Лечение слюнных желез после лучевой терапии

Лучевая терапия в лечении опухолей слюнных желез (СЖ) стала использоваться с момента внедрения этого метода в клинику. До разработки и широкого внедрения в онкологическую практику хирургических вмешательств лучевая терапия оставалась единственно возможным способом лечения. Уже в 30-е годы прошлого века клиницисты имели представление о различной чувствительности опухолей больших и малых СЖ к лучевому воздействию. Так, Н.Н. Петров пишет о высокой чувствительности малодифференцированных карцином и радиорезистентности большинства других карцином и сарком СЖ.

За период существования радиологии в клинике использовались различные источники излучения: от препаратов 226Ra, 60Со до мегавольтных установок, генерирующих излучение различных видов энергий (от 4-6 до 20-50 MB).

Лучевая терапия проводится с радикальной и паллиативной целью. Показанием к проведению радикальной лучевой терапии являются малодифференцированные карциномы слюнной железы с распространенностью T1-T3. Паллиативная лучевая терапия применяется при установлении факта неизлечимости больного с распространенностью процесса Т4 или неоперабельных регионарных метастазов в лимфатических узлах и отдаленных метастазов, при отказе пациента от хирургического вмешательства при любой морфологической форме карциномы, при невозможности выполнения радикальной операции по общему состоянию, из-за преклонного возраста, наличия тяжелой соматической патологии.

Лучевая терапия проводится на первичный очаг, регионарные зоны. Лечению могут также подвергаться пациенты с отдаленными метастазами (преимущественно в легкие и кости скелета). Режим лучевого воздействия выбирается в соответствии с патологией и ожидаемой продолжительностью жизни. Паллиативное лечение может проводиться по радикальной программе и в укороченном режиме.

На радиочувствительность оказывает влияние объем опухоли, наличие большого количества клеток в состоянии гипоксии и в состоянии покоя (фаза GO). На излечимость опухоли влияние оказывает величина толерантной дозы для окружающих нормальных тканей в зоне лучевого воздействия. Известно, что кожа имеет умеренную чувствительность, а соединительная ткань, мышцы, кости относительно рентгенорезистентны. Последствия лучевого воздействия на кожу проявляются развитием эритемы, сухого и влажного эпидермита, нарушением функции сальных и потовых желез, пигментацией или депигментацией, фиброзом, атрофией подкожной клетчатки, телеангиоэктазиями.

Нервная ткань является высокочувствительной к лучевому воздействию, особенно гипоталамус, ствол мозга, хиазма зрительных нервов, поясничный и шейный отделы спинного мозга. Повышение дозы лучевого воздействия больше 50 Гр влечет за собой осложнение в виде миелита с развитием геми- или параплегии, нарушением функции черепных нервов. Чтобы получить положительный эффект, распределение дозы в облучаемом объеме ткани должно точно соответствовать условиям ее гомогенности для всех участков опухоли. В то же время превышение дозы лучевого воздействия на здоровую ткань влечет за собой радиационные осложнения. Таким образом, задача лучевой терапии — излечение опухоли без значительного риска серьезных осложнений.

Большую роль в лучевом лечении играет объем облучаемых тканей. Известно, что с увеличением облучаемого объема уменьшается толерантность к облучению. Для разрушения опухоли необходимо воздействие достаточно большой дозы, величина которой ограничена толерантностью нормальных тканей. Современная радиобиология позволяет определить дозу, необходимую для разрушения клеток различных типов опухоли. Так, для аденокарциномы она составляет от 50 до 75 Гр в зависимости от распространенности процесса при обычном фракционировании.

Принципы лучевого лечения

В основу принципов лучевого лечения положена концепция анатомического поля, предложенная Coutard еще в 1934 г. По этой концепции лучевое лечение первичной опухоли необходимо проводить вместе с путями лимфатического оттока и обязательным включением первого регионарного барьера.

Лучевой метод лечения прошел достаточно большой путь развития с появлением новых источников излучения и совершенствованием технических средств лучевого воздействия. Кроме методов наружного воздействия на опухоль были разработаны способы непосредственного воздействия: аппликационная, внутритканевая, внутриполостная радиевая терапия, близкофокусная рентгенотерапия. Неудовлетворительные результаты лечения инфильтративных и распространенных процессов привели к разработке сочетанных способов лучевого воздействия. Эта методика нашла применение в лечении новообразований слизистых оболочек полости рта и ротоглотки, включая опухоли, исходящие из малых СЖ.

Радикальное лучевое лечение проводится на гамма-терапевтических установках ГУТ-Со-400 или линейном ускорителе. В качестве источников излучения используется Со-60 или мегавольтное излучение. Для обеспечения лучевого лечения проводится рентгенотопометрическая подготовка. Производится дозиметрический расчет плана лучевого лечения. Осуществляется технологическое, дозиметрическое, метрологическое обеспечение лучевой терапии.

Для лечения рака околоушной СЖ используются два противолежащих поля размерами 6×8 см. При низкодифференцированном раке околоушной слюнной железы Т1-3N0M0 режим облучения включает разовую очаговую дозу (РОД) 2 Гр, 5 фракций в неделю до СОД 60-70 Гр.

Лечение проводится по расщепленному плану в два этапа:

1-й этап — СОД 40-50 Гр, 2-й этап — СОД 20-30 Гр. Лучевая терапия при более распространенном опухолевом процессе T4a-bN0-3 или при любом распространении первичной опухоли и отдаленных метастазах может быть рекомендована с паллиативной целью при отказе от других методов лечения или противопоказаниях к операции по сопутствующей патологии, возрасту и функциональным особенностям организма.

Целью данного лечения является максимально возможное подавление опухолевого процесса и продление жизни больного не менее чем на 4-6 мес. Основную роль выполняет наружное облучение методом дистанционной гамма-терапии. При лечении опухолей малых СЖ возможно применение сочетанного лучевого лечения с использованием внутриполостной близкофокусной рентгенотерапии.

Лучевое лечение рецидивов рака околоушной СЖ рекомендуется в случае невозможности использования хирургического или комбинированного методов. Режим лучевого воздействия определяется предшествующим лечением. Если больной ранее подвергался лучевому воздействию, то дистанционная гамма-терапия рекомендуется РОД 1,5-2 Гр до СОД 30-50 Гр с учетом сроков, прошедших после ранее проведенного лечения до СОД 60-70 Гр. Если ранее больной не получал лучевую терапию, то она может быть проведена по радикальной программе.

Методика лучевого лечения

Методика лучевого лечения опухолей малых слюнных желез зависит от локализации и распространенности опухоли. Лечение проводится по принципам, сформированным для плоскоклеточного рака слизистых оболочек. Лучевая терапия карцином малых СЖ в плане самостоятельного лечения проводится методами наружного облучения, внутритканевой терапии и сочетанием наружного облучения и внутритканевой и внутриполостной терапии. Степень распространенности опухолевого процесса соответствует символам Tis, Т1-2N0M0. Методика лечения заключается в воздействии на опухоль дистанционной гамма-терапии чаще способом классического фракционирования или нетрадиционного фракционирования расщепленным курсом СОД 60 Гр с перерывом между курсами 2 недели.

Внутритканевая лучевая терапия проводится путем введения в опухоль радиоактивных игл. В качестве источника излучения представлен СО 60. Лечение осуществляется в течение 3-5-7 дней.

Сочетанное лучевое лечение представляет воздействие наружного облучения до СОД 36-40 Гр и внутриполостной или внутритканевой лучевой терапии в СОД 30-40 Гр. Перед вторым этапом лечения оценивается эффект первого и определяется степень целесообразности выработанного плана. При условии обнаружения радиорезистентности во втором этапе рекомендуется хирургическое лечение.

Лучевое лечение используется также при лечении поражений Т3 как самостоятельный метод и как метод паллиативной терапии в стадии Т4 при невозможности выполнения или отказе от других методов лечения. При паллиативном лечении изъязвленных карцином в полости рта внутритканевая терапия не используется.

Лечение рецидивных карцином зависит от дозы и сроков предшествовавшего рецидиву лучевого лечения. Если ранее применялось только наружное облучение, то возможно использование сочетанного лучевого воздействия.

В качестве подготовки к лучевому лечению необходимо произвести санацию полоти рта: удалить разрушенные и кариозные зубы, корни зубов, кроме зубов, расположенных в зоне опухоли или близко от нее. Также подлежат удалению металлические зубы и коронки, пластины, являющиеся источниками вторичного излучения. Экстракция зубов во время и по окончанию лучевого лечения может привести к перелому челюсти. Необходимо сделать посев флоры из опухолевого очага или полости рта, если опухоль не изъязвлена, для определения чувствительности к антибиотикам. Не рекомендуется употребление спиртных напитков, курение, употребление острой, раздражающей пищи.

В клинике лучевое лечение в качестве самостоятельного метода получали немногие пациенты, которые отказывались от хирургического этапа лечения, или пациенты, которым хирургическое лечение не было показано по распространенности процесса, по сопутствующим заболеваниям и противопоказанию к общей анестезии. Среди пациентов с карциномами больших СЖ лучевое лечение получили 4,6% (32 из 696), а в группе карцином малых слюнных желез — 6,5% (20 из 309).

Применялось наружное облучение расщепленным курсом способом классического фракционирования, РОД 2 Гр, 5 раз в неделю до СОД 60-70 Гр. У части пациентов полная регрессия опухоли отмечена на СОД 48-50 Гр. При дальнейшем наблюдении рецидивы возникли в сроки от 5 мес. до 7 лету пациентов с МК околоушной СЖ, в среднем через 2,4 года. Среди пациентов, которым удалось выполнить хирургическое вмешательство в связи с рецидивом после лучевого лечения, большинство больных умерли в сроки от 1 года до 8 лет, в среднем через 3,8 года, от прогрессирования опухолевого процесса. Паллиативное лучевое лечение, проведенное порадикальной программе пациентам с распространением опухоли Т4, оказалось без эффекта. Через 4 мес. отмечена генерализация опухоли с обширным регионарным, внутрикожным метастазированием.

Лучевая терапия аденоидно-кистозной карциномы (АКК) подъязычной СЖ солидного типа T4aN0M1 проводилась самостоятельно в связи с наличием отдаленных метастазов в легких. Лечение проводилось с трех полей расщепленным курсом в СОД 70 Гр. Через 1 месяц отмечено прогрессирование опухоли, а через 1 год констатирован летальный исход

Лучевая терапия проведена 25% пациентам с АКК твердого и мягкого нёба. Распространенность процесса среди первичных больных соответствовала Т1-3 N0M0, рецидивы после иссечения опухоли носили ограниченный характер. Методика лучевого лечения заключалась в проведении дистанционной гамма-терапии в СОД 60 Гр с полной регрессией опухоли. Наблюдение в течение 10-15 лет не выявило признаков заболевания. Сочетанная лучевая терапия включала наружное облучение в СОД 55 Гр и близкофокусную рентгенотерапию в СОД 35 Гр у пациентов с распространенностью T4N0-1М0. Регрессия опухоли у этих пациентов была более 75%. В связи с отказом от хирургического лечения через 4 мес. отмечен продолженный рост опухоли и метастазов.

Лучевое лечение в качестве самостоятельного метода получили больные с локализацией опухоли в области корня языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Пациент с низкодифференцированным типом рака корня языка наблюдается более 7 лет без признаков заболевания. Пациент с локализацией опухоли в области альвеолярного отростка нижней челюсти (T4N0M0) умер от прогрессирования опухоли через 3 года после лечения.

Весьма эффективным является лучевое лечение АКК трахеи, особенно низкодифференцированного ее варианта. Используется наружное и внутриполостное облучение одновременно или последовательно. Режим фракционирования классический, 5 раз в неделю, РОД — 2 Гр, СОД — 40-70 Гр дистанционной гамма-терапии и 30-80 Гр внутриполостной гамма-терапии (РОД-5-10 Гр) 2-3 раза в неделю.

Режим фракционирования может быть изменен в зависимости от размеров поражения. Пятилетняя выживаемость составляет 70%, 10-летняя — 50%. Лучевая терапия проводится также в случае нерезектабельности опухоли. Отдаленные метастазы в легкие, которые мы наблюдали, не являются противопоказанием к лучевому лечению. Таким образом, лучевое лечение получили 21 (10,5%) из 199 пациентов с АКК малых слюнных желез с выраженным положительным результатом.

Лучевое лечение первичной АК мы не применяли. Но лучевому лечению подвергался пациент с рецидивом АК после хирургического лечения. Лечение проводилось методом дистанционной гамма-терапии в СОД 62,5 Гр. Пациент наблюдается без рецидива и метастазов в течение 5 лет. Чувствительность этой формы опухоли к лучевому воздействию должна быть использована клиницистами при рецидивах карциномы.

Общеизвестно, что аденокарциномы характеризуются низкой радиочувствительностью, и в самостоятельном варианте лучевая терапия применяется только как паллиативное лечение. Положительный ответ в виде 50% регрессии опухоли мы наблюдали у пациентки А., 24 лет, с полиморфноклеточной низкодифференцированной карциномой слезной железы T4N1 МО, которая отказалась от комбинированного лечения. Больная получила 65 Гр телегамма-терапии. В связи с прогрессированием процесса в виде активного продолженного роста и регионарного метастазирования наблюдался летальный исход через 6 мес. после завершения лечения.

Лучевая терапия карциномы слюнного протока околоушной СЖ была произведена 2 (5,4%) из 37 пациентов с распространенностью процесса T4N1М0 и T3N2M0 с паллиативной целью. Проводилась дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы расщепленным курсом в СОД 65-70 Гр с субъективным эффектом (уменьшение болей в опухоли, улучшение самочувствия). Через 10 мес. и 1,8 года больные умерли от прогрессирования опухолевого процесса.

Лучевая терапия в самостоятельном варианте была применена при распространенной карциноме из плеоморфной аденомы T4N0M0 и рецидивном инфильтрате. Лечение носило паллиативный характер, размеры опухоли превышали 12×9 см. Больные умерли через 2,5-4 года после окончания лечения.

Дистанционная телегамма-терапия, предпринятая для лечения с паллиативной целью карциномы без определенной морфологической формы с распространенностью T3N1M0, в СОД 64 Гр, вызвала регрессию более 50% объема опухоли. Однако через 5 мес. рост опухоли возобновился с летальным исходом через 8 мес. Таким образом, лучевое лечение как самостоятельный метод перспективно для АК, АКК твердого и мягкого нёба, корня языка, трахеи, особенно низкодифференцированного варианта, недифференцированной карциномы.

Лучевое лечение множественных метастазов в легких проводится по методике крупнопольного облучения легких в два этапа по расщепленной программе. Лечение проводится через день разовой дозой 3,3 Гр по 13,2 Гр на каждое легкое. Через неделю проводится второй этап крупнопольного облучения по прежней методике. СОД на каждое легкое составляет 26,4 Гр. В результате лучевого лечения регрессия легочных метастазов составляла 50-75%, в отдельных случаях регрессия метастазов была полной. Положительные результаты лечения отдаленных метастазов в легких увеличивают продолжительность жизни больного.

В ответ на лучевое воздействие в тканях развиваются лучевые реакции различной степени выраженности. Обычно к концу лечения на коже развивается сухой десквамативный, а иногда и влажный эпидермит. Признаки реактивного радиоэпителиита на слизистой оболочке проявляются гиперемией и отечностью тканей с последующим развитием островкового, затем и пленчатого эпителиита соответственно размерам полей наружного облучения. Степень выраженности лучевых реакций зависит от способа и методики лучевого воздействия.

На протяжении последующих лет после окончания лучевого лечения наблюдаются тканевые реакции, переходящие в стойкие трофические изменения. Кожа полей облучения остается пигментированной, появляется дисхромия кожи (участки пигментации перемежаются с участками кожи, лишенными пигмента). Расширенные капилляры образуют телеангиоэктазии. Кожа полей облучения с течением времени истончается, становится ломкой и сухой, снижается до полного прекращения секреции сальных и потовых желез. Развивается атрофия подкожной жировой клетчатки и подлежащих мышц.

Атрофические и рубцовые процессы ведут к западению и деформации области облучения. Однако все эти изменения сугубо индивидуальны и колеблются от незначительных реакций до выраженных. В полости рта снижается саливация, наступает резкая сухость слизистой оболочки полости рта и глотки, потеря вкусовых ощущений. Слизистая оболочка становится бледной и атрофичной, в тканях на месте опухоли образуются рубцы. Вкусовые ощущения и скудная саливация возвращаются в течение нескольких месяцев или лет. Среди серьезных лучевых осложнений развиваются остеонекрозы челюстей, трофические язвы. Эти процессы бывает достаточно трудно дифференцировать от бластоматозных изменений тканей.

А.И. Пачес, Т.Д. Таболиновская

Опубликовал Константин Моканов