необходимо для предупреждения разлома
пломбы в месте, где на нее приходится
значительная жевательная нагрузка. При
завершении препарирования апроксимальной
полости во временном зубе необходимо
тщательно осмотреть контактную
поверхность соседнего зуба и выяснить;
не пораженная ли она кариесом.
Препарирование
полостей III, IV и V классов во временных
зубах представляет определенные
сложности, принимая во внимание
анатомические особенности строения
фронтальных временных зубов, их раскрытие
и препарирование следует проводить с
вестибулярной поверхности. Это создает
условия для лучшего обзора кариозной
полости и способствует более надежной
фиксации
пломбы.
Перед
пломбированием следует провести
антисептическую обработку кариозной
полости. При этом необходимо помнить,
что дентинные канальцы во временном
зубе широкие, слой дентина относительно
тонкий, поэтому использование спирта,
эфира и холодной струи воздуха
нежелательны. С целью антисептической
обработки предпочтительно применять
антисептики, которые имеют широкий
спектр антимикробного действия, но не
оказывают цитотоксического действия
— фурацилин, ектерицид, микроцид и пр.
Вариантом лечения кариеса временных
зубов может быть а т ?