Лечение рака молочной железы андрогенами

• Авторы
• Резюме
• Рецензия
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

На сегодняшний день рак молочной железы (РМЖ) рассматривается как системное гетерогенное заболевание, течение и прогноз которого зависят, прежде всего, от молекулярно-биологических характеристик опухоли [12]. Современные высокотехнологичные исследования подтверждают концепцию B. Fisher о возможности диссеминации даже ранних форм РМЖ, что и определяет особую роль лекарственной терапии в составе комплексного лечения данной болезни [1]. Схожие изменения локального гормонального статуса практически при всех подтипах РМЖ доказывают исключительную значимость стероидных гормонов в патогенезе данного заболевания [2]. Определение экспрессии рецепторов эстрогена (РЭ) и прогестерона (РП) – один из ключевых моментов разделения опухолей молочной железы на биологические подтипы и является крайне важным фактором для выбора оптимальной системной терапии [13]. Возможность прицельного воздействия на некоторые элементы сигнального пути канцерогенеза принято обозначать термином «таргетная терапия», в том числе и на рецепторы стероидных гормонов. Роль андрогенов в развитии РМЖ до конца не определена и достаточно противоречива, что обуславливает возрастающий интерес исследователей и клиницистов к их изучению [7]. Лечение андрогенами в практической онкологии применяется с шестидесятых годов XX века и используется при метастатическом РМЖ в качестве последней линии гормонотерапии [5]. Были попытки использовать и антиандрогены (флутамид) для лечения генерализованных форм РМЖ, однако они не увенчались успехом, и потенциал данного вида эндокринотерапии был поставлен под сомнение [11]. Несмотря на обескураживающие предшествующие исследования применения антагонистов андрогенов в лечении РМЖ, появление новых андрогенных блокаторов для терапии рака предстательной железы и детальное изучение подтипов РМЖ вновь вернули интерес к этой проблеме [6]. Антиандрогенная терапия представляется особенно перспективной там, где отсутствуют другие терапевтические мишени, например при развитии резистентности к антиэстрогенной терапии или в лечении тройного негативного РМЖ [10]. Так, в настоящее время активно изучается возможность применения бикалутамида и других андрогенных антагонистов у пациенток с тройным негативным фенотипом опухоли и наличием экспрессии рецепторов андрогенов [8; 9]. Кроме этого, определение экспрессии рецепторов андрогенов (РА) может служить дополнительным прогностическим фактором. Выраженная экспрессия РА сопряжена с низким риском рецидива при всех подтипах РМЖ, а в сочетании с экспрессией рецепторов эстрогенов является предиктором лучшей общей выживаемости [15]. Таким образом, на наш взгляд, абсолютно закономерен вопрос: имеются ли действительно в ткани опухоли предпосылки для антиандрогенной терапии?

Цель исследования: изучить локальный гормональный фон опухоли, перифокальной зоны, а также гормонального рецепторного статуса у больных различными биологическими подтипами РМЖ и репродуктивным статусом.

Материалы и методы. Для исследования были отобраны 285 больных различными биологическими подтипами РМЖ и репродуктивным статусом. До забора материала больные не получали специфического лечения. Все пациентки до начала обследования дали свое письменное согласие на использование их персональных данных и биологического материала для научно-исследовательских целей. Проведенное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «РНИОИ» Минздрава РФ. Репродуктивный период женщины определялся нами согласно менструальному статусу [3]. Возраст больных в постменопаузе был 65–70 лет, в перименопаузе составил 49–50 лет, и больных репродуктивной группы – 40 лет. В исследование вошли пациентки с различными гистологическими формами РМЖ. Распределение больных по биологическим подтипам осуществлялось на основании рекомендаций Панели экспертов St. Gallen (2013) (рисунок).

Характеристика клинического материала

Учитывая, что неоднородность люминального В РМЖ определяется не только HER2neu статусом, но и другими немаловажными параметрами, такими как, например, индекс пролиферативной активности опухоли, а критерии его оценки постоянно пересматриваются, в данной работе мы решили рассматривать данный подтип в целом, не разделяя его на HER2neu+ и HER2neu- варианты. На наш взгляд, люминальный В подтип нуждается в пристальном изучении и заслуживает отдельного исследования.

Уровень эстрадиола, эстрона и тестостерона определяли в 10%-ных цитозольных фракциях тканей молочной железы, приготовленных на 0,1 М калий-фосфатном буфере рН 7,4, содержащем 0,1% Твин-20 и 1% БСА, стандартными ИФА-методами (наборы ХЕМА, «Биохиммак», «АлкорБио» Россия; DBC Канада). Все исследования у больных репродуктивной группы проводили на 2-ю фазу менструального цикла. В качестве интактной использовали ткань молочной железы (n=16), полученную во время операций по поводу редукции молочных желез. Стандартной морфологической и иммуногистохимической (ИГХ) оценке подвергался операционный или биопсийный материал всех больных. Использованные в работе первичные антитела и их разведения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Панель использованных для ИГХ антител

Парафиновые срезы депарафинировали и регидратировали по стандартной методике. «Демаскировку» антигенов проводили в PT-LinkThermo. Протокол включал в себя предварительный нагрев до 65 °С, восстановление антигена в течение 20 мин. при температуре 97 °С и дальнейшее охлаждение до 65 °С. Затем стекла промывали в течение 1–3 мин. TBS-буфером (Dako) и окрашивали в автоматическом режиме в автостейнере Thermo Scientific. Для визуализации ИГХ-реакции использовали систему детекции RevealPolyvalent HRP-DAB Detection System. Срезы докрашивали гематоксилином Майера, для заключения использовали бальзам Bio-Mount. Оценку результатов окрашивания проводили с применением светового микроскопа Leica (Германия) под увеличением х10, х20, х40. Для оценки уровня экспрессии рецепторов андрогенов оценивали количество опухолевых клеток, положительных по ядерной экспрессии данных маркеров, подсчитывали количество окрашенных ядер на 100 ядер в 3 полях зрения. Обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета программ Statistica 7.0 и MedCalc (версия 9.3.5.0). Применялся дисперсионный анализ, критерий χ2. Обсуждаются результаты с достоверностью различий при р<0,05 и с тенденцией различий при р<0,1.

Результаты и обсуждение

Чувствительность опухолевых клеток к регуляторному воздействию гормонов также может оказывать влияние на тип ее биологического поведения. Действительно, при изучении гормонального рецепторного статуса опухолей при различных биологических подтипах РМЖ и репродуктивном статусе мы выявили принципиальные различия. Экспрессия РА была максимальна при люминальных подтипах. Согласно полученным результатам анализа количества положительных случаев экспрессии РА по группам с учетом и биотипа опухоли, и репродуктивного статуса выявлена общая тенденция к ее увеличению с возрастом (табл. 2).

Таблица 2

Количество положительных случаев экспрессии РА в опухолях различных биологических подтипов у больных с разным репродуктивным статусом, абс. ч. (%)

Примечание. Различия достоверны (p<0,05) в отношении: * – репродуктивной группы; ¹ – постменопаузы; ² – ТНР в постменопаузе; ˟ – репродуктивной группы ТНР

Можно предположить, что по мере угасания репродуктивной и менструальной функции происходит снижение экспрессии РЭ и РП, а экспрессия РА возрастает. Это, в свою очередь, может объяснять особенности стероидогенеза у больных РМЖ в постменопаузе. Однако частота экспрессии РА, по нашим данным, превосходит литературные [14]. Исключением является ТНР, при котором уровень экспрессии РА в опухоли при постменопаузе достоверно ниже, чем таковой при перименопаузе. При этом показатели гормонального гомеостаза в опухолях этих подгрупп идентичны. Тот факт, что клетки ряда опухолей, негативных по РЭ и РП, оказались во многих случаях позитивными по экспрессии РА, на наш взгляд, действительно является поводом рассматривать РА в качестве «мишени» для их лекарственной терапии.

Уже из описания характеристик подтипов РМЖ видно насколько большое влияние на возникновение и развитие злокачественной опухоли, а также способы лечения и прогноз исхода заболевания оказывает насыщенность тканей молочной железы гормонами. Поэтому логичным являлось проанализировать соотношение уровня экспрессии половых гормонов и уровня самих половых гормонов в опухоли и перифокальной зоне. Как ни парадоксально, по нашим данным, у больных люминальными подтипами РМЖ только в постменопаузе была отмечена локальная гиперэстрогения. Причем при люминальном А РМЖ как за счет повышения уровня эстрадиола (Е2) в 1,9 раза в опухоли и в 1,7 раза в перифокальной зоне, так и за счет увеличения эстрона (Е1) в 1,6 раза в опухоли и в 1,8 раза в перифокальной зоне. Вероятно, образование эстрогенов происходило непосредственно в тканях молочной железы, так как одновременно было выявлено снижение концентрации предшественника эстрогенов тестостерона в 1,5 раза. Противоположная картина наблюдалась у больных этим же биотипом РМЖ, но с сохранной или относительно сохранной функцией яичников. Коэффициент соотношения Е1+Е2/Т у этих больных был в 1,3–2 раза ниже, чем в интактной ткани. Аналогичную картину локального гормонального статуса мы наблюдали в постменопаузе, но у больных ТНР. У больных люминальным В РМЖ содержание половых гормонов в опухоли было схожим, но уровень эстрона более чем в 2 раза превышал таковой в опухоли люминального А РМЖ. Соответственно отмечено и снижение Е2/Е1 в 2,5 раза.

Интересным фактом, на наш взгляд, явилось то, что в условиях отсутствия в опухолевой ткани РЭ и РП у больных в постменопаузе при HER2neu+ РМЖ отмечается факт роста в 1,6 раза концентрации эстрадиола и в 1,9 раза эстрона в опухолевой ткани и обеднение гормонами перифокальной зоны с концентрацией их в опухоли. При этом ранее полученные нами данные предполагают своеобразный механизм «перекачки» их из перифокальной зоны в опухоль. Наряду с этим не приходится говорить о повышенном метаболизме эстрогенов перифокальной зоной, так как уровень как 2ОНЕ снижался, а 16ОНЕ – не изменялся [4]. У больных HER2neu+ РМЖ в перименопаузе и в репродуктивной группе нарушения были не специфичны. Видимо, особенности гормонального гомеостаза HER2neu+ РМЖ, а не наличие экспрессии РП и РЭ объясняют относительно высокий уровень экспрессии РА. Это предположение свидетельствует о том, что необходимо проводить дальнейшее изучение закономерностей содержания половых гормонов с учетом рецепторного статуса опухоли.

Несмотря на общие черты нелюминальных подтипов, ТНР отличается своеобразной картиной локального гормонального статуса опухоли и перифокальной зоны, отличной от HER2neu+ РМЖ. Как уже упоминалось, у больных в постменопаузе только при ТНР отмечена относительная гиперандрогения в опухоли (Е2+Е1/Т был в 2 раза ниже показателей в интактной ткани). А у больных репродуктивной группы и в перименопаузе было зафиксировано отсутствие разницы эстрогенного метаболизма в опухоли и перифокальной зоне, что свидетельствует об исчезновении «метаболических границ» и может объяснять более агрессивное течение заболевания.

Таким образом, можно предположить, что репродуктивный статус больных оказывает определенное влияние на гормональный фон различных биологических подтипов РМЖ. В настоящем исследовании абсолютная и относительная гиперэстрогения в тканях молочной железы была выявлена только у больных с люминальными типами РМЖ в постменопаузе. В остальных случаях опухолевая ткань и окружающая ее зона хотя и отличались повышенным уровнем эстрона, но при рассмотрении соотношения суммы эстрогенов к тестостерону демонстрировали превалирование андрогенов. Удивительным является то, что относительная гиперандрогения тканей молочной железы у больных репродуктивной группы и больных в перименопаузе была характерна не только для нелюминальных (что было характерно и для ТНРМЖ у больных в постменопаузе), но и для люминальных А и В подтипов, в тканях которых выявлено наличие рецепторов половых гормонов. Сопоставление локального гормонального фона опухоли и уровня экспрессии рецепторов половых гормонов показало, что только в репродуктивном периоде локальная гиперандрогения вне зависимости от биологического подтипа опухоли сочеталась с низким уровнем экспрессии рецепторов андрогенов. По мере угасания репродуктивной функции уровень экспрессии рецепторов андрогенов возрастал, и уже в перименопаузе относительная гиперандрогения в опухоли сочеталась с их высоким уровнем экспрессии.

Выводы

Проведенное исследование выявило несомненные фундаментальные предпосылки для рассмотрения уровня экспрессии РА в качестве потенциальной «мишени» для таргетной терапии РМЖ. В первую очередь, целесообразно рассмотреть возможность ее применения у больных ТНР с наличием экспрессии РА, поскольку при этом подтипе, даже у больных в постменопаузе, отмечена в ткани опухоли относительная гиперандрогения, что кардинально отличает этих пациенток от других, находящихся в постменопаузе. Несомненно, что рассматривать такой показатель, как уровень экспрессии РА, следует в сочетании с другими биологическими характеристиками опухоли, в частности учитывая особенности локального гормонального фона у больных с различным репродуктивным статусом. Нельзя исключить, что непосредственная клиническая эффективность антиандрогенных препаратов будет зависеть не только от уровня экспрессии половых гормонов, но и от локального содержания половых гормонов в опухоли, а возможно и в перифокальной зоне. Учитывая, что на сегодняшний день мы имеем больше вопросов, чем ответов, необходимы дальнейшие исследования в этой области, что, как хочется надеяться, позволит пополнить арсенал таргетной терапии РМЖ.

Библиографическая ссылка

Шатова Ю.С., Франциянц Е.М., Новикова И.А., Токмаков В.В., Ващенко Л.Н., Бакулина С.М., Андрейко Е.А., Кит О.И. АНТИАНДРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ: НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ? // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=26392 (дата обращения: 10.02.2020).

Источник