Лечение рака щитовидной железы новейшими методами

Рак щитовидной железы составляет около 1% среди всех злокачественных диагнозов, регистрируемых ежегодно в крупных странах, в том числе и России. Злокачественные опухоли щитовидной железы делятся на папиллярные карциномы — около 80% от всех зарегистрированных случаев, фолликулярные — 10%, карциномы мозгового вещества — 5-10%, анапластические карциномы — 1-2%, первичные лимфомы щитовидной железы и первичные саркомы щитовидной железы — крайне редко.

Злокачественные опухоли чаще происходят из фолликулярных или парафолликулярных клеток железы. Первый тип клеток дает начало хорошо дифференцированным видам патологии — папиллярной и фолликулярной форме анапластического рака. Второй тип — С-клетки или парафолликулярные клетки, продуцирующие гормон кальцитонин, служат основой для роста медуллярной карциномы щитовидной железы.

Наиболее эффективным средством лечения агрессивных форм рака щитовидной железы является хирургическое удаление щитовидной железы — тиреоидэктомия с последующей абляцией радиоактивным йодом и ТТГ-супрессией. Химиотерапия или лучевая терапия также могут быть использованы в случай высокой степени риска метастазов или сложной стадии рака. Пятилетняя выживаемость обеспечена у 97,8% пациентов в Соединенных Штатах и 61,3% — в России.

Причины, провоцирующие развитие рака щитовидной железы — факторы риска

Опухоли щитовидной железы возникают из двух типов клеток, составляющих основу щитовидной железы.

• Из эндодермальных тироцитов развивается папиллярная и, вероятно, анапластическая карцинома.
• Рак нейроэндокринного происхождения основан на кальцитонин-продуцирующих С-клетках и носит название медуллярной карциномы.
• Лимфомы щитовидной железы возникают из интратироидной лимфоидной ткани, в то время как саркомы, вероятно, рождаются из соединительной ткани органа.

Лучевое воздействие значительно увеличивает риск злокачественных новообразований щитовидной железы, в частности, папиллярного типа рака. Этот вывод был сделан на основании многочисленных наблюдений среди детей, подвергшихся воздействию радиации в результате атомных бомбардировок в Хиросиме и Нагасаки во времена Второй мировой войны.

Дополнительные доказательства были собраны после испытания атомных бомб на Маршалловых островах, после аварии на Чернобыльской атомной электростанции, а также у пациентов, которые получали лучевую терапию низкими дозами в целях лечения доброкачественных заболеваний, например, акне или аденотонзиллярной гипертрофии. Низкие дозы радиационного облучения, как доказано, обладают низким онкогенным эффектом.

Низкое потребление йода не увеличивает частоту рака щитовидной железы в целом. Тем не менее, население с низким диетическим потреблением йода подвержено высокой доле вероятности развития фолликулярных и анапластических карцином.

Возраст пациента оказывает существенное влияние на появление одиночных злокачественных узлов, имеющих, скорее всего, злокачественное течение. Явление характерно для пациентов старше 60 и моложе 30 лет. Кроме того, такая форма рака щитовидной железы связана с повышенной частотой злокачественных новообразований среди мужчин, причем быстрый рост опухоли является зловещим признаком.

Медуллярной карциноме свойственно быть частью множественной эндокринной неоплазии на фоне 2А или 2В синдромов. Поэтому пациенты с семейной историей рака щитовидной железы должны быть особенно бдительны.

Классификация видов рака щитовидки и его симптомы

Карцинома щитовидной железы обычно проявляется как безболезненный, осязаемый, одиночный узел щитовидной железы. Пациенты или врачи обнаруживают большинство этих узлов во время обычной пальпации шеи.

Злокачественные узлы щитовидной железы, как правило, безболезненны. Внезапное проявление болевых ощущений в области шеи, чаще связаны с доброкачественными заболеваниями органа, такими как кровоизлияния в кисты или подострый вирусный тиреоидит.

Охриплость предполагает вовлечение в патологический процесс возвратного гортанного нерва и паралич голосовых связок. Дисфагия может быть признаком рефлекторных нарушений, нетерпимость к теплу и сердцебиение предполагают активный прогресс карциномы.

В зависимости от происхождения атипичных клеток, различают следующие виды рака щитовидной железы:

• Папиллярный рак.

Является наиболее распространенным злокачественным новообразованием щитовидной железы, что составляет примерно 80% от количества всех случаев злокачественного генеза. Данный вид патологии обусловлен хорошим дифференцированием относительно других видов карцином щитовидной железы. Женщины страдают папиллярной формой рака 3 раза чаще, чем мужчины, средний возраст, при этом, 34-40 лет.

• Фолликулярная карцинома.

Является второй, наиболее распространенной формой болезни и составляет около 10% от всех случаев раковых заболеваний щитовидной железы. Чаще всего болезнь прогрессирует среди пациентов, проживающих в регионах, где диетическое потребление йода является достаточно низким. Подобно папиллярному раку, фолликулярная карцинома возникает в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Пациенты с данной формой рака,чаще, старше, относительно других разновидностей болезни. Возрастной диапазон приходится на средний возраст — диагноз фолликулярная карцинома щитовидной железы ставится, как правило, в конце четвертого, начало шестого десятилетия.

Как и папиллярный рак, фолликулярные карциномы возникают из фолликулярных клеток щитовидной железы. Опухолевые клетки являются ТТГ-чувствительными, кроме того, активно откликаются на йод и тиреоглобулин-функцию — одни из наиболее часто используемых средств в диагностике и терапии рака щитовидной железы.

• Карцинома Гюртле.

Является редким злокачественным новообразованием щитовидной железы, который часто относят к варианту фолликулярной карциномы. Патология также известна как онкоцитическая карцинома, обладающая рядом уникальных биологических особенностей. Около 75-100% опухоли состоит из клеток Гюртле, которые также называют крупными клетками.

Это большие, полигональные фолликулярные клетки, которые содержат обильную гранулированную ацидофильную цитоплазму. Клетки Гюртле могут быть найдены в структуре различных доброкачественных заболеваний щитовидной железы, таких как тиреоидит Хашимото, болезнь Грейвса, и многоузловой зоб. Доброкачественные новообразования, называемые клеточными аденомами Гюртле содержат более 75% крупных клеток.

Карциномы Гюртле встречаются в частоте 2-3% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Чаще болезнь развивается у женщин, чем у мужчин, и обычно проявляется на пятом десятилетии жизни. Клиническая картина аналогична другим злокачественным новообразованиям щитовидной железы;

• Медуллярная карцинома щитовидной железы

Опухоль составляет примерно 5% от всех злокачественных образований органа. Небольшое преобладание наблюдается среди женской популяции. Опухоли возникают из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, которые являются производными нервного гребня, продуцирующие кальцитонин. Около 75% из всех случаев медуллярной формы рака возникают спорадически и примерно 25% приходится на наследственность, которой. Как правило, свойственно мультифокальное течение.

Для мужчин часто характерно проявление синдрома Сиппл, в комплекс которого входят медуллярная карцинома щитовидной железы, феохромоцитома (у 50% больных) и гиперпаратиреоз (у 10-20% больных). В этой ситуации, как правило, патология развивается в возрасте 10 лет и имеет высокую склонность к быстрому росту и метастазированию.

• Анапластическая карцинома щитовидной железы.

Является одной из наименее распространенных злокачественных опухолей щитовидной железы, что составляет 1,6% от всех случаев рака. Тем не менее, болезнь имеет самый агрессивный биологический характер, в сравнении со всеми остальными видами рака и один из худших показателей выживаемости среди всех злокачественных новообразований в целом. Как папиллярные и фолликулярные карциномы, анапластическая форма встречается чаще среди женщин при соотношении около 3:1. Заболевание чаще проявляется на шестом или седьмом десятилетии жизни.

Патология характеризуется как быстро растущая масса атипичных клеток, способная изменить видимые внешние контуры щитовидной железы, в отличие от хорошо дифференцированных карцином, которые сравнительно медленно прогрессируют. Охриплость и одышка в результате участия возвратного гортанного нерва и дыхательных путей происходят у 50% пациентов.

Около 30% пациентов имеют паралич голосовых связок и шейные метастазы, а 50% уже имеют отдаленные метастазы на момент установления диагноза. Наиболее распространенные органы вовлечения — легкие, кости, и головной мозг;

• Первичные лимфомы щитовидной железы

Новообразования составляют около 2-5% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Большинство лимфом относят к неходжкинской опухоли B-клеток. Следующим наиболее распространенным гистологическим типом является низкосортная злокачественная лимфома слизистой лимфоидной ткани. Лимфома Ходжкина, лимфома Беркитта, Т-клеточная лимфома также входят в группу сходных патологий.

Пик заболеваемости приходится на шестое десятилетие жизни — большинство диагнозов установлено у пациентов в возрасте 50-80 лет. Женщины чаще подвержены, с примерным отношением 4:1. Эта опухоль сильно связана с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом — тиреоидитом Хашимото. Почти все пациенты с первичной лимфомой щитовидной железы имеют либо историю болезни либо гистологические признаки хронического лимфоцитарного тиреоидита. Риск первичной лимфомы, в данном случае, возрастает в 70 раз среди пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидит по сравнению с популяцией в целом.

Наиболее распространенным клиническим проявлением данного типа рака является увеличение массы щитовидной железы. Пациенты могут иметь клиническое или серологическое доказательство гипотиреоза. Местное компрессионное воздействие на дыхательный тракт и другие окружающие ткани может вызвать дисфагию, одышку или симптомы сдавливания в области шеи. Вокальный паралич и охриплость предполагают участие возвратного гортанного нерва.

• Саркомы, возникающие в щитовидной железе

Такие образования являются редкостью. Данный тип агрессивных опухолей, которые, скорее всего, возникают из стромальных или сосудистых клеток органа. Саркоматозные новообразования следует отличать от анапластических карцином.

Единственным методом лечения саркомы щитовидной железы являвется тиреоидэктомия. Лучевая терапия может быть использована лишь в качестве дополнительной поддержки. Большинство сарком не реагируют на химиотерапию. Рецидив является общим и частым признаком, что значительно обедняет прогноз.

Какие методы диагностики используют при постановке диагноза?

Ключом в терапии раковых заболеваний щитовидной железы, заложен в дифференциации злокачественных заболеваний. Только точные знания о генезе рака у индивида помогут назначить правильную схему лечения. Анамнез, физическое обследование, лабораторная оценка и тонкоигольная аспирационная биопсия являются основой в оценке узловых образований щитовидной железы. Визуализирующие исследования могут играть адъюнктивную роль в отдельных случаях.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкая биопсия является наиболее важным диагностическим инструментом в гистологической оценке опухолей щитовидной железы и проводится в первую очередь. Ниже приведены 4 возможных результата данной процедуры:

• Наличие доброкачественных заболеваний.
• Злокачественных опухолей.
• Патологии неопределенного характера.
• Недиагностический результат.

Повторная биопсия проводится в половине случаев, что позволяет установить окончательный диагноз. Пациенты, у которых результаты являются неопределенными или недиагностическими, несмотря на повторную биопсию, могут пройти операцию по лобэктомии с целью детальной диагностики тканей. Недиагностической случаи также могут контролироваться клинически на фоне проверок радиоактивным йодом, что является весьма полезным для определения функционального состояния опухоли.

Лабораторные исследования

Следующие лабораторные исследования могут быть использованы для оценки пациентов с подозрением на рак щитовидной железы:

• Определение уровня концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови. Злокачественные течения, как правило, всегда обусловлены гипо- или гипертиреозом.
• Определение уровня кальцитонина. Повышенная концентрация этого вещества, с достаточно высокой долей вероятности свидетельствует о прогрессировании медуллярной карциномы щитовидной железы.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) часто проводится с целью диагностики семейной медуллярной карциномы щитовидной железы.

Визуализирующие исследования

Следующие методы могут быть использованы с целью диагностики рака щитовидной железы:

• УЗИ шеи — наиболее распространенный способ диагностической оценки заболеваний щитовидной железы. Однако, данный метод имеет ограниченную полезность в рамах различения злокачественных и доброкачественных опухолей.
• Визуализация на фоне радиоактивного йода эффективна определения функционального состояния опухоли, но не способна исключить карциному;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) часто применяется с целью оценки увеличенных областей мягких тканей, больших или подозрительных масс щитовидной железы, а также — тканей в области шеи, трахеи, пищевода. Кроме того, метод неоценим при попытке определить метастазы в шейных лимфатических узлах.

Современные способы лечения рака щитовидной железы — оперативные и терапевтические методы

Злокачественные диагнозы требуют хирургического вмешательства. Папиллярный рак щитовидной железы и медуллярная карцинома чаще уточняются только с использованием биопсии. Метастазы на шейке железы, обнаруженные до или во время операции, должны быть удалены с помощью единого блока лимфатической диссекции, щадя нелимфатические структуры.

Пациенты, страдающие фолликулярной опухолью, должны пройти операцию удаления щитовидной железы с целью уточнения гистологического состояния опухоли. Степень хирургического лечения для хорошо дифференцированных опухолей является спорным. Первичной обработкой для папиллярного и фолликулярного рака, является хирургическое иссечение, когда это возможно. Тиреоидэктомия всегда была основой для лечения хорошо дифференцированных типов карцином щитовидной железы. Общая тиреоидэктомия включает, как правило, субтотальную тиреоидэктомию с целью снижения риска повреждения возвратного гортанного нерва и развития потенциального гипопаратиреоза.

Соответствующее лечение больных с узловыми метастазами может включать:

• Активное наблюдение.
• Абляции радиоактивным йодом.
• Лучевую терапию внешнего пучка.

Биологические методы включают агрессивную гистологию экстратиреоидного расширения первичной опухоли и молекулярный прогноз для агрессивного течения болезни.

Прогноз заболевания

Прогноз рака щитовидной железы связан с типом рака и его стадией на момент постановки диагноза. Для наиболее распространенной формы болезни — папиллярной, общий прогноз — благоприятный. Действительно, увеличение случаев папиллярного рака щитовидной железы в последние годы, скорее всего связано с возможностью ранней диагностики.

Рак щитовидной железы в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В соответствии с европейской статистикой, 5-летняя выживаемость при этой болезни составляет 85% для женщин и 74% для мужчин.

Прогноз всегда выше у молодых людей и зависит, главным образом, от типа рака и его стадии на этапе лечения.