Лечение при ложных суставах нижней челюсти
8
Тверская
государственная медицинская академия
Кафедра
ортопедической стоматологии
Зав.кафедрой
– заслуженный деятель науки России,
доктор
медицинских наук профессор А.С.Щербаков
Ортопедическое
лечение больных при ложном суставе
нижней челюсти.
(методические
указания для студентов)
Составили
к.м.н., доцент И.В. Петрикас; ассистент
Д. В. Трапезников.
Тверь
2012
Тема
занятия:
«Ортопедическое лечение больных при
ложном суставе нижней челюсти».
Цель
занятия:
Изучить понятие ложного сустава.Разобрать
особенности протезирования при ложном
суставе
Ключевые
слова и обозначения:
ВЧ –
верхняя челюсть,
НЧ –
нижняя челюсть,
Rg
– рентгеновский снимок,
ВНЧС –
височно-нижнечелюстной сустав,
ЧЛО –
челюстно-лицевая область.
ПЛАН
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.
Этапы занятия | Материальное | Место проведения занятия | Время (в | |||
Оборудование, инструменты | Учебные средства | |||||
1.Проверка исходного уровня 2. преподавателя. 3.Самостоятельная 4. 5. | Ноутбук Стоматологическая —-«———— | Контрольные План занятия. Фантомы, Оттиски, Учебники, | Врачебный ——-«—— ——-«—— ———«— ——«—— | 35 15 150 20 5 | ||
Новый
материал.
К
последствиям челюстно-лицевой травмы
относятся также несросшиеся переломы
челюстей или ложный сустав (псевдоартроз).
Наиболее характерным признаком
несросшегося перелома является
подвижность отломков челюсти. Во время
ВОВ, около 10 % переломов нижней челюсти
заканчивались образованием ложного
сустава. Это были переломы преимущественно
с дефектом кости.
Причины
образования ложного сустава могут быть
общие и местные.
К
общим относятся заболевания: туберкулез,
сифилис, болезни обмена, дистрофия,
авитаминоз, заболевания желез
внутренней секреции, сердечно-сосудистой
системы и т. д.
К
местным факторам относятся: несвоевременная
или недостаточная иммобилизация отломков
челюсти, переломов челюсти с дефектом
костной ткани, попадание между отломками
мягких тканей (слизистой или мышц),
остеомиелит челюсти.
Механизм
образования ложного сустава в свое
время был раскрыт Б. Н. Быниным. На основе
морфологических исследований Бынин
установил, что процесс срастания костных
отломков челюсти, в отличие от срастания
трубчатых костей, проходит только две
стадии — фибробластическую и
остеобластическую, минуя хондробластическую,
т.е. хрящевую. Таким образом, при задержке
какой-либо из стадий развития костной
мозоли на челюсти, процесс останавливается
на фибробластическом срастании отломков,
не переходя в хрящевую, что ведет к
подвижности отломков.
Радикальным
и единственным лечением ложного
сустава является хирургическое —
путем остеопластики (непрерывность
кости восстанавливается костной
пластикой, после чего следует зубное
протезирование). Многие больные по
ряду причин не могут или не желают
подвергаться хирургическим вмешательствам,
но нуждаются в зубном протезировании.
Протезирование при ложном суставе имеет
свои особенности. Зубной протез,
независимо от фиксации (т. е. съемный
или несъемный), на месте ложного сустава
должен иметь подвижное соединение
(лучше шарнирное).
В
начале ВОВ протезирование при ложном
суставе довольно широко проводилось
мостовидными протезами, т.е. путем
жесткого соединения отломков челюсти.
Непосредственные результаты были очень
хорошие: отломки челюсти скреплялись,
функция жевания восстанавливалась в
достаточной мере. Но в первые три месяца,
а иногда и в первые дни ломалась
промежуточная часть протеза. Если
же ее укрепляли дугой или изготавливали
более толстой, расцементировались
коронки или расшатывались опорные зубы.
А.
Я. Катц объяснял это тем, что при открывании
рта отломки все равно смещаются, при
закрывании отломки совершают обратное
перемещение и занимают первоначальное
положение. Опорные зубы при этом
вывихиваются, или происходят структурные
изменения в металле, его «усталость» и
тело мостовидного протеза ломается.
Для ликвидации этих осложнений И.М.Оксман
предложил применять не монолитные, а
шарнирные мостовидные протезы. Шарнир
размещается на месте ложного
сустава. При этом следует знать, что
мостовидные протезы показаны, если
ложный сустав расположен в пределах
зубного ряда и на каждом отломке имеется
по 3-4 зуба. Дефект кости при этом не
должен превышать 1 — 2 см. Опорные зубы
должны быть устойчивыми. Выбираются
обычно по два зуба с каждой стороны
дефекта. Изготовление мостовидного
протеза обычное, с той лишь разницей,
что его промежуточная часть разделена
по линии ложного сустава на 2 части,
соединенные шарниром. Шарнир (в виде
«гантели») вводится в восковую
композицию перед ее отливкой из металла.
Такая конструкция обеспечивает
микроэкскурсию протеза в вертикальном
направлении.
Если
же на отломках имеется всего лишь по 1
— 2 зуба или есть беззубые отломки, или
дефект кости превышает 2 см, то следует
применять съемные зубные протезы с
подвижным соединением. Предложено
несколько видов подвижных соединений.
И. М. Оксман предлагал 1- и 2-суставное
соединение. Вначале изготавливается
обычный съемный протез, затем по протезу
отливается модель (как при починке
протеза), на месте ложного сустава базис
распиливается на две части. В большую
из них с помощью самотвердеющей
пластмассы вваривали стержень с
головкой, а в меньшую — металлическую
коробочку (гильзу), заполненную
свежеприготовленной амальгамой.
Протез устанавливали на челюсть, и в
течение 15-20 мин пациент делал всевозможные
движения нижней челюстью. В это время
шарик в амальгаме формирует путь,
соответствующий смещению отломков
челюсти.
При
более выраженной подвижности в ложном
суставе целесообразно делать протез с
2-суставным шарниром. Технология
изготовления такая же, как и 1-суставного.
Б.
В. Вайнштейн вместо шарнира предлагал
вварить пружину, Е. И. Гаврилов —
проволочный шарнир.
Следует
помнить, что шарнирные протезы показаны
лишь при подвижности отломков только
в вертикальной плоскости, встречающейся
весьма редко. Гораздо
чаще наблюдается смещение отломков в
язычную сторону по горизонтали. В
этих случаях показаны не шарнирные
соединения, а обычные съемные протезы,
при изготовлении которых необходимо
проводить функциональное формирование
всей внутренней поверхности базиса,
и особенно в зоне дефекта челюсти, с
устранением участков наибольшего
давления. Это позволяет отломкам
смещаться при наличии в полости рта
протеза так же, как и без него, что
исключает травмирование отломков
нижней челюсти базисом протеза и
обеспечивает успешное пользование им.
Нужно помнить, что объединять протезом
следует только те отломки, которые
примерно близки по протяженности. Такие
условия создаются при наличии перелома
нижней челюсти в области передних
зубов. Если же линия перелома проходит
в области бывших моляров, особенно за
вторым или третьим, конструирование
съемного протеза в пределах обоих
отломков нерационально, ибо малый
отломок оказывается смещенным за счет
мышечной тяги внутрь и вверх. В таких
случаях рекомендуется располагать
протез только на большом отломке при
обязательном использовании в конструкции
протеза системы опорно-удерживающих
кламмеров с шинирующими элементами.
Однако, методика изготовления таких
протезов несколько иная. Общая методика
— снятие оттиска при широко открытом
рте, не может быть применена, т.к. при
открывнии рта отломки челюсти смещаются
по горизонтали (друг к другу).
И.М.Оксман
предлагал следующую методику
протезирования:
снимают
частичные оттиски с каждого фрагмента,
на которых изготавливают базис с
кламмерами и наклонной плоскостью
или зубонадесневую шину с наклонной
плоскостью;припасовывают
частичные базисы к отломкам челюсти
так, чтобы наклонная плоскость удерживала
их при открывании рта, затем гипсом,
который вводят без ложки, заполняют
область дефекта челюсти с обеих сторон
(вестибулярной и оральной).
По
этому оттиску готовят целый протез,
который является как бы распоркой между
отломками нижней челюсти, препятствуя
их сближению при открывании рта (наклонные
плоскости при этом удаляют).
На
жестком пластмассовом базисе определяют
центральную окклюзию, после чего
изготавливают протез обычным путем.
Следует
отметить, что шарнирные протезы не
восстанавливают жевательную функцию
в той мере, как обычные протезы.
Функциональная ценность протезов будет
значительно выше, если их сделают после
остеопластики. Радикальное лечение
ложного сустава является только
хирургическое, путем остеопластики.
ЗАДАЧИ
ДЛЯ КОНТРОЛЯ РЕЗУЛЬТАТОВ УСВОЕНИЯ.
ПРИЗНАКАМИ,
ПОЗВОЛЯЮЩИМИ ОПРЕДЕЛИТЬ НАЛИЧИЕ ЛОЖНОГО
СУСТАВА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ПЕРЕДНЕМ
ОТДЕЛЕ, ЯВЛЯЮТСЯ
несинхронное
движение головок нижней челюсти,резкое
нарушение окклюзионных взаимоотношений
с верхними зубами,смещение
отломков в язычном направлении,подвижность
отломков, определяемая при пальцевом
обследовании,
5) 1+2+3+4,
6) 2+4.
Ответы:
5.
Список
литературы:
1)
Ортопедическая стоматология [Текст]:
учебник / В.Н. Трезубов, А.С. Щербаков,
Л.М. Мишнев, Р.А. Фадеев. – 8-е изд., перераб.
и доп. — СПб.: Фолиант, 2010.- 656с.
2) Марков
Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В.// руководство
к практическим занятиям по ортопедической
стоматологии// Москва 2001. – 660с.
3) Жулев
Е.Н., Щербаков А.С.//Ортопедическая
стоматология. Тестовые задания.//Н.Новгород,
НГМА 2004. – 586с.
4) Смирнов
Б.А., Щербаков А.С. // Зуботехническое
дело в стоматологии// Москва 2002. -400с.
Соседние файлы в папке осенний семестр
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ложный
сустав (псевдоартроз) —
стойкая ненормальная подвижность на
любом протяжении нижней челюсти
вследствие отсутствия консолидации в
месте перелома в течении двойного-тройного
срока, необходимого в среднем для
нормального заживления. Причины
образования ложного сустава могут быть
общими и местными. К общим следует
отнести заболевания, снижающие
реактивность организма и нарушающие
репаративные процессы в кости (туберкулез,
авитаминозы, дистрофии, сосудистые
заболевания, нарушение обмена веществ,
болезни желез внутренней секреции).
Местными
факторами
являются: 1) несвоевременное вправление
отломков, недостаточная иммобилизация,
или наоборот, длительная без достаточных
оснований, ранее снятие шины; 2) обширные
разрывы мягких тканей и внедрение
(интерпозиция) их между отломками;
3) переломы челюстей с дефектом костной
ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы
на большом протяжении челюсти; 5) длительно
протекающие травматические остеомиелиты
челюсти.
Классификация
ложных суставов нижней челюсти (по
И.М.Оксману).
1.Оба
фрагмента имеют по 3—4 зуба:
а) с дефектом
челюсти до 2 см;
б) с дефектом
челюсти более 2 см.
2.Оба
фрагмента имеют 1—2 зуба.
3.Дефекты
нижней челюсти с беззубыми фрагментами:
а) с одним беззубым
фрагментом;
б) с обоими беззубыми
фрагментами.
4.
Двусторонний дефект нижней челюсти:
а)
при наличии зубов на среднем фрагменте,
но при отсутствии их на боковых отломках;
б) при наличии
зубов на боковых отломках и отсутствииих
на среднем.
В.Ю. Курляндский
рассматривает три группы ложных суставов:
1)
несросшиеся переломы в пределах зубного
ряда при наличии зубов на отломках; 2)
несросшиеся переломы в пределах
зубного ряда при наличии беззубых
отломков; 3) несросшиеся переломы за
зубным рядом.
Основной
принцип протезирования больных с ложным
суставом нижней челюсти заключается
в том, что части протеза, располагающиеся
на отломках челюсти, соединяют подвижно
так, чтобы они не препятствовали смещению
отломков. Замещение дефектов зубного
ряда у больных с несросшимися переломами
нижней челюсти обычными протезами
приведет к функциональной перегрузке
опорных зубов. Несъемный мостовидный
протез показан в случае, если
анатомо-функциональные нарушения при
ложном суставе практически отсутствуют,
на отломках имеются устойчивые зубы в
достаточном количестве, тогда изготавливают
мостовидный протез на спаянных коронках,
по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет
роль шины. Съемный пластиночный протез
без шарнира можно применять только при
смещении отломков к средней линии без
вертикальных движений. Например, в
случае дефекта подбородочной части
нижней челюсти.
Выбор
конструкции шарнирного протеза
определяется клинической картиной.
Наличие на отломках достаточного
количества зубов со здоровым пародонтом,
незначительная подвижность отломков,
их правильное положение позволяют
применять шарнирные мостовидные протезы.
Несъемные
шарнирные мостовидные протезы.
Показания
к применению:
дефекты 1 группы 1 подгруппы.
Шарниры
Коппа: фиксируются
на коронках или на искусственных
металлических зубах.
а)
для вертикальных смещений;
б)
для вертикальных и горизонтальных
смещений;
в
)
для горизонтальных смещений и поворотов
по оси.
Н
есъемный
протез с шарниром И.М.Оксмана.
Обеспечивает
смещаемость частей протеза в вертикальном
направлении. Амплитуда движений зависит
от величины пазов в гильзе.
Небольшое
число зубов на челюсти, значительная
амплитуда смещения отломков, нарушение
соотношения зубных рядов, локализация
ложного сустава в боковом отделе нижней
челюсти служат показанием для
протезирования съемным пластиночным
протезом с шарнирным соединением его
частей.
Шарнирные
протезы при ложных суставах нижней
челюсти (по И.М.Оксману).
а)
односуставная конструкция; б)
двусуставная конструкция.
Б
.М.Костур
и В.А.Меняева предложили соединять части
съемных пластиночных протезов при
ложных суставах магнитами, с учетом
того, что два магнита диаметром 3мм и
толщиной 2,5мм, изготовленные из
самарий-кобальта, притягиваются с силой
196 Н (20 кг)
Шароамортизационный
кламмер по Курляндскому В.Ю.
Показания
к применению:
для фиксации съемного пластиночного
протеза к опорному зубу на малом отломке
и для предотвращения его расшатывания
при жевании.
С
ъемный
шарнирный протез по Вайнштейну Б.Р.
(со
спиральной пружиной, которая фиксируется
в трубках обоих частей протеза).
С
ъемный
шарнирный протез по Гаврилову Е.И.
(с
проволочными петлями). При большой
амплитуде смещения в ложном суставе
одну из петель делают трапециевидной,
подошва этой трапеции (петли) по размеру
соответствует размаху смещения отломков.
Протезирование
при неправильно сросшихся переломах.
Несвоевременное
или неквалифицированное оказание
специализированной помощи больным с
переломами челюстей приводит к сращению
отломков в порочном положении, а рана
мягких тканей заживает с образованием
грубых рубцов, ограничивающих движение
нижней челюсти, губ, щек, языка.
Неправильно
сросшиеся отломки могут быть смещены
в вертикальном, горизонтальном или
трансверзальном направлении, иногда в
двух-трёх направлениях одновременно.
По
степени окклюзионных нарушений в
горизонтальной: плоскости различают
три группы больных. У больных первой
группы окклюзионныеконтакты
сохраняются в виде бугоркового смыкания,
второй — зубы смыкаются только боковыми
поверхностями, а у больных третьей
группы полностью отсутствует смыкание
зубов.
Методы
лечения неправильно сросшихся переломов
челюстей могут быть хирургическими,
протетическими, ортодонтическими и
аппаратурно-хирургическими
При
невозможности хирургического лечения
(состояние больного, отказ от операции,
незначительность смещения), восстановление
нормальной окклюзии осуществляют при
помощи ортодонтического лечения –
перемещением зубов. Используют аппараты,
повышающие прикус, и в целом механически
действующие съемные и несъемные аппараты.
Ортопедическое лечение состоит в
пришлифовывании выдвинутых зубов,
протезирование съемными и несъемными
протезами, повышающими прикус.
Несъемные
металлические протезы
(штампованные, цельнолитые,
металлокерамические, металлопластмассовые
коронки, мостовидные протезы) имеют
свои особенности изготовления. Зубы
могут пришлифоваться, депульпироваться,
препарироваться под углом к оси зуба,
при изготовлении коронок, шейки зубов
не гравируют и не удлиняют.
Несъемные
пластмассовые протезы:
К
аппа
Ревзина .(а)
Изготавливается
без препарирования опорных зубов.
Показания
к применению:
восстановление формы зубной дуги и
коррекция неправильного смыкания з
убных
рядов.
Протез
Ревзина (б)
при неправильном сращении отломков
челюсти.
Показания
к применению:
те же, что и для каппы.
На кафедре
ортопедической стоматологии ХГМУ для
изготовления назубных капп предложена
пластмасса «Синма-МК» с улучшенными
физико-механическими и санитарно-гигиеническими
свойствами.
Съемные
протезы –
бюгельные или пластинчатые фиксируются
опорно-удерживающими кламмерами,
телескопическими коронками.
П
ротез
с дублирующим (двойным) зубным рядом.
Показания
к применению:
перекрестный прикус, вследствие
неправильного сращения перелома когда
опорных зубов не смыкаются с
зубами-антагонистами и их количество
незначительно.
С
ъемный
пластинчатый протез с базисом, размещенным
на наклоненных зубах с вестибулярной
стороны.
Показания
к применению:
при значительном язычном наклоне опорных
зубов.
При
бюгельном
протезировании
опорную дугу размещают также с
вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка.
Ортопедические
методы лечения при микростомии.
Сужение
ротовой щели или микростома чаще всего
бывает приобретенная после травмы,
язвенно-некротических процессов (нома),
при системной склеродермии и туберкулезной
волчанке, как результат рубцовых
изменений вследствие ожогов и пластических
операций. Если микростома возникает в
раннем возрасте, то приводит к
деформации зубочелюстной системы.
Врожденная и наследственная микростомия
встречается редко.
Необходимо
выяснить в первую очередь возможности
расширения ротовой щели оперативным
путем, что не всегда возможно из-за
плохого общего состояния больного.
Аппараты для
механотерапии при микростоме.
Д
ля
растяжения рубцовых тканей применяют
специальные аппараты, состоящие из
пелота (небольшие пластмассовые базисы),
между которыми вставляются устройства
для их раздвижения.
Это
могут быть специальные винты или
параллельные стержни, концы которых
сближаются резиновыми кольцами. Можно
пользоваться пружинами, положенными
между пелотами, и изогнутыми аналогично
ортодонтической расширяющей пластинке
для верхней челюсти.
Аппарат
Л.Р.Баллона
Показания
к применению:
для тренировки и растяжения тканей
приротовой области.
Работа
аппарата осуществляется наличием
пружинистого завитка на нижнем конце
остова и надеваемых резиновых колец на
крючки, расположенные на ребрах остова.
Для усиления действия аппарата больной
может сам сдавливать остов, чем еще
больше раздвигаются верхние концы
аппарата, на которые надеты наконечники.
Протезирование
при микростоме.
Протезирование
при микростоме применяют в случаях,
когда механотерапия не дала результатов
и пациент отказывается от операции.
Протезы
В.Ю.Курляндского при микростоме:
р
азборной
съемный протез складной шарнирный
протез
Соседние файлы в папке ортопедия 8 семестр
- #
- #
Источник
