Лечение при ранах проникающих в сустав
.jpg)
К открытым, или проникающим, ранениям суставов относятся все повреждения суставов, при которых вскрывается полость сустава. В мирное время открытые повреждения суставов встречаются относительно редко, в большинстве случаев при тяжелой сочетанной или множественной травме.
Частота повреждения различных суставов различна. Чаще всего повреждаются коленный и локтевой суставы и суставы фаланг пальцев, реже тазобедренный и плечевой. Открытые травмы суставов фаланг пальцев, как правило, встречаются вместе с переломами костей и размозжением мягких тканей.
К тяжелым повреждениям голеностопного сустава относятся его переломовывихи.
В зависимости от характера повреждения мягких тканей и наличия внутрисуставных переломов костей все открытые ранения суставов можно разделить на следующие группы.
1. Колотые или колоторезаные раны сустава со слипшимися, сомкнувшимися краями.
2. Раны с зияющими раневыми отверстиями или раны, возникающие при открытых вывихах.
3. Открытые переломы суставных поверхностей (открытые внутрисуставные переломы).
При колотых и колото-резаных ранах суставов с узким раневым ходом имеется незначительное повреждение мягких тканей, обычно без повреждения связочного аппарата сустава, крупных сосудов и суставных поверхностей. Инфицирование раны при этом незначительно.
При зияющих обширных ранах суставов, при открытых вывихах в суставе наблюдаются более значительные повреждения мягких тканей, разрыв связок, укрепляющих сустав, возможно повреждение суставного хряща. Инфицирование раны значительно.
Открытые переломы суставных поверхностей, как правило, сопровождаются значительным разрушением мягких и костных тканей, иногда с образованием их дефекта, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей и выраженной инфицированностью раны.
Течение открытых повреждений суставов зависит не только от характера повреждения мягких тканей, но и от степени инфицирования раны. При попадании инфекции в полость или в область сустава она легко распространяется в синовиальной жидкости, по оболочкам сустава, генерализуется, проникая в параартикулярные пространства по межмышечным ходам, лимфатическим сосудам, и образует затеки и флегмоны. Особую опасность представляет инфицирование и развитие гнойного воспаления в крупных суставах — тазобедренном и коленном. При этом нередко страдает общее состояние больных, развиваются сепсис, септикопиемия.
Диагностика ранений сустава направлена главным образом на выяснение, является ли ранение проникающим в сустав и на определение объема и тяжести повреждения тканей сустава.
Затруднения для диагностики обычно представляют колотые раны с незначительным повреждением кожных покровов и узким раневым каналом. При этом из-за малого размера раны и слипания ее краев, истечения синовиальной жидкости нет, которое может помочь в диагностике. Из других характерных симптомов обычно наблюдается значительная отечность вследствие кровоизлияния в полость сустава. При пальпации сустава определяется болезненность, усиливающаяся при активных и пассивных движениях. При ревизии раны — истечение синовиальной жидкости.
При зияющих ранах отечность сустава незначительна, так как кровь, выпот и синовиальная жидкость вытекают наружу. При этом наблюдается обильное промокание повязки серозно-геморраги-ческим отделяемым.
При открытых переломах суставов могут наблюдаться деформации в области поврежденного сустава, крепитация костных отломков.
Рис. 255. Наиболее рациональные разрезы для артротомии суставов. а — для тазобедренного сустава — задний доступ по Лан ген беку; б — для коленного сустава — парапателлярные. разрезы с обеих сторон; в — для голеностопного сустава — задние разрезы в области ахиллова сухожилия; г — для плечевого сустава — передний разрез по краю дельтовидной мышцы; д — для локтевого сустава — задние разрезы с обеих сторон локтевого отростка; е — для лучезапястного сустава или в области шиловидного отростка лучевой кости, или в месте припухлости.
Во всех случаях повреждений суставов показана рентгенография, которая поможет выявить наличие и степень разрушений суставных поверхностей, присутствие газа или инородных тел в полости сустава.
Первая помощь и лечение при открытых повреждениях суставов
При оказании первой помощи необходимы транспортная иммобилизация и введение обезболивающих средств.
Лечение открытых повреждений, проникающих в полость сустава, заключается главным образом в тщательной и своевременной хирургической обработке раны. Чем раньше произведена хирургическая обработка, тем благоприятнее прогноз. Позже 24 ч хирургическая обработка производится по особым показаниям. Иссечение мягких тканей следует производить с учетом обязательного последующего зашивания капсулы сустава наглухо, так как оставление полости сустава открытой ведет к нагноению.
При колотых ранах со слипшимися краями без значительных повреждений мягких тканей и при отсутствии повреждений костей хирургическая обработка заключается в экономном иссечении краев и стенок раны, рассечении суставной сумки и синовиальной оболочки в области раневого канала и ревизии раны. После обработки рану тщательно зашивают послойно наглухо.
После хирургической обработки необходимо произвести иммобилизацию сустава гипсовой лонгетой на срок 10—12 дней, т. е. до снятия швов. Иммобилизация способствует уменьшению болей, заживлению раны и профилактике развития инфекции. При этом необходимо фиксировать сустав в функционально выгодном положении, так как после травмы может развиться тугоподвижность сустава.
При зияющих ранах сустава, а также при открытых вывихах, переломах суставных поверхностей производят тщательную хирургическую обработку раны с экономным иссечением краев раны и стенок раневого канала. Производят тщательную ревизию полости сустава, удаляют все инородные тела, свободно лежащие костные отломки и тщательно останавливают кровотечение из мелких сосудов. Краевые отломки кости репонируют и фиксируют кетгутом.
При значительном повреждении суставных концов костей рационально сделать экономную первичную резекцию их. Полость сустава промывают раствором антисептиков, Рану послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию сустава. В дальнейшем лечение проникающих ранений суставов зависит от развития инфекции и степени разрушения суставных поверхностей.
Прежде всего надо следить за возможным накоплением в суставе крови и выпота, о чем свидетельствует увеличение отечности сустава, флюктуация в суставных заворотах, усиление болей. Этот экссудат должен быть удален, так как он служит хорошей средой для развития инфекции. Для этой цели производят пункцию сустава. При наличии серозного экссудата можно ограничиться пункциями, промыванием сустава антисептиками (раствор фурацилина), введением антибиотиков в полость сустава. В ранние сроки развития инфекции можно добиться излечения постоянным промыванием с помощью двух толстых игл, введенных в сустав.
При переходе процесса в гнойный, о чем свидетельствуют увеличение отечности сустава, гиперемия кожи, усиление болей, истечение или получение при пункции гнойного экссудата, ухудшение общего состояния, показаны вскрытие сустава, дренаж его полости и постоянная активная аспирация (рис. 255) водоструйным отсосом или электроотсосом.
При появлении резко выраженных явлений интоксикации медлить с операцией нельзя. При эмпиеме сустава следует производить широкую артротомию, обеспечивающую дренирование всех отделов сустава.
При пан- и остеоартрите с септическими явлениями показана вторичная резекция сустава.
При возникновении остеомиелита показана резекция суставных концов. После резекции образовавшуюся полость дренируют, устанавливают постоянное орошение антисептиками (антибиотиками) и активную аспирацию. Тяжелое нагноение сустава с развитием сепсиса, при безуспешности комплексного консервативного лечения, иногда вынуждает ставить вопрос об ампутации конечности. Выбор момента ампутации чрезвычайно труден и обусловливается как общим состоянием больного, так и степенью разрушения сустава.
При тяжелом течении артрита, сопровождающемся сепсисом или раневым истощением, показана вторичная ампутация.
Ампутация является несомненно наиболее тяжелым и нежелательным лечебным мероприятием при открытых повреждениях суставов, осложненных септическим состоянием.
Из других осложнений, которые могут встречаться при открытых ранениях суставов, необходимо отметить следующие.
1. Развитие деформирующих артрозов.
2. Образование контрактуры при повреждении суставного хряща и сморщивание суставной капсулы или рубцевание мягких тканей, окружающих сустав, а также атрофия групп мышц.
3. Анкилозирование.
4. Разболтанные суставы и привычные вывихи. Эти осложнения встречаются обычно после обширных ранений с повреждением суставной сумки и ее связочного аппарата. При этом в суетаве появляются избыточные движения, которые лишают конечность устойчивости, затрудняют ее функцию и ограничивают трудоспособность больного. Лечение этих осложнений оперативное. В отдельных случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано, применяют ношение тутора и специальных аппаратов.
Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.
Источник
Раны суставов. Ранения суставов наблюдаются сравнительно часто, нередко они опасны тяжелыми осложнениями. Обычно ранения наблюдаются на суставах пальцев. Раны суставов бывают колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рвано-ушибленные, тангенциальные и огнестрельные. Они наносятся различными режущими и колющими предметами, ударами копытом другого животного, а также при падениях и поскальзывании.
По степени нарушения тканей сустава и по отношению к его полости раны бывают проникающими и непроникающими, слепыми и сквозными. Проникающие раны, сопровождающиеся нарушением капсулы сустава, называют капсуло-синовиальными. Ранения суставов могут сопровождаться повреждением хрящей и эпифизов, при этом возможны внутрисуставные переломы. Слепая проникающая рана имеет только входное отверстие, а сквозная — еще и выходное. По клиническим признакам раны суставов бывают зияющими и незияющими, свежими и инфицированными. К незияющим относят колотые раны, к зияющим — рвано- ушибленные, рубленые, резаные и др.
Диагноз. Распознавание свежих проникающих ран не вызывает затруднений. Истечение синовиальной жидкости является существенным признаком; оно увеличивается при пассивных и активных движениях сустава, при этом отмечается вспенивание отделяемого вследствие засасывания воздуха в полость сустава. При незияющих ранах суставов, покрытых толстым слоем мышц, истечения синовиальной жидкости можно не установить. Для уточнения диагноза в неясных случаях делают пункцию сустава на некотором удалении от раны, строго соблюдая правила асептики и антисептики. Через иглу вводят теплый новокаин-антибиотиковый раствор. Вытекание раствора через рану указывает на ее проникно-вение в сустав. Свежие проникающие и непроникающие раны зондировать не рекомендуется.
Если проникающая рана была закрыта повязкой, отмечается ее пропитывание синовиальной жидкостью. Ранение сустава, сопровождающееся повреждением хрящей и эпифизов, вызывает резкую хромоту. В содержимом сустава возможно обнаружение капелек жира и костных клеток. О степени повреждения эпифизов судят на основании рентгенографии. Во избежание ошибок при распознавании ран суставов необходимо учитывать наличие бурс, сухожильных влагалищ, расположенных в области сустава.
Клинические признаки. Они зависят от вида раны, степени повреждения тканей, анатомо-топографических особенностей сустава, вида, количества и вирулентности внедрившихся микробов, давности ранения, вида животного и его резистентности.
Ранения суставов в значительной степени снижают их барьерную функцию. Однако инфекционный процесс в суставе развивается не сразу и не всегда. Синовиальная жидкость при проникающих ранениях в течение двух и более суток может оставаться стерильной, тогда как посевы из раны дают рост микрофлоры. Размножению микробов в суставной полости препятствует щелочная реакция синовии, наличие в ней углеводно-белковых комплексов, гиалуроновой кислоты и лизоцима. Истечение синовии непосредственно после ранения способствует механическому вымыванию микробов из суставной и раневой полостей.
У каждого вида животных ранения суставов протекают по-своему. Наибольшие отклонения в общем состоянии в ответ на ранения суставов наблюдаются у лошадей, наименьшие — у собак. У лошадей уже к концу вторых суток после ранения сустава наблюдается ухудшение общего состояния, повышение общей температуры до 39,2-40 °С. Пульс и дыхание учащаются, отмечается хромота на больную конечность. Ткани по окружности раны становятся отечными, болезненными. Истечение синовии иногда бывает обильным, к третьему-четвертому дню она становится мутной. У животного отмечается лейкоцитоз (12-18 тыс.). Течение раневого процесса характеризуется слабым демаркационным воспалением, без выраженного лейкоцитарного вала, но при наличии сильного серозно-фибринозного и серозно-геморрагического отека окружающих тканей. У овец отмечается повышение температуры тела на 0,2-0,5 °С; общее состояние остается удовлетворительным. Отек по окружности раны маловыражен, истечение синовии очень умеренное. На раневой поверхности к концу первых суток начинает появляться нежная, стекловидная, слегка желтоватая пленка, которая с третьего дня становится более плотной, приобретает темно-желтый, а затем буро-красный цвет и консистенцию струпа.
У собак при резаных ранах сустава общее состояние почти не изменяется. По краям раны наблюдается умеренная экссудатив- ная реакция, хорошо выраженное демаркационное воспаление с нейтрофильной инфильтрацией тканей. Выделение синовии прекращается на 2-5-й день, заживление раны проходит под струпом и не всегда требует специального лечения.
Лечение. Его проводят с учетом вида животного, общего состояния его, давности ранения и степени повреждения тканей. Основное условие в лечении ран суставов — предоставление животному покоя, защита сустава от вторичного инфицирования, применение терапии, способствующей купированию процесса.
При малозияющих капсуло-синовиальных ранениях следует стремиться к заживлению их под струпом. Более легко это достигается у рогатого скота.
В случае свежих капсуло-синовиальных незияющих ран, когда наблюдается незначительное истечение синовии, а ткани по окружности раны слегка воспалены и хромота не выражена, производят механическую очистку и обеззараживание кожи, рану смазывают раствором йода, обильно припудривают трициллином, пе-нициллином, биомицином или смесью антисептических порошков, покрывают марлевой салфеткой и на сустав накладывают легкую защитную повязку. Если рана закрыта сгустками фибрина, ткани по окружности ее умеренно воспалены, общее состояние животного хорошее, хромота незначительная — проводят туалет раны, смазывают ее раствором йода, выступающую часть фибрин- ного сгустка срезают. После этого рану вновь смазывают раствором йода, припудривают порошками (лучше перманганатом калия с борной кислотой в равных частях) и закрывают защитной повязкой. При указанных ранениях повязку снимают через 6-8 дней. Если у животного ухудшается общее состояние, повязку меняют через 2-3 дня и проводят антибиотикотерапию.
У лошадей при умеренно зияющих свежих ранах В. Г. Бушков рекомендует применять эритроцитарный аутосгусток с добавлением к нему пенициллина. Сгусток должен быть 2-3-дневный, а в случае острой необходимости не менее 6-часовой давности. Предварительно проводят тщательную механическую антисептику и короткий новокаин-пенициллиновый блок и заполняют указанным сгустком полость раны. Для его фиксации в случае необходимости на кожу накладывают 2-3 провизорных шва, на сустав — ватно-марлевую защитную повязку. Являясь биологическим тампоном, аутосгусток способствует заживлению раны под струпом.
При свежих проникающих широко зияющих ранах применяют комплексное лечение. Рану и окружающие ткани тщательно очищают от загрязнений и обеззараживают. Проводят местное или проводниковое обезболивание, при возможности вводят в магистральную артерию новокаин с антибиотиками и иссекают нежизнеспособные ткани; затем вдали от раны делают пункцию сустава и промывают 0,5%-ным раствором новокаина с антибиотиками или фурацилином (1 : 5000). Рану припудривают трициллином или смесью антисептических порошков и закрывают послойно глухим швом. В сустав вводят гидрокортизон. Для умень-шения натяжения кожи при необходимости делают ослабляющие разрезы.
Сустав покрывают марлевой салфеткой, смоченной йодированным спиртом, и накладывают повязку. В послеоперационный период, особенно у лошадей, в первые 2-3 дня с целью профилактики осложнений применяют противосептическую терапию, новокаиновую блокаду и антибиотики. При гладком течении процесса швы снимают на 8-10-й день. В случае свежих ранений суставов с большой потерей тканей рану обрабатывают и уменьшают ее зияние путем частичного ушивания. Накладывают отсасывающую повязку и применяют комплексную противосептическую терапию.
Более сложное лечение проводят у животных с воспалившимися ранами суставов. В таких случаях необходима ревизия раны и исследование содержимого суставной полости. Если развился синовит, то сустав промывают растворами антибиотиков, удаляют по возможности мертвые ткани. Рану припудривают порошками, накладывают всасывающую повязку. В последующие дни осуществляют комплексную терапию, направленную на профилактику инфекции. Используют также физиотерапию, в частности ультрафиолетовое облучение.
Положительный результат при лечении проникающих ран дает применение гипсовых повязок; они всасывают экссудат, создают покой пораженному суставу и лучшие условия для гранулирования. Гипсовая повязка подавляет развитие микробов, способствует отбуханию коллоидов. Реакция раневого экссудата под такой повязкой приближается к нейтральной. В целях ускорения заживления ран, формирования нежного эластичного рубца, предупреждения развития контрактур проводят стимуляционную терапию (аутогемотерапию, тканевую терапию, гемоповязки). Различные виды массажа, тепловые процедуры, дозированные активные движения организуют сразу после того, как стихнут острые воспалительные явления, исчезнет опасность развития инфекции. Края раны в таких случаях достаточно прочно срастаются или рана закрывается грануляциями, прекращается истечение синовии.
Раздел: Хирургические болезни животных
Просмотров: 7056
Источник
