Лечение травматического артроза коленного сустава

Посттравматический артроз коленного сустава – дегенеративно-дистрофические нарушения в его тканях, которые формируются после повреждения.

Чаще всего такой процесс развивается после внутрисуставных переломов – не исключением является патология и со стороны коленного сустава. Но также она способна возникнуть и после травмирования каких-либо мягкотканных структур сустава – связок, менисков, суставной капсулы.

В некоторой мере признаки посттравматического артроза повторяют симптоматику артроза обычного. Главными нарушениями являются боли, невозможность выполнить движения в суставе в полной мере, а также его деформация (изменение формы).

Диагноз поставить несложно. А вот само лечение может затянуться. В ряде случаев консервативные методы неэффективны, поэтому приходится прибегать к эндопротезировнию – замене сустава на его искусственный аналог.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины и развитие патологии
3. Симптомы посттравматического артроза коленного сустава
4. Диагностика
5. Дифференциальная диагностика
6. Осложнения
7. Лечение посттравматического артроза коленного сустава
8. Профилактика
9. Прогноз

Общие данные

Посттравматический артроз коленного сустава является разновидностью вторичного артроза, который сформировался на фоне уже возникших изменений в тканях сустава.

Такая патология появляется достаточно часто, так как пациенты нередко игнорируют предписания врача и после травмы коленного сустава прекращают лечение при первых же признаках улучшения. По разным данным вероятность возникновения артроза после травмирования сустава составляет от 15 до 60%.

Посттравматический артроз коленного сустава может развиться практически в любой возрастной категории. В основном он диагностируется в трудоспособном возрасте, так как в этот жизненный период травмы коленного сустава наблюдаются чаще – в первую очередь, в связи с трудовой и спортивной активностью. При этом средний возраст более подвержен риску возникновения описываемой патологии, чем молодой, так как травма случается на фоне уже начинающихся инволютивных возрастных изменений со стороны тканей коленного сустава. По этой причине мужчины страдают чаще, чем женщины, так как частота травматизации коленного сустава у них выше, а репаративные возможности тканей (их восстановительная способность) несколько хуже.

Посттравматический артроз коленного сустава вместе с таким же поражением других крупных суставов составляет одну из проблематик травматологии и ортопедии. Такая патология возникает часто, существенно влияет на активность и работоспособность пациента и может надолго «выбить» его из привычной жизненной колеи, потому что даже при адекватных назначениях и их четком соблюдении пациентом заболевание лечится долго.

Причины и развитие патологии

Причинами посттравматического артроза коленного сустава выступают:

• анатомические нарушения со стороны сустава;
• смещение отломков;
• разрывы капсульно-связочного аппарата;
• огрехи лечения;
• затянувшаяся иммобилизация;
• хирургическая коррекция нарушений коленного сустава.

Главными непосредственными причинами развития посттравматического артроза коленного сустава являются:

• изменение конгруэнтности (соответствия) суставных поверхностей;
• существенное ухудшение кровоснабжения разных элементов коленного сустава;
• длительная иммобилизация (искусственное обездвиживание).

Описываемая патология очень часто развивается после внутрисуставных переломов со смещением – повреждения костных фрагментов, формирующих коленный сустав, после которого отломки не остаются на своем месте, а сдвигаются в разной мере. Чаще всего это такие повреждения, как:

• перелом мыщелков бедренной кости;
• перелом мыщелков большеберцовой кости;
• чрезмыщелковое повреждение.

Разрывы капсульно-связочного аппарата выступают в качестве одной из наиболее распространенных причин посттравматического артроза коленного сустава. В этом случае описываемая патология чаще всего встречается при повреждении крестообразных связок.  Нередко выясняется, что посттравматический артроз коленного сустава возникает при комбинации таких повреждений – например, перелома мыщелков бедренной кости с разрывом межберцового синдесмоза.

Риск возникновения описываемой патологии существенно возрастает при огрехах в лечении – в случае, если оно было:

• неадекватное;
• несвоевременное.

Для развития посттравматического артроза коленного сустава имеют значение даже его незначительные анатомические дефекты, которые не были откорректированы по той причине, что не были замечены или были восприняты как несущественные. А между тем при изменении взаиморасположения суставных поверхностей всего на 1 мм нагрузка распределяется не по всей поверхности суставных хрящей, а по 30-40% от их общей площади. Такое состояние вещей ведет к перманентной (постоянной) перенагрузке определенных участков сустава, что и провоцирует быстрое разрушение хряща в этом месте.  

Причины развития описываемой патологии на фоне иммобилизации просты: при длительной неподвижности возникают нарушения со стороны артериального кровообращения в тканях коленного сустава (особенно на уровне микроциркуляции), одновременно нарушается венозно-лимфатический отток. Во время иммобилизации эластичность мягкотканных элементов ухудшается. Такие патологические изменения могут ставать необратимыми. Этому способствуют:

• пожилой возраст;
• повторное повреждение коленного сустава – то есть, ткани уже подвергались описанным патологическим изменениям;
• системные сосудистые болезни.

В последнем случае это:

• атеросклероз – образование на внутренней поверхности артериальных сосудов специфических холестериновых бляшек, которое ведет к уменьшению их просвета. Как следствие, нарушается кровоток, из-за чего ухудшается поступление кислорода и питательных веществ к тканям;
• васкулит – воспалительное поражение сосудистых стенок, которое ведет к их разрушению;
• флеботромбоз – образование тромбов в просвете венозных сосудов;
• тромбофлебит – воспалительное поражение стенки венозного сосуда на фоне образовавшегося тромба

и другие нарушения.

Артроз коленного сустава после хирургических вмешательств – особая разновидность описываемой патологии. Задачей любой такой операции является восстановление конфигурации сустава, благодаря чему должна улучшиться и его функция. Но хирургическое вмешательство так или иначе провоцирует дополнительное травмирование тканей.

В раннем или позднем послеоперационном периоде в месте вмешательства (рассечения тканей) формируются соединительнотканные рубцы, порой довольно грубые, это негативным образом влияет на работу сустава. Также рубцы могут давить на нервные окончания и кровеносные сосуды, что ведет к нарушению кровоснабжения и иннервации тканей сустава, а значит, является толчком к развитию дегенеративно-дистрофических изменений. Также в ряде случаев в ходе оперативного вмешательства нередко удаляют разрушенные или нежизнеспособные фрагменты сустава – из-за этого в его тканях образуются дефекты, что приводит к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей.

Симптомы посттравматического артроза коленного сустава

Посттравматический артроз коленного состава какое-то время может проходить бессимптомно. Также его симптоматика может скрываться на фоне остаточных явлений после травматизации коленного сустава – например, болевого синдрома. С другой стороны, если клиника развилась, то симптомы могут наблюдаться длительное время, так как дегенеративно-дистрофический процесс в тканях коленного сустава нередко очень затруднительно остановить.

Клиническими проявлениями посттравматического артроза коленного сустава на начальных его этапах являются:

• боль;
• хруст.

Характеристики болей:

• по локализации – в месте дегенеративно-дистрофических изменений ткани;
• по распространению – иррадиация не характерна;
• по характеру – ноющие, тянущие;
• по интенсивности – сперва боли являются незначительными или умеренными, усиливаются при движениях;
• по возникновению – на начальных этапах патологии боли, как правило, в покое отсутствуют, а появляются при движениях в коленном суставе.

Хруст сперва незначительный, далее по мере прогрессирования патологии нарастает. Это стабильный симптом посттравматического артроза коленного сустава.

При прогрессировании заболевания характеристики болей меняются. Они следующие:

• по локализации – по всему пораженному коленному суставу;
• по распространению – боли могут отдавать в области выше и ниже колена;
• по характеру – выкручивающие;
• по интенсивности – становятся более интенсивными, при движениях усиливаются еще больше;
• по возникновению – болевые ощущения часто практически постоянные, беспокоят в состоянии покоя, усиливаются при попытке движений и даже опоры на нижнюю конечность со стороны поражения. Также нередко боли при таком виде поражения возникают «на погоду» или по ночам.

Для посттравматического артроза коленного сустава показательными являются два симптома – «стартовая боль» (появление болевых ощущений) и преходящая тугоподвижность коленного сустава при первых движениях после пребывания в состоянии покоя. Эти два признака дают повод поставить предварительный диагноз заболевания даже без дополнительных методов исследования. Особенно часто такие симптомы проявляются после ночного сна.

При дальнейшем прогрессировании патологии присоединяются:

• отечность мягких тканей;
• мышечные спазмы;
• хромота;
• деформация коленного сустава.

Отечность мягких тканей наблюдается сперва сугубо в районе коленного сустава, далее распространяется на область бедра и голени.

Мышечные спазмы формируются в виде рефлекторной реакции организм на постоянные боли. В запущенных случаях могут возникать мышечные контрактуры – мышцы «отказываются» сокращаться.

Хромота также возникает на фоне болевого синдрома.

Классически течение посттравматического артроза коленного сустава представляет собой чередование обострений и ремиссий.

Из-за постоянных болевых ощущений, которые при прогрессировании патологии наблюдаются и в ночное время, у таких пациентов ухудшается сон. А из-за болей и бессонницы у них нарушается эмоционально-психическое состояние – появляются:

• раздражение;
• плаксивость;
• угрюмость.

Диагностика

Сложность диагностики зависит от стадии течения данного патологического процесса. На ранних стадиях диагноз поставить трудно, основываясь только на скудных жалобах пациента, при развитии патологии предварительный диагноз ставят на основании «стартовых болей» и преходящей тугоподвижности сустава при первых движениях после состояния покоя. Имеют значение факт травматизации в анамнезе, а также результаты дополнительных методов исследования.

При физикальном исследовании определяется следующее:

• при осмотре – изменения сустава на ранних стадиях не выявляются, его форма и размеры не изменены, но в случае, если не было деформации из-за травматического повреждения. Объем движений зависит от того, каким был характер перенесенной травмы и качественно ли проводились реабилитационные мероприятия. При прогрессировании патологии появляется и нарастает деформация, а также ограничения движений, возможно искривление оси нижней конечности со стороны повреждения, а также нестабильность сустава, которую легко можно обнаружить, попросив пациента сделать несколько шагов;
• при пальпации (прощупывании) – отмечается болезненность, также в ряде случаев выявляются небольшие утолщения и неровности по краю суставной щели.

Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике посттравматического артроза коленного сустава, это:

• рентгенография – рентгенограммы позволяют обнаружить дистрофические изменения в виде уплощения и искривления суставной площадки, сужения суставной щели, а также остеофитов, субхондрального остеосклероза (утолщения кости под хрящевым покрытием суставных поверхностей) и кистовидных образований. Если на фоне патологии возник подвывих, то отмечаются нарушение оси нижней конечности со стороны поражения и искривление контуров суставной щели;
• компьютерная томография (КТ) – компьютерные срезы помогут более точно оценить состояние костных структур коленного сустава;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – цели и задачи те же, что и КТ, но магнитно-резонансная томография более информативна при изучении мягких тканей сустава;
• артроскопия – в полость коленного сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопа с вмонтированными оптикой и подсветкой), визуально оценивают состояние хрящей, связок и менисков;
• биопсия – во время артроскопии проводят забор тканей сустава с его последующим микроскопическим изучением в лаборатории.

Лабораторные методы исследования применяют больше для дифференциальной диагностики посттравматического артроза коленного сустава. Это:

• общий анализ крови – артроз это не воспалительное поражение, а дегенеративно-дистрофическое, поэтому лабораторные признаки воспаления (повышение количества лейкоцитов и СОЭ) будут сигнализировать не в пользу него;
• микроскопическое исследование – под микроскопом изучают ткани биоптата, констатируют дегенеративно-дистрофические изменения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику посттравматического артроза коленного сустава в первую очередь проводят с такими патологиями, как:

• нетравматический артроз;
• артрит – воспалительное поражение структур коленного сустава.

Осложнения

Посттравматический артроз коленного сустава чаще всего сопровождается такими осложнениями, как:

• подвывих;
• контрактура;
• анкилоз – полное обездвиживание сустава.

Лечение посттравматического артроза коленного сустава

Лечение посттравматического артроза коленного сустава проводят консервативными и оперативными методами. Общая цель лечения независимо от методов это:

• ликвидация или уменьшение болевого синдрома;
• возобновление функции;
• предупреждение дальнейшего разрушения сустава.

Консервативная терапия состоит из системных и местных мероприятий. В ее основе – следующие назначения:

• оптимальность физической активности. С одной стороны, коленный сустав следует уберечь от чрезмерных нагрузок, с другой необходимо выполнять ЛФК, чтобы предотвратить бездеятельность мышц пострадавшей конечности;
• массаж;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – применяются в виде препаратов общего (таблетки, инъекционные препараты) и местного (мази, гели) действия;
• анальгетики (обезболивающие препараты);
• спазмолитики – при спазме мышц;
• хондропротекторы – медицинские препараты, которые предотвращают разрушение суставного хряща;
• физиотерапевтическое лечение.

Из физиотерапевтических процедур хорошо себя зарекомендовали:

• аппликации озокерита;
• аппликации парафина;
• электрофорез с новокаином;
• ударно-волновая терапия;
• лазеротерапия;
• фонофорез кортикостероидных препаратов;
• УВЧ;
• СВЧ.

Показания к хирургическому вмешательству при посттравматическом артрозе коленного сустава следующие:

• неэффективность консервативной терапии;
• прогрессирование клинических признаков;
• выраженный болевой синдром, который не купируется или плохо купируется консервативными методами.

Оперативное вмешательство может быть разного объема и проводится:

• для восстановления нормальной конфигурации и стабильности сустава;
• при необходимости замены сустава эндопротезом – в случае, когда суставные поверхности существенно разрушены, и восстановить их невозможно.

Во время операции выполняют:

• остеотомию (иссечение дефектных участков);
• остеосинтез (скрепление фрагментов костей) с применением винтов, пластин, спиц и других металлических приспособлений;
• пластику связок – при этом используются собственные ткани пациента или искусственные гипоаллергенные материалы.

Помимо традиционных техник, которые проводятся с помощью открытого доступа, используют эндоскопический метод – артроскопию.

В послеоперационном периоде назначается консервативна терапия:

• антибактериальные препараты – для профилактики инфекционных осложнений;
• ЛФК;
• физиотерапевтические методы лечения;
• массаж.

Профилактика

Мерами предупреждения посттравматического артроза коленного сустава являются:

• избегание ситуаций, которые чреваты травматизацией колена;
• при риске травмирования колена – использование средств защиты (например, при занятиях силовыми видами спорта, езде на мотоцикле и так далее);
• если травма диагностирована – адекватное лечение и проведение реабилитационного периода;
• соблюдение принципов здорового образа жизни – это поможет укрепить костную ткань, отстрочить начало развития в ней возрастных изменений, на фоне которых артроз коленного сустава возникает и прогрессирует быстрее.

Прогноз

Прогноз при посттравматическом артрозе коленного сустава разный. В ряде случаев полное восстановление функции сустава невозможно, и очень редко наблюдается идеальный вариант лечения – в любом случае наблюдаются даже минимальные остаточные явления.  

Восстановить разрушенные участки хряща невозможно. Поэтому главной задачей при артрозе является сохранение хряща в том состоянии, в котором он находится на момент диагностирования патологии. Этому могут помешать:

• позднее обращение;
• запущенность процесса;
• пожилой возраст.

При тяжелых запущенных артрозах прогноз ухудшается существенно, и единственным способом восстановить трудоспособность пациента является эндопротезирование.  

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

6,782 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

Загрузка…