Лечение предвывиха при дисплазии тазобедренного сустава

Вывих тазобедренного сустава – патология, при которой поверхности суставов головки бедренной кости и вертлужной впадины таза смещаются в неестественном положении. Патология характеризуется нарушением двигательной активности в суставе и болью.

Различают врожденный вывих и приобретенный. Приобретённый вывих встречается достаточно редко – только в 5% случаев. Независимо от причины и времени возникновения вывиха, каждая неделя промедления в лечении приближает необратимые изменения в тазобедренном суставе.

Наиболее распространённая патология, которую диагностируют врачи при несвоевременном лечении вывиха тазобедренного сустава – это коксартроз (деформирующий артроз, который сопровождается постоянными болями, нарушением двигательной активности, атрофией мышц, укорочением конечности).

Классификация

Существует несколько классификаций вывиха тазобедренного сустава.

В зависимости от периода возникновения патологии:

1. Врожденный вывих. Возникает еще в утробе матери (или незадолго после рождения). Является следствием ошибок в развитии опорно‐двигательной системы ребенка. В научных кругах имеет название «дисплазия». Нарушения, которые вызывают вывих: неправильный размер вертлужного углубления, недоразвитие краевой хрящевой ткани данного углубления, патологические значения угла между шейкой бедра и суставной щелью, слабость или большая длина связок тазобедренного сустава. Делится врожденный вывих тазобедренного сустава на следующие подвиды:

• Ацетабулярная дисплазия – патология связана с нарушением развития вертлужного углубления, что приводит к вытеснению головки бедра из суставной сумки.
• Эпифизарная дисплазия (болезнь Майера) – поражение головки бедра, а именно увеличение или уменьшение шеечно‐диафизарного угла.
• Ротационный вывих — нарушение взаиморасположения элементов сустава.

1. Травматический. Причины возникновения – механическое воздействие на сустав (ДТП, производственная или спортивная травма).
2. Патологический. Возникает вторично, а первично появляется серьезный воспалительный процесс (остеомиелит или туберкулез), который в последствии вовлекает и тазобедренный сустав. В первую очередь требуется лечение базовой патологии.

По степени смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины вывихи классифицируют:

1. Предвывих – начальная степень заболевания. Характеризуется смещением центров суставов относительно друг друга. При этом головка все еще находится во впадине.
2. Подвывих или неполный вывих — головка уже смещена вверх или наружу, но находится в контакте с вертлужным углублением.
3. Вывих — значительное смещение и полная утрата соприкосновения между элементами сустава.

Анатомически, вывих тазобедренного сустава принято разделять по отношению головки бедренной кости к подвздошной:

1. Передний. Типичен для неудачных падений при повороте суставной поверхностью наружу. Делится на передневерхний (головка бедра уходит вперед крыла подвздошной кости) и передненижний (головка опускается на уровень лобка).
2. Задний. Здесь играет роль поворот поверхностью во внутрь. К этой категории относят и врожденные дефекты. Разновидности – задневерхний (происходит смещение головки назад от подвздошной кости), задненижний (смещение кзади от седалищной кости).
3. Центральный. Наблюдается только при тяжелых травмах с переломом таза. Головка бедра (под воздействием значительной механической силы) погружается в вертлужное углубление и проламывает кость.

ИНТЕРЕСНО! Задние вывихи в практике травматологов встречаются в пять раз чаще, чем остальные группы.

И последний, но не менее значимый способ различия вывихов основывается на сроках давности травмы:

1. свежий — прошло не более 3 суток с момента травмирования;
2. несвежий — от 3 суток до 3 недель;
3. застарелый — срок более 3 недель.

Причины

Основные причины, способные спровоцировать возникновение врожденного вывиха тазобедренного сустава:

• фактор наследственности и генетика;
• нарушения гормонального фона матери в процессе беременности, ранний возраст ее наступления;
• крупные или очень малые (до 2500 г) размеры плода;
• младенец предлежит тазом перед рождением;
• преждевременные роды;
• токсикоз беременных.

ВАЖНО! Если у мамы в период беременности был в наличии хотя бы один из этих факторов риска, то необходим срочный осмотр ребенка врачом-ортопедом.

Причины травматического вывиха:

• Воздействие силы извне (падение, ДТП, производственные или спортивные травмы). Внешняя сила воздействует на головку бедра и выталкивает ее из сумки сустава, попутно повреждая связки или кость.
• Собственное резкое сокращение мышц, окружающих сустав. Возникает при интенсивной физической нагрузке, провоцирует повреждение связочного аппарата.

Патологический вывих происходит в результате разрушения сустава, его сумки или связочного аппарата инфекцией. Основные заболевания, которые способны вторично вовлечь в инфекционный процесс тазобедренные суставы:

• родовой сепсис;
• туберкулез (туберкулезный коксит);
• остеомиелит;
• ряд детских гнойных заболеваний.

Симптомы

Для врожденного вывиха характерно мягкое течение патологии, так как соединительные ткани младенца более податливы, чем у взрослого человека.

Наиболее типичные проявления этого заболевания у младенцев:

1. Разница в длине ножек. Чтобы проверить этот симптом, необходимо согнуть ребенку ножки в коленках, пятки прижать к ягодицам. Если коленки будут на разных уровнях, то данный симптом можно считать положительным.
2. Асимметрия бедренных и ягодичных складок. Выпрямляем ребенку ножки и смотрим спереди на симметрию бедренных складок, а сзади ягодичных и подколенных. Если имеются различия в глубине и симметрии, то симптом считается положительным.
3. Нарушение движений в суставе. Сгибаем ножки ребенку в коленном и бедренном суставах под прямым углом. Максимально разводим ножки в стороны. На здоровой стороне конечность раздвигается почти до поверхности, когда на больной не более чем на 90 градусов.
4. Симптом Маркса‐Ортолани или соскальзывания. Является продолжением предыдущего симптома. Во время разведения ножек раздается щелчок с больной стороны, который нередко слышен даже на расстоянии. Это звук выхода головки из суставной щели. Этот симптом является наиболее значимым признаком у детей до 3 месяцев.
5. Симптом нарушения походки. Касается детей с устарелым вывихом, которые уже начали ходить. Их походка будет похожа на утиную. Такие дети начинают ходить позже своих сверстников.

При вывихе травматического генеза клинические проявления будут несколько серьезнее, так как при несчастных случаях нередко возникают множественные травмы, осложняющие течение вывиха.

Наиболее характерные черты травмы тазобедренного сустава:

1. Сильная боль в области пораженного сустава, отдающая в колено.
2. Укорочение или удлинение ноги на больной стороне. Связано с наличием заднего или переднего вывиха.
3. Припухлость и отек в области поражения.
4. Резкое ограничение подвижности в конечности. Возможны только пассивные движения.
5. В случаях ущемления мягких тканей и нервных волокон возможно появление на стороне поражения мурашек, онемения и похолодания конечности.

Диагностика

При подозрении на врождённый вывих тазобедренного сустава необходимо пройти целый комплекс инструментальных методов исследования. Начинается все с осмотра младенца в роддоме сразу после рождения. Последующие общие осмотры должны проводиться в конце 1 месяца жизни, потом на 3, 6 и 12 месяцах. Если в процессе осмотра врач заподозрит какие‐то нарушения в работе тазобедренного сустава, то будут назначены УЗИ и рентген. Стоит заметить, что рентгенография проводится детям старше 3 месяцев, так как до этого срока еще не все костные структуры сформировались до конца.

Наиболее достоверным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Оно позволяет максимально точно и детально оценить взаиморасположение вертлужной впадины и головки бедренной кости, анатомическую правильность этих отдельно взятых элементов сустава (например, проводят оценку углов развития костной и хрящевой крышки, угла наклона самого запирательного отверстия).

Если вывих произошел в результате травмы, ход диагностики следующий:

1. Врач проводит детальный опрос пациента об обстоятельствах травмы и жалобах.
2. Осмотр и пальпация места повреждения. Определяется болезненность и место расположения головки бедра.
3. Рентгенологическое исследование.
4. Компьютерная томография и МРТ (позволяют максимально точно дать информацию о состоянии сустава). Назначается при малой информативности рентгенологического исследования, в случае необходимости хирургического вмешательства.

Терапия врождённого вывиха

Главное в лечении врожденного вывиха – сроки выявления патологии, так как от застарелости вывиха зависит объем и сложность лечения. Лечение вывиха тазобедренного сустава у детей делится на консервативное и хирургическое.

Если вывих выявлен незадолго после

рождения, то весьма вероятно, что консервативная терапия окажется эффективной. При малой степени патологии (предвывих и подвывих) используется метод «широкого пеленания». Ребенка пеленают не с вытянутыми ножками, а с разведенными и согнутыми. Для этого используют три пеленки: две располагают между ножек малыша так, чтобы он не мог соединить ножки. Третьей пеленкой фиксируют их вокруг пояса. Наиболее эффективная длинна валика между ножками – 15 см. Это позволяет оставаться конечностям ребенка разведенными, а головка бедра при этом становится на место в свое физиологическое положение.

ВАЖНО!При выявлении патологии у детей старше 2 лет — прогноз неутешительный, так как формируются необратимые изменения в самом суставе, возникают компенсаторные нарушения позвоночника, таза и конечности.

Очень эффективны вспомогательные методы терапии – массаж, плаванье и ЛФК. Лечебной физкультурой можно заниматься на дому, после короткого курса обучения врачом‐ортопедом. Занятия нужно проводить 4 раза в неделю. Если ребенок плачет и всячески сопротивляется процедурам, то лучше упражнения отложить. Категорически не рекомендуется проводить ЛФК, когда у малыша высокая температура, простуда или диагностируется наличие сопутствующей патологии (порок сердца, грыжа).

Упражнения при вывихе тазобедренного сустава:

1. Положите ребенка на спину. Берем за коленки и отводим ножки в стороны. Далее совершаем круговые движения.
2. Берем ребенка за ножки и поочередно сгибаем и распрямляем в коленках.
3. Поочередно выпрямляем ножки, разводим в стороны.
4. Поднимаем ножки к голове, с этого положения медленно разводим в стороны.
5. Берем малыша за пяточки и начинаем придавливать к ягодицам.

Лечебный массаж – немаловажная часть лечения. Во время массажа улучшается кровообращение в области пораженного сустава, укрепляются мышцы, происходит стабилизация сустава. Массаж должен проводиться только массажистом, который специализируется на этом виде нарушений у детей.

При неэффективности легких методов консервативной терапии переходят к более серьезным. Для фиксации тазобедренного сустава используют ряд методик и ортопедических приспособлений:

• Стремена Павлика – мягкое ортопедическое приспособление, состоящее из бандажей на грудь и голени, а также натянутых лямок. Для достижения эффекта ребенок должен находится в них постоянно. Важно под низ надеть малышу распашонку, так как возможны натирания кожи лямками.

• Шина Фрейка. Применяется при широком пеленании. Благодаря этой шине ноги разведены на девяносто градусов постоянно.
• Шина Виленского. Приспособление, состоящее из ремней на ножки ребенка и распорки между ними. Длину распорки регулирует врач‐ортопед. Менять ее самостоятельно запрещено. Шину Виленского необходимо носить постоянно.
• Ортез Тюбингера. В своей конструкции совмещает шину Виленского и стремена Павлика с некоторой модификацией.
• Закрытое вправление и гипсование. Наиболее неприятный метод из вышеперечисленных. Применяют в запущенных случаях, когда необходимо удлинить сухожилия паховой области, тем самым обеспечив естественное положение тазобедренному суставу. Перед наложением повязки производят закрытое вправление сустава под общим наркозом. Гипсовую повязку необходимо носить от одного месяца до полугода.

Видео инструкция

Из видео вы узнаете технику выполнения массажа при дисплазии тазобедренных суставов у ребёнка.

Операция

Когда консервативные методы лечения не оказываются должного эффекта, а также в случаях запущенной патологии у взрослых детей, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения. Операцию желательно проводить детям от 2 до 3 лет. После операции потребуется длительное время до полного восстановления.

Существует несколько основных способов оперативного лечения:

• Открытое вправление. Хирург последовательно разрезает все слои тканей до сустава, затем капсулу и вправляет головку бедра на место. Если необходимо, то ацетабулярное углубление расширяют фрезой. Накладывается гипс на 2–3 недели.
• Остеотомия. Целью данного метода является хирургическое нарушение целостности тазового кольца для воссоздания нормального покрытия головки вертлужной впадиной за счет изменения её ориентации и формы.
• Паллиативная операция (облегчающая). Применяется в случае очень позднего обнаружения вывиха, когда сустав уже полностью сформировался и его исправление невозможно. Целью этого метода является лишь улучшение общего состояния больного и нормализация трудоспособности.

ВАЖНО! К хирургическим методам терапии прибегают только в случае неэффективности консервативного лечения, при переходе подвывиха в вывих, если с момента рождения ребенка с данной патологией прошло более 3 месяцев.

Лечение патологии травматического происхождения

Консервативная терапия заключается в закрытом вправлении вывиха. Применяется в ситуациях, когда вывих еще свежий и нет никаких осложнений (повреждений суставной капсулы). Вправление проводят под общим наркозом или под действием миорелаксантов.

Закрытое вправление осуществляется двумя способами:

1. Закрытое вправление бедра по Джанелидзе

   По Джанелидзе. Применяется при задних и запирательных типах. Пациента перекладывают на живот так, чтобы свисала больная нога. Ассистент фиксирует таз, а врач сгибает ногу в колене и производит вправление сустава.

2. По Кохеру. При передних типах вывиха. Пациент лежит на спине. Ассистент фиксирует таз, а врач вправляет сустав.

При наличии некоторых осложнений, неэффективности закрытого вправления и при застарелости вывиха прибегают к открытому вправлению. Проводится под общим наркозом. Рассекаются все ткани до сустава и производится открытое вправление.

По необходимости выполняется восстановление анатомической целостности таза и металоостеосинтез (при сопутствующих переломах костей таза или бедра).

После оперативного вмешательства накладывается гипс на месяц или более. А нагрузку на эту конечность разрешается давать не ранее, чем через 3 месяца после лечения. До этого момента пациент находится не менее месяца на вытяжении, чтобы уменьшить нагрузку на конечность, а потом еще 1–2 месяца положено ходить на костылях, не ступая на больную ногу.

Видео с техникой вправления бедра по Кохеру

Из видео вы узнаете, как проводится вправление травматического вывиха бедра в стационарных условиях.

Первая помощь

При травматическом вывихе бедра очень важным является оказание пострадавшему первой медицинской помощи до приезда скорой помощи или в случае, когда по каким‐либо причинам обратиться за специализированной помощью невозможно.

Необходимые действия:

1. Положить пострадавшего на жесткую поверхность.
2. Обездвижить конечность посредством наложения шины (специализированной или из подручных средств – доски, арматура, ветки деревьев). Шина состоит из наружной части (от подмышки до стопы), внутренней (от паха до стопы) и нескольких тряпок, шнурков или бинтов, которыми все элементы прикрепляются к туловищу.
3. Положить холод на область сустава. Это уменьшит боль и отечность.
4. Дать обезболивающее – Ибупрофен, Нурофен.

Реабилитация

Вывих тазобедренного сустава – тяжелое состояние, требующее грамотного лечения и продолжительной реабилитации. Восстановление проводится в несколько этапов:

1. Пациенту разрешается выполнение легких упражнений (для предотвращения атрофии мышц и сохранения подвижности в суставе).
2. Восстановление двигательной функции. Пациентом выполняются разного рода активные и пассивные движения в тазобедренном суставе. После разрешения врача пациент может приступить к аквааэробике.
3. Нарабатывается выносливость и сила. Пациент проводит тренировки на тренажере, занимается бегом и выполнением специальных упражнений.

На первых этапах реабилитации рекомендуется использовать специальные ортезы, подбором которых занимается врач.

Восстановление после травматического вывиха включает комплекс следующих мероприятий:

1. ЛФК. Применяться на ранних сроках после проведенного вправления. Движение способствует улучшению кровообращения в суставе, восстанавливает двигательную активность в сочленении.
2. Массаж. Применяется на ранних сроках лечения. Массаж улучшает кровоток и уменьшает отечность. Сначала производят легкие растирающие движения, а после можно проводить активные разминания.
3. Физиотерапия. Назначается врачом индивидуально. Наиболее часто применяют магнитотерапию, электрофорез и УВЧ.

Заболевание у детей с ДЦП

Вывих тазобедренного сустава наблюдается у детей, больных детским церебральным параличем в несколько раз чаще, чем у здоровых детей. Это связанно с тем, что у таких деток имеется еще несколько аномалий – врожденные дефекты таза, вертлужной впадины, головки бедра. Из‐за постоянного сокращения мышц таза (на фоне основного заболевания) происходит постепенное смещение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине. В результате быстро прогрессирует контрактура сустава с выраженными болевыми проявлениями и компенсаторными нарушениями соседних участков. При наличии контрактур и болей обязательно назначается оперативное лечение.

Выбор вида оперативного вмешательства зависит от характера и типа вывиха тазобедренного сустава. Наиболее часто проводятся операции Солтера, Киари, тронные и лобково‐подвздошные остеотомии таза.

В восстановительном периоде ребенка необходимо обучать правильной походке. Нужно использовать ортопедические матрасы для поддержки опорно‐двигательного аппарата во сне, чтобы улучшить результативность лечения.

Видео рекомендация педиатра

Из видео вы узнаете способы лечения спастического вывиха головки бедренной кости у ребёнка с ДЦП, особенности терапии с помощью специального швейцарского аппарата.

Источник