Лечение суставов при болезни рейтера

Общие сведения

Реактивный артрит – это воспалительный процесс негнойного характера в суставах, развитее которого происходит как последствие мочеполовой  или кишечной инфекции.

Если рассматривать все ревматические заболевания, то именно реактивный артрит, также называемый болезнью Рейтера, считается наиболее распространенным недугом в этой категории. Название «реактивный артрит» появилось в 1969 году и обозначает реакцию на развитие в организме инфекции, проявляющейся воспалением суставов.

Чаще всего такой диагноз имеет место у мальчиков в подростковом возрасте, а также у молодых мужчин. Согласно медицинской статистике, реактивный артрит развивается у 86,9 пациентов на 100 тысяч человек.

Причины реактивного артрита

Чаще всего развитие реактивного артрита происходит на фоне хламидийной инфекции. Болезнь Рейтера у детей вследствие заражения хламидиями развивается примерно в 80% случаев. Заражение хламидими происходит при непосредственном контакте с носителями этой инфекции. Также хламидиями можно заразиться от животных. Пути заражения — воздушно-капельный, половой, воздушно-пылевой, контактно-бытовой. Ззаражение происходит в процессе прохождения плода через родовые пути инфицированной матери. При заражении хламидиями, как правило, у человека не проявляются видимые симптомы. Иногда присутствует дискомфорт и боль при мочеиспускании, наличие выделений из половых органов.

Еще один возбудитель болезни Рейтера – кишечные микроорганизмы. Это сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, шигеллы, заразиться которыми можно при контрактах с зараженными людьми, фекалиями, при приеме испорченной пищи. При таких поражениях у человека отмечается очень тяжелая диарея.

Однако проявления реактивного артрита отмечается далеко не у всех людей, перенесших такие инфекции. Согласно некоторым исследованиям, заболевание отмечается только у людей, которые обладают специальным геном — HLA B 27. Поэтому причины возникновения реактивного артрита изучаются до сих пор.

Симптомы

При поражении ревматическим артритом у мужчин отмечается более тяжелое течение болезни, чем у женщин. Отмечено, что после перенесенной половой инфекции реактивным артритом мужчины болеют в девять раз чаще, чем женщины. А вот после перенесенных кишечных инфекций отмечается примерно одинаковый уровень заболеваемости.

Симптомы реактивного артрита отмечаются у человека примерно через 2-4 недели после того, как он перенес половую или кишечную инфекцию. Реактивный артрит у детей и взрослых проявляется наиболее часто симптомами уретрита, позже развивается конъюнктивит, и в последнюю очередь отмечается артрит суставов. Как правило, при конъюнктивите проявляются необильные отделения. У некоторых больных (приблизительно в каждом четвертом случае) присутствуют изменения на кожных покровах. Поражения на коже преимущественно проявляются сыпью, поражением слизистых полости рта.

Симптомы реактивного артрита сохраняются у больного человека разный период времени. Он длится от трех месяцев до одного года. В основном в это время сохраняются слабые признаки уретрита и конъюнктивита, а воспаление поражает один-два сустава. К примеру, может наблюдаться воспалительный процесс тазобедренного сустава, коленного сустава. Однако иногда реактивный артрит проходит очень тяжело и значительно ограничивает физическую активность человека, переходя в хронический артрит. В таком случае больной активно ищет возможность избавиться от болезни, практикуя лечение народными средствами. Однако изначально должна проводиться качественная диагностика болезни, и назначаться предписания врача.

Начало реактивного артрита, как правило, острое: резко возрастает температура тела, общее состояние значительно ухудшается. Происходит поражение крупных суставов ног: в основном от заболевания страдают голеностопные, коленные, пяточные, межфаланговые, плюснефаланговые суставы, реже происходит поражение суставов рук.

Наиболее часто поражаются пальцы стоп, на которых развивается отек, который постепенно охватывает весь палец. Кожа на пальце становится багрово-синей. Кроме артритов у пациентов с болезнью Рейтера развиваются энтезопатии. Так называют воспалительные процессы в сухожилий, которые происходят в тех местах, где сухожилия прикрепляются к костям. Чаще всего такое явление наблюдается в области пятки. Иногда больные жалуются на болевые ощущения в области позвоночника.

Если лечение синдрома Рейтера происходит своевременно, то симптомы заболевания исчезают за относительно короткий период времени. Однако случается, что реактивный артрит переходит в хроническую форму.

Диагностика

В процессе диагностики реактивного артрита врач изначально проводит опрос пациента. Установить диагноз в случае проявления у человека болезни Рейтера можно, основываясь на данных об инфекции, которая имела место у пациента в ближайшее время. Также врач изучает клинические проявления, использует лабораторные и инструментальные методы обследования. В процессе исследования особое внимание следует уделять наличию у человека поражений глаз, мочеполовых органов, кожи, а также суставов. Проводятся и анализы на наличие в организме больного возбудителя. В процессе лабораторного исследования используется кровь, стул, выделения из половых путей. В некоторых случаях практикуется проведение рентгенологического исследования пораженного сустава.

В данном случае важно не только подтвердить диагноз реактивного артрита, но и исключить наличие других причин, спровоцировавших развитие артрита.

Лечение

Начиная терапию реактивного артрита, врач ставит за цель уничтожить инфекцию, излечить болезнь либо достичь состояния стойкой ремиссии. Болезнь Рейтера необходимо лечить в условиях стационара. Лечение болезни Рейтера проводится с использованием консервативных методов. При этом терапия болезни у женщин и у мужчин предполагает применение антибиотиков, нестероидных противовоспалительных средств, иногда также используются глюкокортикоиды. Когда воспалительные симптомы стихают, практикуются занятия лечебной физкультурой, курс массажа. Особенности того, как лечить заболевание, в индивидуальном порядке указывает лечащий врач.

Антибиотики – один из основных методов лечения, причем их выбор должен проводиться с учетом особенности жизнедеятельности хламидий или других микроорганизмов, спровоцировавших инфекцию. В основном при лечении этой болезни применяются тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Однако, учитывая токсичность некоторых антибактериальных препаратов, при лечении болезни, вызванной хламидиями, у детей применяются только макролиды. Однако следует учесть, что лечение антибиотиками эффективно при остром течении заболевания. Если же реактивный артрит переходит в хроническую форму, то антибактериальные средства уже не оказывают должного эффекта.

В то же время при терапии хронического хламидийного артрита применяются разнообразные иммуномодулирующие препараты. Но такое лечение можно проводить только под постоянным наблюдением врача. Лекарственные средства из этой группы помогают повысить общую сопротивляемость организма и его защитные свойства.

Но не только избавление от хламидий является единственным условием излечения. Антигены микроорганизмов в организме сохраняются более длительное время, чем возбудитель. Поэтому очень важно проводить контрольное обследование через определенные промежутки времени. Иногда требуется проведение повторных курсов лечения антибактериальными препаратами и иммуномодуляторами.

Кроме того, при необходимости больным назначается симптоматическое лечение. Нестероидные противовоспалительные средства назначают, чтобы уменьшить болевые ощущения в остром периоде. Дозы таких препаратов рассчитывают в зависимости от возраста пациента.

Стероидные противовоспалительные средства обладают сильным противовоспалительным воздействием, поэтому назначаются в том случае, если нужно быстро купировать  боль, осложнения или активность болезни. При реактивном артрите глюкокортикоиды вводят внутрисуставно.

Если суставный синдром обостряется, и при этом имеет место энтезопатия, ограничена подвижность позвоночника, то практикуется прием ммуноподавляющих препаратов. Их также назначают, если стандартное лечение неэффективно. Лечение такими препаратами может длиться на протяжении нескольких лет, однако при этом необходимо постоянное наблюдение врача.

Если боль в суставах сохраняется на протяжении длительного времени, их нужно беречь от нагрузок. Но позже, после того, как воспаление излечивается, следует постепенно восстанавливать физическую активность. Лечение заболевания, как правило, продолжается около 4-6 месяцев.

Доктора

Лекарства

Профилактика

Первичных методов профилактики реактивного артрита не существует. Необходимо принимать все меры, чтобы предупредить начало развития недуга. Следовательно, особое внимание нужно обратить на здоровый образ жизни, гигиену, лечение хламидиоза, а также предотвращение заражения половыми инфекциями. Острые и хронические очаги инфекции нужно своевременно лечить.

Меры вторичной профилактики предполагают предупреждение рецидивов болезни. Важно не допускать самолечения и вовремя обращаться к специалисту.

Осложнения

При заболевании реактивным артритом врачи говорят о благоприятном прогнозе для нормальной жизни и сохранения функций. Однако существуют и некоторые неблагоприятные факторы, ухудшающие прогноз. В данном случае речь идет о слишком частых обострениях суставного синдрома, наличии наследственной расположенности к заболеваниям ревматического характера, носительстве гена HLA-B27, отсутствии эффекта от терапии. Летальные исходы при данном заболевании встречаются очень редко. Основной причиной смертей является осложнение, провоцирующее поражение сердца человека. Чтобы предупредить развитие подобных осложнений, необходимо позаботиться о своевременном и правильном лечении заболевания и регулярном наблюдении у специалиста-ревматолога.

Диета, питание при реактивном артрите

Список источников

• Клинические рекомендации Ревматология; под ред. Е.Л.Насонова. М.: Гэотар-Медиа, 2005;
• Инфекция и ревматические заболевания. Сборник научных трудов. Сост. проф. В.Н.Анохин. М., 1994;
• Молочков В.А., Палеев Ф.Н., Молочков А.В., Ковалев Ю.Н., Караулов А.В., Мылов Н.М., Петрова М.С. Урогенитальный реактивный артрит. М.: БИНОМ; 2014;
• Ревматические болезни: Руковод. для врачей / Под ред. В. А. Насоновой, Н. В. Бунчука. — М.: Медицина, 1997.

Болезнь Рейтера — заболевание, характеризующееся сочетанием поражения мочеполовых органов обычно в форме негонококкового (неспецифического) уретрита, простатита у мужчин (цервицита, аднексита, уретрита у женщин), поражением глаз (наиболее часто конъюнктивит) и суставов по типу асимметричного реактивного артрита, которое, как правило, возникает вследствие полового инфицирования у лиц с генетически детерминированным предрасположением, большей частью у носителей антигена HLA В27.

В зависимости от этиологии различают две формы болезни Рейтера: спорадическую и эпидемическую (постэнтероколитическую).

Спорадической называется форма, при которой клиническим проявлениям предшествует венерическое заражение, а этиологическим фактором является хламидия, выявляющаяся у 65-70% больных.

К энтероколитическим формам относятся те случаи болезни, когда артриту, уретриту и конъюнктивиту предшествует энтероколит различной природы (дизентерийной, сальмонеллезной, иерсиниозной, недифференцированной). В связи с тем, что энтероколитическая форма нередко встречается во время вспышек кишечных инфекций в больших коллективах (стройотрядах, туристических лагерях и т.д.), она получила еще и другое название — эпидемическая форма.

Постэнтероколитическая форма иногда называется синдромом Рейтера.

Лечебная программа при болезни Рейтера.

1. Этиологическое лечение.
2. Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе.
3. Применение НПВС.
4. Лечение глюкокортикоидами.
5. Лечение базисными препаратами.
6. Физиотерапевтическое лечение.
7. Лечебная физкультура.
8. Лечение в поликлинике.
9. Санаторно-курортное лечение.
10. Диспансеризация.

1. Этиологическое лечение

Основой лечения болезни Рейтера являются антибиотики широкого спектра действия, причем назначение их должно быть как можно более ранним.

Ю. Н. Ковалевым и И. И. Ильиным (1974) разработана концепция двухстадийного течения болезни Рейтера (первая, ранняя, инфекционная стадия продолжительностью до 3 месяцев, и вторая, поздняя стадия иммунного воспаления, возникающая после 3 месяцев с момента заболевания). Лечение заболевания в ранней, инфекционной стадии антибиотиками, ингибирующими хламидии, быстро приводит к регрессу всех симптомов болезни и выздоровлению. Если лечение в инфекционной стадии не проводится, болезнь Рейтера переходит в стадию иммунного воспаления, а хламидии, выполнив роль “пускового механизма”, уже не влияют на дальнейший характер клинических проявлений, поэтому антибиотики, вызывающие их гибель, как в клинической практике, так и в эксперименте мало меняют характер течения патологического процесса (Ю. Н. Ковалев, 1990).

Учитывая вышеизложенное, следует рано, еще в 1-й фазе болезни Рейтера, назначать лечение антибиотиками.

Наиболее предпочтительны антибиотики тетрациклинового ряда, потому что они влияют почти на все виды возбудителей, вызывающих развитие болезни Рейтера, в том числе, на хламидии.

Назначают антибиотики в следующих дозах:

• тетрациклин — 1.2-2 г в сутки (распределив на 5-6 приемов);
• метациклина гидрохлорид (рондомицин) — по 0.3 г 2-4 раза в сутки;
• доксициклина гидрохлорид (вибрамицин) — по 0.1 г 1-2 раза в сутки.

Длительность курса лечения — не менее 4 недель. При тяжелом торпидном течении продолжительность приема тетрациклина и других препаратов этой группы увеличивают до 1.5-2 месяцев.

При непереносимости тетрациклина подбирают другие антибактериальные средства, конечно, желательна этиологическая диагностика.

При хламидийной инфекции можно использовать макролиды эритромицин по 0.25-0.5 г 4 раза в день за 1-1.5 ч до еды; левомицетин по 0.5 г 4 раза в день внутрь; олеандомицин по 0.25-0.5 г 4 раза в день; эрициклин (сочетание эритромицина и окситетрациклина в соотношении 1:1) по 0.25-0.5 г в капсулах 4 раза в день за 1-1.5 ч до еды; сумамед по 1-2 г 2 раза в день.

При иерсиниозной инфекции назначаются левомицетин, гентамицин по 0.08 г (2 мл 4% раствора) 3 раза в день внутримышечно; при сальмонеллезе и шигеллезе — левомицетин.

Наиболее эффективными при болезни Рейтера являются препараты фторхинолонов (максаквин по 400-800 мг 1-2 раза в день); ципробай — внутрь по 500 мг 2 раза вздень или внутривенно капельно по 200 мг 2 раза в день; абактал — внутрь по 400 мг 2 раза в день или внутривенно капельно по 400 мг 2 раза в день.

Продолжительность антибактериального лечения при болезни Рейтера составляет 1.5-4 месяца (А. П. Мешков, 1994). Эффективность антибактериальной терапии должна контролироваться цитологическими, бактериологическими и серологическими методами. Лечение антибиотиками необходимо проводить с одновременным приемом противокандидамикозных средств, а также поливитаминных препаратов.

В ходе лечения болезни Рейтера антибиотиками и по окончании курса антибиотикотерапии целесообразно провести исследование на дисбактериоз и при его обнаружении провести соответствующее лечение (см, гл. “Лечение дисбактериоза кишечника”).

2. Местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе

Одновременно с курсом антибиотикотерапии проводится местное лечение воспалительного очага в мочеполовой системе. Это лечение проводит уролог или гинеколог.

Основным методом лечения хронического простатита и везикулита является лечебный массаж предстательной железы, который проводится при наполненном мочевом пузыре в течение 1-2 мин. После массажа больной мочится, удаляя из уретры попавший в нее патологический секрет. Курс лечения состоит из 12-15 массажей через день. Показателями эффективности терапии являются уменьшение или исчезновение субъективных ощущений, стойкое снижение числа лейкоцитов в секрете ниже 6-10 в поле зрения, повышение числа липоидных зерен, нормализация феномена кристаллизации простатического секрета.

Во 2-й стадии болезни Рейтера массаж предстательной железы должен проводиться осторожно, так как даже легкий массаж иногда приводит к обострению инфекции и усилению воспалительного процесса в суставах, появлению новых синовитов, фебрилитету, обострению увеита, диссеминации кожных высыпаний. Обострение симптомов болезни Рейтера объясняется повышенным иммунным ответом на поступающие в кровь при массаже предстательной железы патологически измененный секрет, а также микроорганизмы, персистирующие в этом органе.

Для улучшения оттока воспалительного секрета из предстательной железы проводится длительная спазмолитическая терапия (но-шпа, баралгин), а также применяются ректальные свечи с экстрактом белладонны и ихтиолом, микроклизмы с ромашкой, антипирином, горячие сидячие ванны. В некоторых случаях для уси ления действия лекарственных веществ в свечи добавляется 1 г димексида. Свечи вводятся 1 или 2 раза в день в течение 1-1.5 месяца.

При хроническом простатите широко применяются сантиметровые волны с помощью аппарата “Луч-2” с ректальным излучателем (12-15 процедур через день, чередуя с массажем предстательной железы), индуктотермия промежности (10-15 процедур по 20-30 мин ежедневно), диадинамические токи, обусловливающие активный электромассаж простаты с выделением ее секрета наружу; диадинамофорез ихтиола, трипсина. Из других видов лечения при хроническом простатите используют электрофорез новокаина, дарсонвализацию, различные виды ультразвуковой терапии, рефлексотерапию (иглоукалывание, лазерную акупунктуру).

Больным с длительно текущим хроническим простатитом в период неполной ремиссии рекомендуются грязелечение в виде ректальных тампонов и “трусов”, аппликации парафина или озокерита.

При недостаточном эффекте обычного консервативного лечения, что, как правило, отмечается при 2-й стадии болезни Рейтера в связи с преобладанием явлений аутосенсибилизации, или при невозможности местной терапии из-за активации симптомов болезни Рейтера в предстательную железу трансперитонеально вводятся глюкокортикоиды. Инъекции проводятся на фоне этиологического лечения.

Для лечения уретрита применяются инстилляции 0.5% раствора нитрата серебра или 2% раствора протаргола (5-7 инстилляций через 1-2 дня), промывание уретры раствором калия перманганата, хлоргексидина.

Лечение аднексита и других воспалительных заболеваний женских половых органов проводится гинекологом.

3. Применение НПВС

НПВС применяются в комплексном лечении болезни Рейтера для купирования артрита. Назначают индометацин (метиндол) — 100-150 мг в сутки.

При выраженном болевом синдроме целесообразно назначение пиразолоновых производных — пирабутола или реопирина по 3-5 мл внутримышечно в течение 5-7 дней с последующей заменой другими НПВС (метиндол, метиндол-ретард, пироксикам и др.). Очень эффективен вольтарен (ортофен, диклофенак-натрий) по 100-150 мг в день.

Аспирин, ибупрофен, напросин менее эффективны.

О механизме действия, побочных явлениях и противопоказаниях к НПВС см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

В случае выраженного болевого синдрома лечение НПВС можно сочетать с рефлексотерапией. В китайской медицине при лечении суставных поражений используют точки 1.9, II.3, 111.43, IV.3, V.7, VI.3, VII.65, VIII.5, IX.7, Х.З, XI.43, XII.3. Лечение артритов необходимо начинать с восстановления энергетического равновесия — “каналов почек и мочевого пузыря”.

4. Лечение глюкокортикоидами

Показаниями к назначению глюкокортикоидов являются тяжелое, торпидное течение суставного синдрома и высокая активность болезни Рейтера при отсутствии эффекта от лечения НПВС.

В этом случае лучше воспользоваться внутрисуставным введением гидрокортизона: в коленные суставы — 125 мг; в голеностопные, локтевые, лучезапястные — по 50 мг; в межфаланговые — по 15 мг. Для внутрисуставного введения можно использовать кеналог-40 по 10-40 мг. Гидрокортизон вводят с интервалом 5-7 дней, кеналог — 1 раз в 2 недели. Количество внутрисуставных введений регулируется эффектом терапии, но обычно не превышает 4-5 инъекций в каждый сустав.

При недостаточной эффективности внутрисуставного введения глюкокортикоидов назначают преднизолон внутрь в малых и средних дозах — 5-20 мг в сутки. При этом обязательным условием применения глюкокортикоидов является использование больших доз антибиотиков.

Следует еще раз подчеркнуть, что к систематическому приему глюкокортикоидов необходимо прибегать лишь в случае выраженных общих и местных признаков воспаления, не поддающихся лечению НПВС, а также при висцеральных проявлениях заболевания.

О механизме действия глюкокортикоидов, побочных явлениях и противопоказаниях к ним см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

5. Лечение базисными препаратами

При затяжном и хроническом течении болезни Рейтера показано применение аминохинолиновых препаратов: делагила — по 0.25 г или плаквенила — по 0.2-0.4 г в сутки в течение года под контролем крови и глазного дна.

При тяжелом течении, длительно сохраняющейся высокой активности патологического процесса и неэффективности НПВС и глюкокортикоидов отдельным больным назначают иммунодепрессанты. Обычно используют хлорбутин по 8-10 мг в сутки на протяжении 3-4 месяцев с последующим постепенным снижением дозы в течение 2-3 месяцев.

При распространенных кожных высыпаниях можно назначать метотрексат по 5 мг в день в течение 5 дней с последующим 5-дневным перерывом (всего 3-4 курса).

Лечение иммунодепрессантами проводится обязательно на фоне антибиотиков, при строгом контроле за лейкоцитами и тромбоцитами крови (анализ крови — 1 раз в 5-6 дней).

О механизме действия базисных средств, побочных действиях и противопоказаниях к ним см. в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.

При хронической болезни Рейтера с торпидным течением, артритом умеренной активности и при безуспешном длительном использовании хинолиновых препаратов назначают препараты золота — кризанол по 17 мг в неделю (в 1 мл 5% раствора содержится 17 мг металлического золота). Препарат вводится внутримышечно 1 раз в неделю, на курс лечения рекомендуется 1 г металлического золота. При наличии кожных поражений применять кризанол не следует.

При постэнтероколитических формах болезни Рейтера хорошие результаты дает лечение сульфасалазином или салазопиридазином в дозе 1.5-2 г в сутки.

6. Физиотерапевтическое лечение

Физиопроцедуры на суставы и позвоночник назначают при снижении общей активности патологического процесса:

• микроволновая терапия;
• фонофорез гидрокортизона;
• при наличии контрактур, преобладании пролиферативных явлений в суставах — электрофорез лидазы, аппликации озокерита, парафина, лечебной грязи.

7. Лечебная физкультура

Начинать ЛФК рекомендуется рано: при уменьшении боли и снижении общей активности назначают статические упражнения для периартикулярной мускулатуры в положении лежа. При дальнейшем уменьшении активности процесса и снижении лабораторных признаков воспаления ЛФК проводится в полном объеме. Одновременно назначается массаж мышц, спины и конечностей.

8. Лечение в поликлинике

В поликлинике больные продолжают получать базисные препараты (если они были назначены в стационаре) — хинолиновые или (в редких случаях) кризанол, а также НПВС (метиндол, вольтарен и др.).

При мышечной атрофии, похудании назначаются анаболические средства — метандростенолон по 5 мг 2-3 раза в день в течение 4 недель или ретаболил по 1 мл 1 раз в неделю, курс лечения — 4 инъекции.

Физиотерапевтическое лечение суставов в поликлинике ограничивается назначением компрессов из 50% раствора димексида с анальгином, гидрокортизоном; продолжительность процедуры — 30-40 мин.

Повторное электролечение, микроволновая терапия назначаются не ранее чем через 3 месяца после выполнения их в стационаре.

В поликлинике обязательно продолжается лечение хронического очага мочеполовой инфекции урологом или гинекологом.

9. Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано больным болезнью Рейтера при полной ликвидации активности патологического процесса, а при хроническом течении заболевания — при отсутствии активности или активности не выше I степени.

Показаны преимущественно бальнеокурорты и курорты с грязелечением: Бердянск, Железноводск, Пятигорск, Евпатория, Сочи. В Беларуси — бальнеогрязевые курорты “Ждановичи” и “Нарочь” (Минская область), “Приднепровский” (Гомельская область), “Полесье” (Брестская область). Должны широко использоваться также местные пригородные санатории.

Целесообразно рекомендовать такие курорты, на которых одновременно можно проводить лечение артрита и хронического урологического воспалительного очага.

10. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за больными болезнью Рейтера осуществляют ревматолог, терапевт, уролог, окулист.

При клиническом выздоровлении ревматолог и уролог осматривают больного 1 раз в 6 месяцев, при хроническом течении заболевания — 1 раз в 3 месяца. По мере необходимости больные осматриваются также окулистом, дерматологом, при поражении внутренних органов — терапевтом.

При посещении больным врача производится общий анализ крови, мочи, оцениваются биохимические критерии воспаления. Рентгенография суставов производится 1 раз в год (при хроническом течении заболевания).

При диспансерном осмотре оцениваются выраженность болевого синдрома, активность воспалительного процесс?