Лечение повреждения вертлужной губы тазобедренного сустава

Суставная впадина тазобедренного сустава образована тазовой костью и называется вертлужной (ацетабулярной) впадиной. По краю впадины располагается вертлужная губа — волокнисто-хрящевое образование. Она увеличивает глубину впадины на 30%, повышая площадь контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины и, таким образом, способствует стабильности сустава. Но главная функция вертлужной губы — синтез синовиальной (суставной) жидкости, которая равномерно смазывает суставной хрящ головки бедренной кости и питает его. Создавая присасывающий эффект, вертлужная губа укрепляет тазобедренный сустав. Кроме того, вертлужная губа содержит нервы, которые определяют положение головки бедренной кости в пространстве. Подробнее об анатомии тазобедренного сустава вы можете прочитать в общей статье, посвященной причинам болей в области тазобедренного сустава.
 

Строение тазобедренного сустава: для того, чтобы показать вертлужную губу, головка бедренной кости на рисунке «вывихнута» из сустава

Поперечный срез тазобедренного сустава: вертлужная губа, окаймляя вертлужную впадину, увеличивает площадь контакта с головкой бедренной кости  

Вертлужная губа, являясь мягкотканной структурой, может разрываться. Чаще всего разрывы вертлужной губы встречаются у спортсменов. Разрывы могут быть травматические, т.е. произошедшие на фоне относительно сильной травмы, или дистрофические (дегенеративные), которые происходят на фоне хронической травматизации. Дистрофические разрывы часто встречаются в балете, а также в тех видах спорта, где требуется сильное сгибание бедра (футбол, альпинизм) или частое вращение бедра (гольф, фигурное катание, восточные единоборства).

Разорванная вертлужная губа служит причиной механических препятсвий движениям в тазобедренном суставе, что проявляется болью в паху или ягодице, дугой охватывающей тазобедренный сустав снаружи. Боль часто сочетается со щелчками или с ощущением препятствия в тазобедренном суставе. Стоит отметить, что не всякая боль или щелчки в тазобедренном суставпе являются признаком разрыва вертлужной губы: причинами болей в тазобедренном суставе могут быть многие другие травмы и заболевания.

К дистрофическим разрывам предрасполагает аномальное строение тазобедренного сустава (дисплазия, синдром бедренно-вертлужного соударения). Например, при дисплазии тазобедренного сустава вертлужная губа гипертрофирована (увеличена в размерах) и склонна к разрывам. Синдром бедренно-вертлужного соударения проявляется постоянным травмированием вертлужной губы, что приводит к ее дегенерации и в конечном итоге к разрыву. 

Разрывы вертлужной губы аналогичны разрывам менисков коленного сустава, но по сравниению с ними встречаются гораздо реже. Относительная редкость разрывов вертлужной губы определяет тот факт, что многие врачи вообще не знают о существованиии такого состояния. Впрочем, это и не удивительно, поскольку разрывы вертлужной губы встречаются преимущественно у спортсменов и знать о такой травме может только врач, занимающийся лечением спортсменов. С другой стороны не исключено, что разрывы вертлужной губы весьма распространены и у обычных людей, и прогресс в диагностике, в частности, распространение магнитно-резонансной томографии, позволит выявлять эту проблему не только у спортсменов.

Существует два основных варианта разрыва вертлужной губы: лоскутный и краевой отрыв. И в первом, и во втором случае поврежденный участок перестает выполнять свою функцию, болтающийся фрагмент вертлужной впадины мешает движениям, ущемляется в суставе, что, как мы уже отмечали, проявляется болью и возможными щелчками при движениях. Ковартство разрывов вертлужной губы состоит в том, что болтающийся фрагмент повреждает и соседний хрящ, покрывающий головку бедренной кости, что приводит к его хондромаляции (постепенному истончению и стиранию). Возможно, что хондромаляция в свою очередь может послужить причиной более серьезного состояния — артроза тазобедренного сустава (коксартроза), однако ученые пока еще не имеют единой точки зрения по этому поводу. Поскольку вертлужная губа окаймляет вертлужную впадину по ее окружности (за исключением участка внизу вертлужной впадины), то разрывы могут быть в разных местах. Выделяют разрывы в передней, верхней и задней частях  вертлужной губы. 

Основные варианты разрывов вертлужной губы. Слева — нормальная вертлужная губа, в центре — лоскутный разрыв, справа — отрыв по краю по типу «ручки лейки»

Отрыв вертлужной губы по краю  по типу «ручки лейки»

Болтающийся фрагмент вертлужной губы повреждает соседний хрящ, покрывающий головку бедренной кости, что приводит к хондромаляции и артрозу тазобедренного сустава 

Диагноз

Боль при разрыве вертлужной губы обычно ощущается в паху или в верхней части бедра. Часто пациенты, показывая больное место, обхватывают большим и указательным пальцами бедро спереди и снаружи от тазобедренного сустава так, что эти два пальца образуют собой контуры буквы С. Боль может также ощущаться сзади от тазобедренного сустава, в ягодичной области. Не исключено, что передние разрывы склонны скорее проявляться болью спереди от сустава (в паху), а задние разрывы — болью сзади от сустава (в ягодичной области).

Боль при разрыве вертлужной губы часто сочетается с механическими симптомами: щелчками или ощущением препятствия в суставе. Как и при других болезнях тазобедренного сустава, боль может отдавать (иррадиировать) вниз по ноге, обычно вдоль передней, реже вдоль внутренней поверхности бедра в колено.

Боль может иметь разный характер и колебаться от легкой, тупой, провоцируемой физической нагрузкой и проходящей во время отдыха, до сильной и постоянной, серьезно ограничивающей повседневную активность. Мало кто из больных сильно хромает или нуждается в костылях, однако они стараются избегать определенных поз и движений (главным образом сгибания, отведения и вращения бедра), которые вызывают боль. 

Травматический разрыв вертлужной губы в основном вызывается действием внешней силы на полностью разогнутое и повернутое наружу бедро. Часто пациент может указать на конкретную травму, например падение или подворачивание ноги, предшествовавшую появлению боли. Диагноз разрыва вертлужной губы часто остается нераспознанным, и люди пытаются лечиться от «растяжения паховых связок», которое на самом деле оказывается разрывом вертлужной губы.

Реже болезнь развивается постепенно, за счет хронической травматизации, которая приводит к дегенерации вертлужной губы и в кноечном итоге к ее разрыву. В таком случае больной не может определенно указать на время начала болей, не может указать на факт травмы. 

Осмотр у врача обычно позволяет отличить разрыв вертлужной губы от внутреннего типа синдрома щелкающего бедра. Больного укладывают на спину и сгибают его больную ногу, приводя бедро в положение сгибания, приведения и внутреннего вращения; болезненность этого движения указывает на разрыв вертлужной губы.

Существует и специальный тест, помогающий определить разрыв вертлужной губы. Его предложил Joseph McCarthy. Пациента укладывают на спину с согнутыми ногами, чтобы зафиксировать таз, после чего больную ногу разгибают, ротировав бедро наружу, а затем повторяют то же движение, ротировав бедро внутрь. При появлении болезненного щелчка проба считается положительной и указывает на разрыв вертлужной губы. О разрыве вертлужной губы может также свидетельствовать боль в паху при подъеме прямой ноги с преодолением сопротивления врача, однако это слишком неспецифичный признак, способный появляться и при других болезнях тазобедренного сустава.

Для подтверждения или исключения сложного диагноза разрыва вертлужной губы необходимы дополнительные методы исследования. Традиционная обзорная рентгенограмма таза и тазобедренных суставов (для сопоставления тазобедренного сустава больной и здоровой ноги) и рентгенограмма пораженного тазобедренного сустава в положении сгибания и отведения бедра (в так называемом положении лягушки) при разрыве вертлужной губы оказываются нормальными. На них может быть обнаружена дисплазия тазобедренного сустава, которая может способствовать разрыву губы.

При застарелых разрывах могут быть изменения в кости — субхондральные кисты, которые свидетельствуют о хондромаляции или об отслойке вертлужной губы от суставного хряща. Эти кисты чаще всего располагаются в верхненаружной части вертлужной впадины.

Синдром бедренно-вертлужного соударения (импинджемент-синдром)  — одна из аномалий тазобедренного сустава, сопровождающаяся дистрофией и разрывами вертлужной губы. Его наиболее характерный рентгенологический признак — это так называемый симптом пистолетной рукоятки, то есть сглаженность передневерхней части шейки бедренной кости, из-за чего она кажется аномально выпуклой и вместе с головкой бедренной кости напоминает рукоятку пистолета. В этой выпуклой части шейки бывают видны костные кисты. В исследовании, проведенном в клинике Mayo clinic, было показано, что у 87% больных с разрывами вертлужной губы обнаруживалась хотя бы одна аномалия на рентгенограммах. Это исследование включало всех больных с разрывами вертлужной губы, обследованных в клинике на протяжении 6 лет, и не ограничивалось только случаями спортивной травмы.

Компьютерная томография и сцинтиграфия костей, как правило, неинформативны.

Пожалуй, самым точным методом исследования, позволяющим выявить разрыв вертлужной губы, является магнитно-резонансная томография.Однако, к сожалению, и магнитно-резонансная томография дает высокий процент ложноотрицательных результатов (т.е. томограмма оказывается нормальной тогда, когда разрыв губы на самом деле есть). Поэтому в любом случае не стоит умалять важность осмотра врача, и на магнитно-резонансных томограммах имеют значение лишь те находки, которые коррелируют с клиническими признаками, т.е. теми особенностями, которые врач выявляет при осмотре. 

 Магнитно-резонансная томограмма, показывающая разрыв вертлужной губы в ее верхней части (рыжая стрелка указывает на фрагментированный характер вертлужной губы, ее неправильную форму). На этой томограмме вертлужная губа — участки темного цвета. 

Для дифференциальной диагностики боли в тазобедренном суставе можно ввести в сустав местный анестетик (новокаин, либокаин и др.) под контролем рентгеноскопии: временное облегчение боли после этой процедуры свидетельствует о внутрисуставной патологии.

Точный диагноз может быть выставлен на артроскопиии  — операции, при которой в полость сустава через разрез, даже скорее прокол, длиной около одного сантиметра вводят артроскоп (видеокамеру), которая позволяет осмотреть  сустав изнутри и окончательно убедиться в точном диагнозе. 

Основными методами диагностики внутрисуставной патологии тазобедренного сустава остаются опрос и осмотр врача — по сравнению с артроскопией (в качестве диагностического стандарта) они позволяют поставить правильный диагноз в 98% случаев. Для сравнения, магнитно-резонансная томография дает ложноотрицательные результаты в 42% случаев и ложноположительные результаты в 10% случаев. Впрочем, такие высокие цифры ошибок магнитно-резонансной томографии могут быть и обусловлены неправильной трактовкой снимков врачами лучевой диагностики, которые не всегда знакомы с разрывами вертлужной губы. Облегчение боли в ответ на введение в тазобедренный сустав местного анестетика указывает на внутрисуставную патологию с надежностью 90%, однако эта проба не специфична в отношении разрывов вертлужной губы, а охватывает все заболевания тазобедренного сустава, что еще раз подчеркивает важность грамотного осмотра врача.

Лечение

Консервативное лечение. Разрыв вертлужной губы обычно невозможно излечить консервативным способом — она практически не кровснабжается у людей старше 20 лет и потому разрывы самостоятельно не срастаются. Лечебная физкультура позволяет снять мышечный спазм и исправить походку, а нестероидные противовоспалительные средства снижают воспаление и в определенной степени облегчают симптомы боли, однако устранить источник воспаления и полностью избавить больного от симптомов ни лечебная физкультура, ни нестероидные противовоспалительные средства не способны. Однако важна и геометрия разрыва. Если разрыв небольшой, то он не будет служить причиной каскада внутрисуставных нарушений (хонромаляция и, затем, артроз тазобедренного сустава). При малых разрывах возможна самоадаптация сустава. Иногда спортсменам с постоянной сильной болью в тазобедренном суставе при разрывах вертлужной губы, свидетельствующей о воспалении сустава, вводят в сустав глюкокортикоиды (гидрокортизон, дипроспан), однако, как правило, это дает лишь временный результат. Если разрыв вертлужной губы достаточно большой, то полное излечение возможно только благодаря операции — артроскопии тазобедренного сустава. 

Хирургическое лечение. К сожалению, хирургическое лечение разрывов вертлужной губы дает менее предсказуемые результаты, чем лечениеразрывов коленных менисков. Артроскопия тазобедренного сустава дает возможность врачу увидеть разрыв вертлужной губы и тем самым подтвердить диагноз. Цель операции состоит в том, чтобы удалить или пришить оторванную часть губы, свободно болтающуюся в суставной полости и вызывающую симптомы, как можно лучше сохранив при этом оставшуюся часть неповрежденной губы. Во время артроскопии можно также осмотреть другие структуры, способные вызывать боль и щелчки в суставе (суставной хрящ вертлужной впадины и головки бедренной кости, связку головки бедренной кости и суставную капсулу). В ходе операции оторванную часть вертлужной губы убирают, устраняя тем самым механическую причину болей. В некоторых редких случаях, когда имеется обширный краевой отрыв вертлужной губы, может быть выполнен артроскопический шов оторванной вертлужной губы. Эта операция выполняется по тому же принципу, что и операция Банкарта при привычном вывихе в плечевом суставе.

Артроскопия тазобедренного сустава: в полость сустава через разрез длиной 1 сантиметр введена видеокамера (артроскоп), которая позволяет осмотреть сустав изнутри и увидеть все повреждения. Показан разрыв вертлужной губы, фрагмент губы ущемляется между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной

Артроскопический шов оторванной вертлужной губы осуществляется по тому же принципу, что и операция Банкарта при привычном вывихе в плечевом суставе

Осложнения

В опубликованной научной литературе отсутствуют достоверные сведения о последствиях разрывов вертлужной губы, и риск развития тяжелого остеоартроза тазобедренного сустава после них неизвестен. Однако, пагубное влияние разрыва вертлужной губы на хрящ, покрывающий головку бедренной кости, не исключено. По этой причине оперативное лечение рекомендуется выполнять только у спортсменов, у которых боль и снижение подвижности в тазобедренном суставе выражены настолько сильно, что препятствуют успешным занятиям спортом. Одно только наличие разрыва вертлужной губы на магнитно-резонансной томографии не должно служить показанием к операции.

Осложнения у артроскопии тазобедренного сустава такие же, как и у любой операции, проводимой под общей анестезией. Кроме того, возможны ятрогенное повреждение вертлужной губы или суставного хряща, поломка эндоскопических инструментов во время операции, тракционное повреждение нервов ноги (поскольку во время артроскопии необходимо вытягивать ногу) или непосредственное повреждение седалищного нерва или латерального кожного нерва бедра во время установки троакаров (устройств, по которым в полость сустава вводят видеокамеру и инструменты).

Прогноз

Результаты артроскопического лечения одиночных травматических разрывов вертлужной губы очень хорошие: у 80—90% больных происходит полное выздоровление, после чего они могут вернуться в профессиональный спорт. Даже после успешной операции щелчки в суставе (особенно в определенных позициях) могут остаться, о чем необходимо заблаговременно предупредить спортсмена.

При дистрофических разрывах, вызванных частым повторением травматичных для сустава движений, прогноз относительно возвращения к спорту довольно плохой, особенно если во время артроскопии обнаружена хондромаляция (размягчение хряща, его истирание).

На некоторое время после артроскопии (от 2 дней до 2 недель) больному запрещают опираться на оперированную ногу. В первые 2—6 недель после операции проводится лечебная физкультура, направленная на разработку сустава, а через 6— 12 недель обычно уже можно возобновлять тренировки.

В литературе очень скудно представлены сведения, касающиеся прогноза артроскопических операций у больных с костными аномалиями тазобедренного сустава. При выраженной дисплазии тазобедренного сустава, ретроверсии вертлужной впадины или синдроме бедренно-вертлужного соударения следует ожидать сохранения симптомов. Описаны хирургические способы лечения этих аномалий, в частности надацетабулярная остеотомия и остеопластика шейки бедренной кости, требующая вертельной остеотомии и вывихивания бедренной кости из тазобедренного сустава во время операции. Такое же вывихивание бедренной кости позволяет получить доступ к сложным разрывам вертельной губы по типу ручки лейки и ушить их.

Профилактика

Самый надежный способ профилактики — избегание движений, приводящих к удару шейки бедренной кости по вертлужной губе. Это, разумеется, невозможно в тех видах спорта, в которых производятся маховые движения ногами или сильное вращение бедра, в частности в гольфе, фигурном катании, восточных единоборствах, спортивных танцах и спортивной или художественной гимнастике.

Разрывы вертлужной губы часто случаются у малотренированных спортсменов во время маховых движений ногами, например у старшеклассниц-танцовщиц, выполняющих прыжок-разножку, или у спортсменов, выжимающих ногами тяжелые грузы без полноценной разминки. Предотвратить такие разрывы позволяет правильная организация тренировочного процесса.

У многих спортсменок встречается дисплазия вертлужной впадины, сопровождающаяся увеличением подвижности тазобедренного сустава. Это помогает гимнасткам и балеринам в их занятиях, но одновременно понижает стабильность тазобедренного сустава и предрасполагает к разрывам вертлужной губы. Разрывы вертлужной губы нередко связаны с остеоартрозом тазобедренного сустава, особенно развивающимся на фоне его дисплазии, и ссиндромом бедренно-вертлужного соударения.

При написании статьи использовались материалы:

Byrd JW, Jones KS: Diagnostic accuracy of clinical assessment, magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography, and intra-articular injection in hip arthroscopy patients. Am J Sports Med 2004;32(7):1668.

O’Leary JA et al: The relationship between diagnosis and outcome in arthroscopy of the hip. Arthroscopy 2001;17(2):181:

Siebenrock KAet al: Abnormal extension of the femoral head epiphysis as a cause of cam impingement. Clin Orthop 2004;Feb(418):54.

Wenger DE et al: Acetabular labral tears rarely occur in the absence of bony abnormalities. Clin Orthop 2004;Sep(426):145.