Лечение протоковой карциномы молочной железы

Протоковый рак молочной железы — самая частая клеточная форма, на его долю приходится семь из десяти злокачественных новообразований в груди. Ежегодно протоковую карциному обнаруживают примерно у 40 тысяч россиянок разного возраста.

Одинаковая по клеточной структуре карцинома не обещает однотипного развития заболевания, потому что может относится к любому из четырёх молекулярно-биологических вариаций, различаться злокачественным потенциалом и чувствительностью к лечебному воздействию.

Общая информация о заболевании

Протоковый рак молочной начинается в клетках молочного протока, как правило, одного, но в редких случаях рак может возникнуть сразу в разных долях железы — мультицентрично. Внутриклеточная и инвазивная протоковая карциномы разные процессы: первая всегда только in situ или 0 стадия, а вторая — от 1 до 4 стадии. Внутриклеточная не всегда становится инвазивной, но оба вида могут метастазировать, правда с разной частотой, при раке in situ не более 1-2%, тогда как инвазивная способна дать метастазы «на все 100%». Тем не менее, лечебные подходы похожи и всегда очень серьезны.

Протоковой карциноме не присущ какой-то один молекулярный тип, она может быть и люминальной — гормонозависимой, и трижды негативной и базальноподобной — любой. В сравнении с другими более редкими морфологическими вариантами, это довольно агрессивный рак молочной железы, но при высокой степени дифференцировки небольшая на момент обнаружения опухоль течет вполне благоприятно и может никогда не откликнуться метастазами.

В каждом клиническом случае протоковый рак молочной железы абсолютно оригинален, но подходы к его лечению стандартизованы и унифицированы до оптимума.

Классификация

Протоковый рак in situ или DCIS начинается с одной или группы злокачественно мутировавших клеток, которые растут в верхних слоях эпителия, не пробивая его базальную мембрану и не внедряясь в глубокие слои. Тем не менее, опухоль может достигать нескольких сантиметров, склонна к развитию локальных рецидивов в зоне операции, в редких случаях даёт метастазы в подмышечные узлы и может привести к смерти от генерализации рака, но в 98% полностью излечивается.

Протоковую неинвазивную карциному разделяют на три типа: чуть более благоприятный по течению некомедо DCIS, несколько более агрессивный комедо DCIS и пограничный. Классификация протокового рака in situ по степени агрессивности — от низкой, через промежуточную до высокой степени злокачественности позволяет рассчитать прогноз и подобрать адекватное лечение.

Излечение протокового рака молочной железы in situ возможно только при использовании хирургии, причём не всегда целесообразна частичная резекция, даже при мизерном протоковом раке клинической необходимостью может стать мастэктомия с последующей профилактической гормонотерапией.

Главная проблема DCIS — высокая частота рецидива после операции, что обусловлено несоответствием размера пальпируемой в железе опухоли реальному раковому поражению тканей, которое максимально точно определяется при рентгенологическом исследовании, а ещё лучше — при МРТ.

Инвазивный протоковый рак имеет все характеристики злокачественного процесса: агрессивность в отношении окружающих тканей, склонность к распространению метастазов и неуклонное стремление к безудержному росту. Инвазивный процесс может быть любой степени злокачественности, с различным набором и концентрацией гормональных рецепторов, индекса пролиферации Ki-67 и гена множественной лекарственной устойчивости HER2.

Стадирование протокового рака стандартно и зависит от размера опухоли в молочной железе, вовлеченности лимфатических лимфоузлов и отдаленного метастазирования.

Факторы риска и причины развития

Причины развития протокового рака молочной железы неизвестны, факторы риска типичны для всех морфологических видов:

• несогласованность гормональной продукции при хронических заболеваниях и аномалиях половой сферы;
• слишком раннее половое созревание, равно как и задержка с завершением менструаций;
• аборты и поздние роды без достаточного по времени грудного вскармливания;
• сахарный диабет, ожирение;
• нездоровый образ жизни с гиподинамией, пристрастием к табаку и алкоголю.

При сочетании нескольких факторов на протяжении десятилетий ко второй половине жизни пятикратно увеличивается риск рака молочной железы.

Болеют ли мужчины протоковым раком груди?

Болеют, но редко, рак молочной железы не совсем «мужское» заболевание, тем не менее, анатомически грудные железы мужчины имеют протоки и дольки, где может развиться злокачественная опухоль.

Конечно не все факторы риска рака присутствуют у мужчин, но поведенческие тоже работают во вред. Избыточный вес отражается на продукции тестостерона, что ведет к гиперплазии желез — гинекомастии. Так что неумеренные в еде представители молодых поколений, особенно курящие и выпивающие, со временем могут увеличить популяцию заболевших раком, где точно будет превалировать доля протоковой карциномы.

Симптомы и диагностика

Симптомы протокового рака неотличимы от злокачественного процесса другой морфологической структуры:

• опухолевый узел или инфильтрация молочной железы,
• локальное и специфическое изменение кожи железы,
• увеличение подмышечных лимфоузлов.

Диагностика типична:

• УЗИ при плотной структуре железы, маммография, МРТ для уточнения размеров и в сомнительных случаях.
• Обязательна тонкоигольная биопсия опухоли с ИГХ-исследованием на гормональные рецепторы, ген HER2 и Ki-67.
• При подозрении на отдаленные метастазы проводится дополнительное обследование.

Лечение протокового рака груди

Все протоковые карциномы можно разделить на три группы:

• Операбельные, которым соответствует всё от DCIS до 3 А стадии;
• Сомнительно операбельные — 3 стадия с выходом за границы груди и вколоченными лимфоузлами,
• Неоперабельные — 4 стадия и метастатическая генерализация.

Излечение без хирургии исключается. Хирургическое вмешательство предпочтительно на первом этапе, но может откладываться до завершения курса неоадъювантной химиотерапии. Возможна частичная резекция, во всех случаях дополняемая лучевой терапией, и мастэктомия. Выбор операции зависит от размеров и характера поражения молочной железы и предпочтений пациентки. По результатам выживаемости два оперативных подхода идентичны, но после резекции выше процент рецидивов в рубце. Мастэктомия может быть классической, то есть без реконструкции, современные варианты предполагают одномоментное или отсроченное восстановление молочной железы.

Радиотерапия дополняет операцию или заменяет ее при сомнительной операбельности. Необходима при множественном поражении подмышечных лимфоузлов и неблагоприятных признаках по гистологии: низкая дифференцировка, раковые клетки в сосудистых щелях или около нервных окончаний, высокий индекс пролиферации и обладание геном HER2. После операции облучение возможно только по завершении курса профилактической химиотерапии.

Лекарственная терапия назначается в соответствии с молекулярно-биологическим типом карциномы. Так при люминальном А варианте предпочтительна гормональная терапия, а химиотерапия используется только при наличии факторов неблагоприятного прогноза. Ни одна из схем профилактической химиотерапии не имеет преимуществ по эффективности, поэтому при подборе комбинации цитостатиков ориентировка на ожидаемую токсичность и состояние здоровья женщины. Число циклов химиотерапии зависит от биологического типа и выбранной схемы, лечение начинается при нормализации состояния после операции.

Наличие в клетках рака гена множественной лекарственной резистентности требует регулярных введений таргетного трастузумаба на протяжении года.

Гормональная терапия, а точнее антигормональная, применяется при наличии в опухоли рецепторов эстрогенов. Длительность профилактики от 7 до 10 лет, у менструирующих применяются таблетки тамоксифена или ингибитора ароматазы при подавлении функции яичников. После менопаузы предпочтение отдано ингибитору ароматазы.

Лечение 4 стадии только лекарственное — химиотерапия с антигормонами с учетом молекулярного типа, аналогично проводится лечение генерализации после радикальной операции. Для повышения результативности химиотерапии каждые 3 недели используется таргетная терапия.

Профилактика

Пятилетний прием тамоксифена после удаления протокового рака in situ допускается только при позитивном статусе по рецепторам эстрогена. Антигормон не повышает выживаемости, но снижает частоту рецидивирования при резекции молочной железы и вероятность развития инвазивной карциномы в других участках железы.

Прогноз

Прогноз определяется индивидуальными характеристиками рака на момент его обнаружения: размер опухоли в молочной железы, вовлечение лимфатической системы, клеточные факторы — рецепторный статус и ген устойчивости, а также степень злокачественности.

Естественно, что на дальнейшем течении заболевания отражается выбор лекарственного лечения, который сегодня базируется не только на молекулярно-биологическом типе, но и на персональных генетических характеристиках опухоли.

Список литературы:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2018 году под ред. Каприна А.Д., Старинского В.В., Петровой Г.В./- М.: МНИОИ им. П.А. Герцена  филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2019.

2. Стенина М.Б., Жукова Л.Г., Королева И.А., и соавт./ Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы // Злокач. опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2; 2017 (том 7).

3. Goodwin A., Parker S., Ghersi D., Wilcken N. /Post-operative radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast—a systematic review of the randomised trials// Breast.; 2009 Jun; 18(3).

4. Romondi E.H., Perez E.Z., Bryant J., et al. /Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2 positive breast cancer// N Engl J Med; 2005; 353.

5. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., et al./ International Union Against Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours, 7th ed.// New York: Wiley-Blackwell; 2009.

6. Virnig B.A., Tuttle T.M., Shamliyan T., Kane R.L. /Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes// J Natl Cancer Inst.; 2010 Feb 3; 102 (3).