Лечение пульпита молочных зубов лекция

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение Высшего образования

«Дагестанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра стоматологии детского возраста

Лекция (методическая разработка)

Для студентов  4  курса, специальность детская терапевтическая стоматология

ТЕМА:

Анатомо-физиологические особенности пульпы молочных и постоянных зубов у детей различного возраста. Этиология, патогенез пульпитов. Классификация, клиника, диагностика пульпитов у детей. Особенности клинического течения пульпитов у детей. 

ЦЕЛЬ: способствовать формированию системы теоретических

знаний по детской терапевтической стоматологии.

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.

Зав. кафедрой_______________________________________(Ф. И.О.)

Анатомо-физиологические особенности пульпы молочных и постоянных зубов у детей различного возраста. Этиология, патогенез пульпитов. Классификация, клиника, диагностика пульпитов у детей. Особенности клинического течения пульпитов у детей. 

Пульпа зуба —  это  рыхлая волокнистая соединительная ткань, содержащая в значительном количестве сосуды и нервы, богатая клеточными элементами, волокнистыми структурами и межклеточным веществом, заполняющая пульповую камеру коронки и канала корня зуба (, 1963; , 1996).

Пульпа зуба развивается из мезенхимы зубного сосочка.

Располагаясь в полости зуба, пульпа повторяет её анатомические контуры и делится на коронковую и корневую. В направлении бугров коронки зуба располагаются «рога» пульпы. Свод коронковой полости в зависимости от возраста пациента может быть расположен на различных уровнях по отношению шейки зуба.

В этой связи у детей при относительно небольшой кариозной полости при препарировании (особенно обратноконическими борами) может случайно вскрыться рог пульпы.

В однокорневых зубах коронковая пульпа плавно переходит в корневую, а в многокорневых – между коронковой и корневой  имеется выраженная граница – 1-й анатомический барьер — располагающийся в устье корневых каналов и отделяющий рыхлую коронковую пульпу от более плотной корневой. Второй «анатомический барьер» расположен в области верхушки корня (апекса)- и отделяет корневую пульпу от более плотной ткани периодонта.

У детей в молочных и постоянных зубах в период  формирования корней эти барьеры выражены слабо. Однако  верхушечная часть корневой пульпы более фиброзна независимо от возраста, благодаря обилию коллагеновых волокон. Экстирпация её затруднена из-за её упругости, особенно в зубах с несформированными корнями, когда сохранена ростковая зона.

Объем пульпы зависит от возраста. У детей коронковая пульпа более массивная рыхлая, в ней больше клеточных элементов, чем волокнистых структур. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три зоны: периферическую, промежуточную и центральную.

Центральная зона – собственно соединительная ткань – содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. Она богата недифференцированными клетками мезенхимы и фибробластами. Это зона до прорезывания зуба служит «депо» для формирования дентинообразующих клеток (одонтобластов).

Она больше выражена в коронковой части, но определяется и в корневой пульпе. Клетки мезенхимы способны при определенных условиях превращаться в макрофаги, а также в фибробласты и остеокласты.

Таким образом, недеференцированные клетки мезенхимы составляют клеточный резерв пульпы, которому организм может навязывать необходимые функции.

К периферии от центральной части находится зона Вейля. Это бедная клетками безмиэлиновых чувствительных волокон. Они являются специфическими рецепторами боли и продолжаются в область одонтобластов и предентина.

Периферическая или наружная зона пульпы представлена высокодифференцированными  клетками – одонтобластами. Последние расположенные в 4-8 слоев и своими короткими (центральными) отростками тесно контактируют друг с другом и нервными окончаниями. Длинные (периферические) отростки одонтобластов проникают в дентин, располагаются в дентинных канальцах, полностью заполняя их просвет.

Основная функция одонтобластов — образование дентина.

С возрастом в результате их деятельности, происходит уменьшение размеров пульповой камеры и просвета корневых каналов.

Корневая пульпа построена по типу грубоволокнистой соединительной ткани с хорошим кровоснабжением, т. к. получает кровь не только по сосудам, входящим из апикального отверстия, но и из периодонта через стенки канала по дельтовидным разветвлениям.

Важной особенностью строения системы корневых каналов временных многокорневых зубов является наличие дельты на фуркации, что имеет принципиальное значение в диагностике и выборе метода лечения пульпита временных зубов.

Особенно обильным бывает кровоснабжение в период формирования корней зубов, что обеспечивает высокую жизнеспособность и активность одонтобластов, направленную на построение дентино и костеподобной ткани.

Особенностью кровоснабжения пульпы является также то, что в пришеечной трети канала зуба сосудистый ствол дает возвратные ветви, которые обеспечивают кровоснабжение всей корневой пульпы (Г. Фишер, 1955).

Эти особенности необходимо помнить при  лечении пульпитов у детей различного возраста.

Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Имеются десятки работ, посвященных изменениям в пульпе, развивающимся при разнообразных патологических состояниях организма.

Так при сахарном диабете наблюдаются дегенеративные и воспалительные изменения в пульпе. Недостаток витамина С вызывает дегенерацию одонтобластов, в связи с чем они теряют свои свойства (Westin, 1925; Dalldoif, 1935).

Длительная стероидотерапия угнетает функцию одонтобластов и препятствует дентиногенезу.

При йоддефицитном состоянии  в организме отмечается снижение микротвердости дентина, особенно околопульпарного (Ахмедбейли, 1991).

Недостаток белка в рационе детей и избыток углеводов приводят к различным патологическим изменениям в пульпе зуба и в дальнейшем к повышенной поражаемости зубов кариесом.

В то же время ведущие клиницисты прослеживают взаимосвязь хронического воспаления в пульпе с общими заболеваниями в организме, такими как ревматизм, полиартрит, нефрит и др. и рассматривают больной зуб как «дремлющий» (скрытый) очаг воспаления.

Таким образом все ткани зуба находятся в зависимости от нормального обмена веществ в пульпе зуба. С другой стороны  функциональное состояние самой пульпы во многом зависит от реактивности организма, от перенесенных им острых или хронических заболеваний, от состояния иммунитета, аллергического фона и многого другого, а воспаленная пульпа сама может явиться очагом сенсибилизации организма.

Все это важно учитывать при определении лечебной тактики в каждом отдельном случае.

Этиология

Пульпит – это воспаление рыхлой волокнистой соединительной ткани пульпы, богатой сосудами и нервами.

Причины воспаления пульпы разнообразны. Воспаление может быть вызвано раздражениями острыми или хроническими.

Пульпит чаще всего является результатом воздействия микробов, находящихся в кариозном очаге, их токсинов, продуктов их жизнедеятельности, а также распада органического вещества  дентина, т. е. исходом нелеченного кариеса.

Помимо этого пульпит может быть результатом травмы зуба. Травма фронтальных зубов частое явление у детей, причем, если пульпа обнажается в результате травмы, то инфицирование и воспалительный процесс в пульпе возникает в ближайшие часы после травмы.

Инфицирование пульпы возможно (хотя довольно редко) гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания ребенка при значительной бактериемии. Неосторожная механическая обработка при препарировании кариозной полости может привести к случайному обнажению и инфицированию интактной пульпы. Из других причин, способствующих развитию  пульпита в результате лечения кариеса следует указать на воздействие химических веществ (сильнодействующие антисептики, ортофосфорная кислота, токсическое действие пломбировочных материалов), тепловое воздействие при препарировании зуба, а также быстрое перемещение зубов при ортодонтическом лечении и оперативных вмешательствах на пародонте.

Патогенез

Любая воспалительная реакция состоит из трех компонентов: альтерации, экссудации и пролиферации. Воспаление пульпы не является исключением, но при различных формах пульпита идет превалирование одного процесса над другим. Так при острых формах пульпита превалируют явления экссудации. При переходе острого пульпита в хронический фиброзный по периферии абсцесса вначале образуется грануляционная ткань. В дальнейшем участок воспаленной пульпы подвергается фиброзному перерождению,  что соответствует стадии пролифирации. Если пульповая камера широко сообщается с кариозной полостью и стадия пролиферации значительно преобладает над другими – развивается гипертрофический пульпит. При этом кариозная полость заполняется грануляционной тканью, а при попадании многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки полости рта образуется полип пульпы.

При хроническом гангренозном пульпите в присутствии  гнилостных микроорганизмов преобладают процессы альтерации. При этом в типичных случаях обнаруживается сообщение пульповой камеры с полостью зуба. Однако труднее поставить  диагноз, если инфицирование пульпы произошло по широким дентинным канальцам и воспалении протекает в закрытой полости. В этом случае приходится хронический гангренозный пульпит дифференцировать от среднего кариеса.

Классификация пульпита :

Острые пульпиты:

а) очаговые (частичный)

б) диффузный (общий)

Хронический пульпит:

а) фиброзный

б) гангренозный

в) гипертрофический

Обострение хронического пульпита

Особенности клинического течения пульпитов у детей

Пульпит у детей диагностируется как во временных, так и в постоянных зубах. Проявление и течение различных форм пульпита у детей в отличии от взрослых имеет ряд особенностей:

воспаление пульпы возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость; быстрое распространение воспалительного процесса в пульпе; скорый переход острой стадии воспаления в хроническую; преобладают хронические формы пульпита над острыми; разнообразие клинических проявлений при одной форме пульпита, что особенно значительно выражено у детей раннего возраста (зависит от периода формирования зуба); наличие элементов гнойного воспаления при всех формах пульпита; более частая, чем у взрослых реакция со стороны периодонта; частое несовпадения морфологических изменений  в пульпе с клиникой; возможность распространения процесса на бифуркацию и возникновения свища; реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, увеличение количество лейкоцитов).

Эти отличия обусловлены рядом причин: видом микроорганизмов и их вирулентностью, возрастными анатомо-физиологическими особенностями строения пульпы, периодонта, состоянием апикальной части корня, степенью дифференцированности нервной системы, особенностью иммунологических реакций детского организма при стафилококковой  инфекции, гормональным статусом ребенка и его общим состоянием в момент заболевания пульпы зуба.

Возникновение пульпита в зубах с неглубокой кариозной полостью обуславливается главным образом анатомическими особенностями строения дентина  у детей: небольшой толщиной слоя дентина, его меньшей обызвествленностью, широкими и короткими дентинными канальцами, а при остром течении кариозного процесса небольшим количеством заместительного дентина и отсутствием зоны гиперминерализации, т. к. быстрота развития кариозного процесса не оставляет пульпе времени  для мобилизации к сопротивлению и образованию заместительного дентина. Все эти причины способствуют более быстрому проникновению ауотоксинов, бактериотоксинов, а позднее и самих микробов в пульпу зуба.

Морфология молочных зубов отличается от таковой постоянных. Молочные зубы в сравнении с постоянными имеют более тонкий эмалево-дентинный слой и большую полость. Пульпа имеет также большие пульпарные разветвления в сравнении с зубами взрослых пациентов. Молочные моляры имеют необычные, нитевидные просветы корневых каналов, суженные вследствие образования вторичного дентина. Они имеют многочисленные ответвления и боковые канальцы. В области бифуркации корней дно полости зуба тонкое, со множеством дентинных канальцев. Высокая проницаемость дентина в этой зоне способствует проникновению инфекции в межкорневую область прежде, чем в апикальную, с последующим инфицированием постоянных моляров.

Имеет значение и состояние анатомических пунктов — барьеров, отделяющих ткани различного строения. В молочных зубах и в постоянных с несформированными корнями устья каналов широкие, поэтому нет резкой границы между коронковой и корневой пульпой. Другим уязвимым местом является апикальное отверстие, отделяющее пульпу от периодонта. В период формирования зубов и в стадии резорбции корней молочных зубов это отверстие широкое, что не создает условий для ограничения распространения воспалительного процесса из пульпы в периодонт, а, наоборот, способствует лучшему оттоку экссудата из воспаленной пульпы. Анатомо-физиологические особенности зубов определяют в значительной степени клиническое течение и исход пульпита: в частности, при остром  пульпите в несформированных или рассасывающихся зубах острая  боль может полностью отсутствовать. Болевой приступ выражен слабо, носит  кратковременный характер и может не повториться. Подобное течение процесса связывают с наличием свободного оттока экссудата из пульпы в кариозную полость через широкие дентинные канальцы или через корневые каналы несформированных зубов.

Эти же условия способствуют сравнительно быстрому переходу острой стадии воспалительного процесса в хроническую и развитию хронического воспаления, минуя острую стадию. Из-за отсутствия болевых ощущений дети обращаются за помощью не сразу, а спустя некоторое время, что создает основы большей распространенности у детей хронических форм пульпита. В ряде случаев пульпит может сопровождаться острой воспалительной реакцией со стороны окружающих тканей, при которой в процесс вовлекается десна, переходная складка, регионарные лимфатические узлы.

Острые пульпиты у детей 1-3 лет встречается крайне  редко и протекают с вовлечением воспалительный процесс окружающих тканей периодонта и мягких тканей, нарушением общего состояния ребенка в виде слабости, раздражительности, головной боли, потери сна и повышения температуры тела, т. к. при гнойном воспалении пульпы преобладает вирулентная стафилококковая инфекция, характеризующаяся рядом особенностей. Наиболее важные из них – угнетение иммуногенеза, склонность к генерализации, сенсибилизации и аутосенсибилизации, выраженная интоксикация и быстрое наступление некрозов.

Однако значительно чаще встречаются хронический фиброзный пульпит и хронический гангренозный пульпит, причем  клинические проявления последнего не  соответствуют тяжести рентгенологических изменений, которые характеризуются наличием значительного деструктивного процесса в тканях  периодонта (в 50 % случаев).

Диагностика пульпитов у детей

Диагностика пульпитов у детей значительно сложнее, чем у взрослых. Возникают трудности при осмотре ребенка, сборе анамнеза, субъективные данные часто ненадежны.

Применяемые в диагностических целях у взрослых зондирование дна кариозной полости, термометрия, электрометрия, основанная на дополнительном болевом раздражении, неприменимы в детской практике. Болевое раздражение, ответной реакцией которого являются отрицательные эмоции, субъективное толкование возникшего ощущения приводят к негативному отношению ребенка к обследованию и лечению.

Жалобы: Важно учитывать субъективность сведений болевой симптоматики. Подавляющее большинство детей не может характеризовать болевое ощущение, частоту и продолжительность болевых приступов и интермиссий; локализацию и иррадиацию боли. Их жалобы зачастую несвязанные, отрывочные, иногда противоречивые. У детей не удается установить комплекс симптомов, присущих той или иной форме пульпита. В этой связи диагностика пульпитов у детей достаточно сложна.

Визуальные и клинические тесты:

Определяют кариозное или травматическое повреждение зуба, его локализацию, наличие видимого соустья с пульповой камерой, наличие свища на десне. Проводят пальпацию авеолярного отростка, щадящую перкуссию (при необходимости), оценку степени подвижности зуба.

Рентгенологический метод. С целью диагностики пульпита проводиться прицельная внутриротовая рентгенография (по ортопантомограмме невозможно получить достаточно сведений). Этот метод является наиболее объективным и весьма ценным при постановке диагноза и лечении заболеваний пульпы у детей.

По рентгеновскому снимку можно определить:

глубину кариозной полости, сообщение ее с полостью зуба, изменения в периодонте в области корней и в области бифуркации; количество корней их длину, ширину, конфигурацию, стадию формирования. в случае лечения – качество пломбирования корней; при витальной ампутации – выявление «дентинного мостика» и продолжение формирования корня.

На внутриротовой прицельной рентгенограмме необходимо учитывать возможность наложения изображения зачатков постоянных зубов. При чтении рентгенограммы несформированных постоянных зубов необходимо четко отслеживать целостность компактной пластинки у причинного зуба.

Применение электроодонтометрии у детей значительно затруднено и не всегда является достоверной. При этом она не применяется в молочных зубах и в зубах с несформированными зубами. У более старших детей не стоит пренебрегать этим методом особенно при травме зуба,  когда необходимо установить жизнеспособность пульпы. Здоровая  пульпа реагирует на ток силой 4-6 мкА, при остром очаговом пульпите до 20 мкА, при остром общем и хроническом фиброзном — до 35 мкА.

Вопросы и задания для самопроверки

1.Какие клетки относят к специфическим клеткам пульпы?

одонтобласты

  2. Какие формы пульпита у детей встречаются чаще?

хронические

3. Какой вид рентгенографии применяется при диагностики пульпита у детей?

внутриротовая прицельная рентгенограмма

4. Недопустимые методы диагностики пульпита у детей?

недопустимые методы исследования критерием оценки, которых является боль (зондирование, резкая перкуссия, температурная проба)

5. Вид пульпита, при котором ткань пульпы разрастается в виде полипа?

хронический гипертрофический пульпит.

ЛИТЕРАТЕРА:

– «Стоматология детского возраста» , М. 1991г.
– «Стоматология детского возраста» М. 1987г.
– «Терапевтическая стоматология детского возраста» Н. Новгород – Издательство НГМА 2001г.
, , – «Воспаление пульпы зуба» М.1990г.
, – «Пульпит (клиники, диагностика, лечение)» Н. Новгород, 1999г.
– «Практическая стоматология» Минск, 1999г.