Лечение укорочения ноги после перелома

Удлинением бедра или голени

Распространенность

Укорочение ноги – одна из самых распространенных проблем. У каждого тысячного человека разница в длине ног превышает 2 см. В большинстве случаев это состояние обнаруживается как случайная находка. При врожденном укорочении первые проявления этого патологического состояния развиваются бессимптомно. В этом заключается опасность постепенно развивающегося укорочения. 

Какие бывают виды укорочения 

Укорочение ног бывает:

• врожденным
• приобретенным

Врожденное укорочение обнаруживается у детей в раннем возрасте и постепенно прогрессирует. Если родители сами заподозрили проблему, то определить приблизительную разницу в длине ног можно самостоятельно. Это единственное, что можно сделать самостоятельно. Следующий шаг – консультация специалиста. Разная длина ног у ребенка может быть симптомом самых различных, в том числе серьезных заболеваний скелета. В некоторых случаях необходимо срочное врачебное вмешательство.

Последствия и осложнения разной длины ног

Разница в длине ног приводит к целому ряду патологических состояний:

• боли в спине;
• деформация позвоночника и перекос таза;
• деформирующий артроз и асептический некроз в области тазобедренного сустава;
• стрессовые переломы;
• нарушение походки и статики;
• нарушение эргономики, мышечный дисбаланс;
• сопутствующие травмы вследствие ограничения возможностей компенсации.

Перекос таза и отклонение позвоночника при разной длине ног 6 см. а — без компенсации; б — с компенсацией 3 см; с компенсацией 6 см.

Одна и та же величина разницы в длине ног оказывает более пагубное влияние на организм ребенка, чем на организм взрослого человека. Это связано с разной шириной таза. У детей таз узкий, поэтому центры головок бедер находятся близко, поэтому угол наклона таза и отклонение позвоночника будут больше.

Комплекс патологических расстройств, которые развиваются из-за разницы в длине ног, некоторые авторы так и называют — «синдром неравной длины ног». При отсутствии лечения разница в длине ног может привести к тому, что многие функциональные компенсаторные установки (например, деформация позвоночника) трансформируются в необратимые фиксированные деформации (сколиоз).

S-образный сколиоз, сформировавшийся в результате некомпенсированной разницы в длине ног 10 см у пациентки 40 лет

Лечебная тактика при выявлении разной длины ног

Врожденное укорочение ног у детей, связанное с тем, что кости нижней конечности имеют разную длину, требует наблюдения в течение 6-12 месяцев для того, чтобы определить темп отставания ноги в росте и, самое главное — получить ответы на следующие вопросы:

• оперировать или нет;
• в каком возрасте выполнять операцию;
• удлинять укороченную ногу или укорачивать более длинную;
• если удлинять, то на какую величину и пр.

Приобретенная разная разница в длине ног в результате перелома или повреждения ростковой зоны требует как можно ранней компенсации

Посттравматическое укорочение правого бедра у пациента 15 лет, которое привело к отклонению таза и деформации позвоночника. Удлинение бедра привело к полному восстановлению.

Существует заблуждение, что для выполнения реконструктивных операций необходимо дожидаться 16-18 лет. При выраженном укорочении (более 3 см) операцию необходимо выполнять как можно раньше – в возрасте 6-7 лет, чтобы в школе ребенок не чувствовал себя ущербным.

Истинное укорочение у взрослых чаще всего связано либо заболеваниями, которые остались с детства, либо относится к категории т.н. приобретенных. Как правило, такие «приобретения» являются последствиями травмам или операций. Нередко укорочения сочетаются с посттравматическими деформациями. Взрослые гораздо хуже приспосабливаются к этому патологическому состоянию и раньше приходят к мысли о необходимости хирургического лечения.

На чем основан принцип удлинения конечностей?

Независимо от конкретной методики удлинения, общий принцип удлинения конечностей основан на открытии Г.А.Илизарова «Общебиологическое свойство тканей отвечать ростом и регенерацией на растяжение». Т.е. если конечность вытягивать постепенно в аппарате Илизарова (по 1 мм в сутки), то мышцы, сосуды, нервы, кожные покровы будут постепенно растягиваться и удлиняться, не утрачивая своих свойств. Для того, чтобы растянуть кость, её необходимо пересечь. Эта процедура называется остеотомией. При постепенном вытягивании увеличивающееся расстояние между костными фрагментами в зоне остеотомии заполняется вновь образующейся костной тканью — регенератом.

Регенерат большеберцовой кости в процессе удлинения голени на 7 см

Мы предлагаем Вам самые современные методы удлинения, которые позволяют значительно сократить сроки фиксации аппаратом Илизарова и приступить к ранней реабилитации (экспресс-методы с фиксацией интрамедуллярным штифтом).

Фотогалерея работ

 Это изменение длины конечностей, которое возникают после травм, а также при аномалиях развития, после перенесенных в детстве заболеваний, связанных с нарушением ростковых зон кости. Таким образом, укорочение одной конечности – это всегда следствие какого-то заболевания или травмы. Укорочение конечности представляет собой наиболее тяжелый вид деформации, который нередко сочетается с другими видами смещения. Цепочку патологических изменений скелета при разной длине ног можно представить в следующем виде: разница в длине ног приводит к приспособительной функциональной компенсации, которая, в свою очередь, вызывает стойкую (необратимую) фиксацию компенсаторных установок. Надо отметить, что истинным изменением длины конечности является укорочение длины отдельного сегмента конечности — бедра, плеча, голени и так далее. Такое изменение может произойти вследствие разрушения суставных концов длинных костей (эпифизов), неправильного сращения переломов и других факторов, вследствие которых укорачивается кость и окружающие ее мягкие ткани.
Различают 4 вида укорочения ноги:
1. Кажущееся укорочение, которое связано с контрактурой суставов
2. Истинное укорочение, которое связано с укорочением кости (врождённая патология)
3. Относительное укорочение, которое связано с вывихом в суставе
4. Суммарное (клиническое) укорочение, которое складывается из всех видов укорочений.
Деформации конечностей (нарушение оси) — нарушения, возникающие при смещениии отломков суставных поверхностей костей (вывихи, переломы), а также при гематомах, воспалительных инфильтратах, разрывах мышц, опухолях, аневризмах и при хронических процессах.
Укорочение конечности, деформации конечности  могут быть врожденного и приобретенного(посттравматического) характера.
 Врожденное укорочение возникает в результате внутриутробного нарушения формирования костей, мышц и связок, которые образуют нижнюю конечность. В этом случае в результате врожденного укорочения часто развиваются такие патологии, как: косолапость, вывих бедра, скрутке таза, а в дальнейшем могут образоваться сложные формы сколиоза, а также хронические заболевания бронхолёгочной системы и опущения внутренних органов.
Приобретенное укорочение может появиться у ребенка после травмы, при которой повреждаются ростковые зоны костей, и рост ноги замедляется, а у взрослого — из-за неправильного срастания костей после перелома, а также в результате остеомиелита или удаления костной опухоли. Причем у взрослых укорочение, как правило, остается неизменным, а у детей чаще всего прогрессирует.
При укорочении конечности может наблюдаться укорочение любого сегмента конечности — бедра, голени, плеча, предплечья, а могут быть укорочены все сегменты в целом. Надо отметить, что укорочение костей верхней конечности до 8 см заметным образом не сказывается на ее функции. Что касается нижней конечности, то на ней  допустимо укорочение до 5 см, которое, однако, должно быть компенсировано обувью. Если не принимать соответствующие меры — не уравнивать длину ног, то в последующем это приводит к искривлению позвоночника, образованию хромоты. Кроме затруднений, которые больные испытывают во время ходьбы (хромота), их также беспокоят боли в суставах и позвоночнике в связи с развивающимися вторичными деформациями. Деформация конечностей, не исправленная своевременно, становится причиной неправильной нагрузки суставов, изменений в них, а также приводит к развитию артроза, появлению сильных болей.
Причиной деформации конечностей может служить также повреждение эпифизарной пластинки (хрящевой пластинки роста) кости, которое может быть вызвано наличием опухолевого или инфекционного процесса или переломом конечности. Такого рода повреждение может привести к нарушению роста кости, что, в свою очередь, будет выражаться в укорочении или деформации конечности или их сочетании.
Во многих случаях укорочения и деформации конечностей после переломов костей  развиваются в результате погрешностей, которые допускаются при лечении пострадавших, особенно при наличии осложнений.
Как уже было сказано выше, деформации конечностей в большинстве случаев возникают в результате переломов костей из-за смещения их отломков. Если имеет место внутрисуставной перелом (и особенно вывих), тогда кроме деформации конечности, отмечается напряженность, неподвижность, отсутствие активных и почти полная невозможность пассивных движений в пострадавшем суставе. Нарушения движений могут быть следствием перелома кости, разрыва мышц, поражений нервной системы (парезы, параличи). Кроме нарушения движений, при осмотре удается определить симптомы так называемой патологической подвижности — наличие подвижности конечности в необычном месте, явление, наблюдающееся при переломах или при образовании ложного сустава.
Вообще, любая деформация конечности, которая возникает в результате травмы, заставляет предположить вывих или перелом. Деформации в пределах сустава характерны для вывиха, за его пределами — перелома. Переломы костей, которые срастаются неправильно, обычно сопровождаются укорочением конечности, угловыми деформациями, что несет за собой не только неудобства косметического характера, но и сопровождается тяжелыми статическими нарушениями.
Также одним из проявлений деформации конечности может быть вынужденное положение конечности, что всегда свидетельствует о значительных изменениях. Как правило, такое положение больной принимает при сильных болях, чтобы их ослабить, а также при артритах, чтобы максимально увеличить емкость полости сустава и при нарушении кровообращения — для улучшения притока или оттока крови.
Деформации конечностей могут быть значительными и нерезко выраженными. Обнаружить деформации помогает ряд приемов и в первую очередь — изучение оси конечности. Ось верхней конечности проходит через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку луча, головку локтевой кости.
Исследование изменений длины отдельных фрагментов конечности проводится между следующими ориентирами: акромион (локтевой отросток локтевой кости) — шиловидные отростки луча и локтевой кости.
Ориентировочная длина рук определяется при сопоставлении кончиков пальцев рук, вытянутых по швам. Длина плеча изучается сзади, при согнутых в локтевых суставах предплечий — по уровню шиловидных отростков. Ось нижней конечности проходит через переднюю верхнюю ось, внутренний край коленной чашечки, большой палец.
Изменение длины отдельных фрагментов: передняя ось подвздошной кости — большой вертел — головка малоберцовой кости. Латеральный мыщелок бедра — лодыжки. Пяточная кость, головки плюсневых костей.
Изменение объема приводится в симметричных отделах конечностей — верхней, средней и нижней трети.

Надо отметить, что могут встречаться случаи укорочения и обеих конечностей, такое явление чаще всего наблюдается при врожденных деформациях и наследственных заболеваниях.

Таким  образом, укорочение конечности приводит к перенапряжению мышц, фасций, связок суставов конечностей, позвоночника, плеч, шеи, черепа, вызывает искривление позвоночника. В свою очередь, искривление позвоночника приводит к нарушению иннервации анатомических структур, к гипер — или гипоактивности парасимпатической или симпатической нервных систем. Гиперактивность парасимпатической системы происходит на фоне смещения правой тазовой кости (в положении стоя — правая тазовая кость выше левой, относительное укорочение правой нижней конечности). А это приводит  к заболеваниям желудка, печени, мочеполовой системы, диарее, склонности к гипотонии, худобе. Гиперактивность симпатической системы происходит на фоне смещения левой тазовой кости, что вызывает заболевания сердца, легких, а также приводит к гипертонии, запорам.

Очень важно принять меры по предотвращению ухудшения и исправлению уже имеющихся деформаций, а также достижению одинаковой длины конечностей во время — в детском возрасте, пока процесс роста еще не завершен.
К сожалению, не во всех случаях этого удаётся достичь путем проведения лишь одной операции. В некоторых случаях существует необходимость в нескольких вытяжениях.
Можно прибегнуть к нескольким способам вытяжения конечностей, а именно:
а) Вытяжению с помощью наружной фиксации компрессионно-дистракционным аппаратом – по методу Илизарова или по более современному методу Тейлора.
б) Вытяжению с помощью  интрамедуллярного гвоздя (интрамедуллярный остеосинтез) в сочетании с наружной фиксацией. Благодаря данному виду вытяжения продолжительность применения наружной фиксации значительно сокращается.
в) В случае, если необходимо только лишь устранить кривизну конечностей, без их вытяжения, вполне возможно достижение требуемого результата путём проведения хирургического вмешательства с использованием ортопедических гвоздей или пластины с винтами.

Какое лечение назначить — хирургическое или консервативное, хирург-ортопед  решает в каждом случае индивидуально. При этом необходимо учитывать не только желание самого больного, но и его возраст, состояние здоровья и что самое главное — степень укорочения  и его причина. Ведь в некоторых случаях операция может спровоцировать болезненные изменения в костях и суставах или вызвать обострение имеющегося  хронического патологического процесса.
Показанием к удлинению костей нижней конечности является укорочение их на 4 см и больше. Однако, решение об удлинении конечности по просьбе больного может быть принято только при условии отсутствия противопоказаний, к которым относятся: воспалительные процессы, особенно на пораженной конечности, а также обширные рубцовые изменения мягких тканей. Что касается удлинения верхней конечности, то его практически не проводят, так как даже значительное укорочение, при сохранении мышц, не вызывает заметного нарушения ее функции. Чаще всего к удлинению нижней конечности приходится прибегать у женщин. Мужчины в большинстве случаев компенсируют такое укорочение ортопедической обувью.
Чтобы устранить угловую деформацию конечности выполняют корригирующую остеотомию, а при наличии укорочения конечность удлиняют, что наиболее совершенно можно осуществить с помощью аппаратов. Благодаря достижениям отечественной травматологии (М. В. Волков, О. В. Оганесян, Г. А. Илизаров, В. К. Калнберз, Э. П. Лубегина, В. Д. Дедова и др.) в настоящее время удлинить конечность можно в пределах 10—15 см, а у отдельных больных — на 20 см и более.
При значительных укорочениях (более 10 см) производится последовательное удлинение бедра и голени. В наше время наиболее распространены два вида операций для удлинения конечностей:
а) рассечение кости с последующим наложением различных аппаратов внешней фиксации (например, аппаратов Илизарова, Волкова-Оганесяна, Гудушаури и других)
б) рассечение кости с наложением компактного аппарата, который полностью вживляется в кость (по методу А.И.Блискунова).
Причем, у взрослых больных перед наложением аппарата необходимо выполнить остеотомию. У детей удлинение конечности достигается путем дистракции, которая приводит к «разрыву» ростковой зоны.
Удлинение проводится по 0,75 — 1 мм/сут дробными порциями (4 раза в сутки). На 4-9-й день после операции (а иногда и позже) больному, в зависимости от его общего состояния и степени стабилизации аппарата, разрешается ходить с помощью костылей. В этот период больному назначается восстановительная лечебная гимнастика для укрепления мышц, рекомендуется дозированная ходьба. В среднем период удлинения ноги с помощью аппарата Илизарова составляет 6-12 месяцев. После снятия аппарата необходимо проведение восстановительного лечения, а именно: ЛФК, физиотерапия, массаж и т.д. После того, как сращение будет определено рентгенологически, аппарат снимают.

Надо сказать, что в некоторых случаях человека не устраивает тот факт, что у него при пропорциональном сложении весьма небольшой рост, и этот факт приводит к появлению различных психотравмирующих ситуаций. Человек хочет во что бы то ни стало увеличить свой рост, что, как ему кажется, избавит его от многих психологических проблем. Конечно, в таком случае хочется сказать, что надо принимать и любить себя таким, какой ты есть, каким создала тебя природа. Но если все же человек ничего не хочет слушать и задался целью увеличить рост, то важно помнить, что сделать это можно только в том возрасте, когда организм еще полностью не сформировался и пока не закрылись зоны роста кости. А закрываются они в разное время, у всех индивидуально — у кого-то в 14 лет, а у кого-то в 20. После этого добиться увеличения роста можно только при помощи хирургической операции.

Что касается удлинения конечности, то это довольно редкое явление и происходит оно, как правило, при болезни Парке — Вебер — Рубашова, при этом удлинение конечности сочетается с варикозным расширением вен. Также удлинение конечности наблюдается и при дизостозе и, как правило, сочетается с болями, которые усиливаются при физической нагрузке.

Предупредить укорочение конечности, которое вызвано травмой или каким-либо заболеванием, можно с помощью консервативных методов – массажа и физических упражнений, способствующих укреплению мышц ноги.