Лечение повреждения слюнных желез
Повреждение слюнных желез может возникать в результате огнестрельных ранений, реже — при неогнестрельной травме (бытовой, автотранспортной и др.), а также при хирургических вмешательствах на слюнных железах или прилежащих к ним тканям (при вскрытии абсцессов и флегмон, при операциях на ветви нижней челюсти, мыщелковом отростке).
Чаще наблюдаются повреждения околоушных слюнных желез, что связано с более поверхностным их расположением, по сравнению с другими большими слюнными железами, которые прикрыты нижней челюстью. Поэтому они травмируются реже. Кроме того, расположение в толще паренхимы железы ветвей лицевого нерва диктует необходимость сохранения железы в тех случаях, когда другие слюнные железы удаляют полностью (кисты и доброкачественные опухоли слюнных желез, слюнно-каменная болезнь).
Повреждения слюнных желез могут возникать в области паренхимы железы и в области главных выводных протоков. При повреждении паренхимы проводится послойное ушивание раны: ткани слюнной железы, капсулы железы, поверхностной фасции и кожи с подкожной жировой клетчаткой, оставляя на сутки резиновый выпускник, сверху накладывается давящая повязка. Желательно давящую повязку держать не менее 7—10 дней. В послеоперационном периоде в комплексном лечении применяют антибактериальную, дегидратационную терапию и др., обязательно включают средства, подавляющие функцию слюноотделения (диета, исключающая кислую и острую пищу; атропин в виде 0,1 % раствора по 0,5 мл подкожно 2—3 раза в день или по 6—8 капель за 30 мин до еды).
При повреждении главного выводного протока в результате резаной раны проводится сопоставление его концов и сшивание их над предварительно введенным в проток катетером.
Если главный выводной проток повреждается при удалении слюнного камня, то назначают мероприятия, направленные на стимуляцию слюноотделения (слюногонную диету, 0,5 % раствор галантамина по 1,0 мл подкожно или 1 % раствор пилокарпина гидрохлорида по 5—6 капель 3 раза в день), для формирования нового соустья.
Иногда, главным образом при инфицированных ранах слюнных желез, могут образовываться слюнные свищи.
Слюнные свищи могут открываться в полость рта или бывают наружными. Различают свищи главных выводных протоков и внутри- железистые (свищи паренхимы). Свищи бывают полные и неполные. Полные свищи характеризуются тем, что вся слюна выделяется через свищ. При неполных свищах часть слюны выделяется через свищ, часть слюны поступает в ротовую полость.
Наружные слюнные свищи доставляют больным значительное беспокойство. Происходит постоянная мацерация кожи вокруг свища, во время приема пищи из него обильно выделяется слюна. Свищи, открывающиеся в полость рта, не требуют устранения.
В результате рубцевания после травмы может происходить сужение или заращение главного выводного протока слюнной железы: при сужении происходит припухание железы во время приема пищи, затем медленная нормализация размеров железы. При заращении протока происходит увеличение железы, сопровождающееся болевыми ощущениями, затем секреция может полностью прекратиться. В некоторых случаях слюна может скапливаться в тканях, образуя кистовидное расширение.
Лечение неполных слюнных свищей включает в себя консервативные и хирургические методы. Иногда используют диатермокоагуляцию свищевого хода или введение в свищевые ходы лекарственных средств (50 % раствора нитрата серебра, 5 % спиртового раствора йода). После чего накладывается давящая повязка, функцию слюнной железы понижают с помощью инъекций ОД % раствора атропина по 0,5 мл подкожно 2—3 раза в день, с этой же целью можно назначать рентгенотерапию (Клементов А. В., Нортман К. Э., 1961).
При неэффективности консервативных методов используют хирургические: неполные свищи выделяют на всем протяжении и иссекают, для закрытия образующегося дефекта используют круговой (кисетный) шов на подкожную жировую клетчатку (метод К. П. Сапожкова) или пластиночный шов (метод М. П. Жакова). В последнее время чаще используют метод А. А. Лимберга, основанный на иссечении свища и перемещением, выкраиваемых рядом с образовавшимся дефектом встречных треугольных лоскутов под углом 45° или образующийся дефект закрывают языкообразным лоскутом.
Лечение полных слюнных свищей хирургическое. Свищи, исходящие из паренхимы околоушной слюнной железы, можно устранять по методу А. А. Лимберга (иссечение свища и перемещение встречных треугольных лоскутов). При полных свищах стенонова (околоушного) протока рубцовые изменения, как правило, препятствуют восстановлению целостности протока. Иногда удается отпрепарировать свищевой ход на всем протяжении, провести через прокол в полость рта и вшить в края раны слизистой оболочки, если позволяет длина протока. Однако в большинстве случаев это осуществить не удается, поэтому чаще используют методику Г. А. Васильева: свищевой ход высвобождают из окружающих тканей, на слизистой оболочке щеки выше линии смыкания зубов выкраивают языкообразный лоскут, основанием обращенный кпереди. У переднего края собственно жевательной мышцы делают вертикальный разрез, через который проводят языкообразный лоскут и к его концу подшивают свищевой ход. В проток вводят дренажную трубку, слизистую оболочку над ним ушивают.
При сужении главного выводного протока можно провести бужирование протока с помощью конических бужей (зондов), начиная с бужей малого диаметра, постепенно его увеличивая. Бужи погружают в проток максимально и оставляют там на 10—15 мин, ежедневно, постепенно доводя диаметр бужа до анатомических размеров протока (2—4 мл).
Травматические слюнные кисты можно лечить консервативно: проводят отсасывание из полости кисты содержимое, вводят в нее дренажную трубку, соединенную с баллончиком, что позволяет осуществлять постоянное отсасывание образующегося секрета и создавать отрицательное давление в полости, способствующее спадению стенок кисты. С помощью этой системы можно также подавать в полость кисты лекарственные препараты, оказывающие аналогичное действие, например 10 % раствор хлорида натрия, которые затем отсасывают. Сверху накладывают давящую повязку (Солнцев А. М., Колесов В. С., 1979).
Хирургическое лечение проводится в объеме цистостомии или цистэктомии, в зависимости от размеров кисты и ее расположения.
«Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области»
под ред. А.К. Иорданишвили
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Причины, диагностика и лечение травмы слюнной железыТравматическое повреждение слюнных желез встречается редко. Околоушные слюнные железы имеют наиболее уязвимое расположение, поэтому они травмируются чаще всего. Проникающая травма чаще вызывает осложнения, чем тупая. Повреждение лицевого нерва чаще всего возникает после ножевых ранений, дорожно-транспортных происшествий, огнестрельных ранений и медицинских манипуляций. а) Диагностика. Для того, чтобы распознать потенциальное осложнение, требуется четко понимать анатомию поврежденной железы. Стенонов проток проходит над жевательной мышцей, вблизи от лицевой артерии и щечной ветви лицевого нерва. Затем он прободает щечную мышцу и входит в слизистую полости рта. Повреждения этих структур должны устраняться одновременно с ушиванием кожной раны. б) Лечение травмы слюнной железы. Для предотвращения формирования кисты слюнной железы при травме слюнной железы рекомендуется ушить ее капсулу, ушить рану и наложить сверху давящую повязку. Необходим тщательный контроль гемостаза. При повреждении лицевого нерва хирургическое восстановление его целостности выполняется незамедлительно. При закрытии дефектов выводного протока железы для определения ее дистального конца может использоваться введение в ее просвет метиленового синего, для определения проксимального конца необходимо отследить путь тока слюны (помешать этому может введение анестезиологом атропина или гликопирролата). Восстановление протока слюнной железы может проводиться тремя разными способами. При проникающей травме под контролем микроскопа накладывается анастомоз, для уменьшения натяжения тканей проток необходимо предварительно отсепаровать от окружающих тканей. Ушивание происходит на стенте. Если первичное закрытие дефекта невозможно, используется венозный трансплантат. Наконец, проксимальный конец протока можно подшить к слизистой оболочке полости рта. Если повреждение тканей железы было столь обширным, что никакое восстановление ее протока невозможно, можно постараться вызвать атрофию железы. Необходимо перевязать дистальный конец протока, перевести пациента на парентеральное питание, назначить антисекреторные препараты, наложить давящую повязку. в) Возможные осложнения. Если дефект протока слюнной железы не был устранен, повышается риск формирования сиалоцеле и кожных слюнных фистул. Уровень амилазы в сиалоцеле может превышать 10000 Ед/л. При формировании сиалоцеле можно прибегнуть к консервативной тактике лечения (инъекции ботулотоксина А, давящая повязка, антисекреторные препараты, аспирация слюны). Аналогичные хирургические и консервативные методы используются и при формировании слюнных фистул. В любом случае, всегда лучше провести ревизию подозрительной раны, чтобы не упустить повреждение выводного протока железы и не откладывать его реконструкцию, поскольку в дальнейшем процессы фиброза сделают это практически невозможным.
г) Ключевые моменты: — Также рекомендуем «Причины и типы доброкачественных опухолей слюнных желез» Оглавление темы «Заболевания слюнных желез»:
|
Источник
Повреждение
слюнных желез наблюдается относительно
редко. Оно бывает при хирургических
вмешательствах в челюстно-лицевой
области и в полости рта: при вскрытии
флегмоны околоуш-но-жевательной,
поднижнечелюстной областей, при
операции на ветви челюсти, мыщелковом
отростке, на слюнной железе по поводу
новообразования,
камня железы или протока, при операции
в
щечной и подъязычной областях.
В
практике стоматологов повреждение
главным образом периферического
отдела выводного
протока больших слюнных желез и ткани
подъязычной
железы наблюдается при препарировании
бором и сепарационным диском тканей
зуба.
Клинические
проявления травмы слюнных желез
разнообразны и зависят от характера
ранящего оружия, протяженности
(проток, паренхима)
и локализации повреждения (околоуш-
ная,
поднижнечелюстная, подъязычная области).
Слюнной
свищ (свищи слюнных желез). Различают
наружный свищ, при котором слюна вытекает
через отверстие, расположенное в области
кожных покровов, и внутренний, когда
устье его открывается
на поверхности слизистой оболочки рта.
Внутренний
слюнной свищ, открывающийся
в рот,
никаких расстройств не вызывает и не
требует
лечения. Наружный
слюнной свищ обусловливает
тягостное страдание вследствие
постоянного смачивания вытекающей из
него слюной кожных покровов
боковых отделов лица и шеи, мацерации
кожи,
возникновения дерматита. При закупорке
свищевого
хода возможно болезненное увеличение
слюнной железы. Свищи поднижнечелюстной
железы,
как правило, располагаются по ходу ее
протока
в полости рта. Кожные свищи этой железы
и ее протока локализуются в поднижнечелюстной
области и представляют значительную
редкость. Обычно на коже открываются
свищи околоушной
железы (ее паренхимы) и ее протока. Под
свищами протока понимают свищи
внежеле-зистой
части околоушного протока, а под свищами
паренхимы — свищи протоков отдельных
долек
железы.
Все
свищи разделяют на полные и неполные
(рис.
11.8, I,
II). Полные
свищи образуются
в результате
разрыва протока, при этом вся слюна
выделяется
через свищ, связь железы с периферическим
отделом выводного протока полностью
отсутствует.
Неполные
свищи возникают
при ранении стенки
протока. В этом случае сохраняется
постоянный
частичный отток слюны естественным
путем
через устье протока. Обычно при свищах
паренхимы околоушной железы на коже
кпереди от ушной
раковины, иногда ниже мочки уха или в
других
участках в пределах анатомических
границ железы
определяется точечное отверстие, из
которого выделяется прозрачная
жидкость. Этот свищ имеет короткий ход
и идет в направлении ткани железы.
Особенностью
слюнных свищей является отсутствие
в области их расположения выбухающих
грануляций
и воспалительной инфильтрации кожи.
Расположение отверстия на коже шеи в
области
жевательной мышцы или впереди нее,
вытекание
значительного количества слюны
характерны
для свища околоушного протока. Если при
этом
из устья протока слюна не выделяется,
то имеются
основания говорить о полном свище
протока.
Диагностика
слюнного
свища и его характер могут
быть установлены на основании зондирования
свища и введения окрашенной жидкости
в проток
железы через его устье. Наиболее полное
представление
о характере и расположении свища можно
получить с помощью сиалографии (см. рис.
11.8).
263
Рис.
11.8. Слюнные
свищи.
I
—
полные: а — свищи околоушного протока,
б — свищи протока первого порядка, в
свищи протока второго порядка; II
—
неполные (а—в).
При
неполных свищах контрастная масса,
введенная в свищ, вытекает через
устье протока в полость
рта и, наоборот, при введении в устье
протока выделяется через свищ.
Контрастная масса заполняет всю
функционирующую (сохранившуюся)
часть железы и проток как в случаях
введения йодолипола в главный проток,
так и через слюнной
свищ.
При
полных слюнных свищах введение
йодолипола
в устье околоушного протока не
сопровождается
выделением его из свищевого хода; при
введении контрастного вещества в
свищевой ход вытекания его из устья
протока также не наблюдается.
Йодолипол, введенный через свищевой
ход, заполняет
связанную с ним железу или ее часть.
При
введении йодолипола через устье
околоушного
протока заполняется либо периферический
отрезок
его, либо также и связанные с протоком
дольки
железы. С помощью сиалографии можно
тоже
выявить некоторые изменения долек
железы,
связанных со свищевым ходом.
Сужение
слюнного протока. При
рубцовом сужении
околоушного или поднижнечелюстного
264
протока
больные жалуются на припухание,
распирающую
боль в области слюнной железы во время
еды, которые медленно (через 1—2 ч) или
быстро (через несколько минут) проходят.
Этот симптом обусловлен задержкой
выделения слюны, обильно образующейся
во время еды, через суженный участок
протока. Чем больше сужение протока,
тем дольше
держится припухлость железы. При осмотре
в области соответствующей слюнной
железы можно определить безболезненное
припухание
мягкой консистенции, которое через
некоторое
время после еды исчезает. Если заболевание
длится несколько лет, то железа
уплотняется и постоянно
пальпаторно определяется. С течением
времени проток за суженным участком
расширяется
и пальпируется в виде уплотненного
тяжа. При сужении устья протока его
можно обнаружить
лишь после массажа железы по выбуханию
слизистой
оболочки и капле выделяющегося секрета.
Сужение протока на некотором расстоянии
от
устья обнаруживают и при зондировании.
Наиболее
полную картину состояния протоков
железы,
степени сужения и локализации суженного
участка
позволяет определить сиалография. На
сиалограмме
выводной проток в периферическом отделе
от суженного участка определяется
неизмененным,
за ним — равномерно расширенным; нередко
расширение выявляется и в протоках I
и II
порядка.
Заращение
слюнного протока. При
заращении слюнного
протока вследствие травмы больной
вначале
испытывает распирающую боль в области
слюнной железы во время еды, при этом
железа припухает, становится
напряженной, плотной.
Спустя 3—4 ч, иногда и больше, боль
постепенно
стихает. По-видимому, скопившаяся в
протоках
слюна постепенно всасывается окружающими
тканями, но припухание слюнной железы
уменьшается незначительно, железа
остается
уплотненной и увеличенной. Спустя 1 —
3
мес боль постепенно становится менее
интенсивной,
припухание железы во время еды менее
выражено.
При пальпации железа немного увеличена,
уплотнена. Во время осмотра устья
протока выделения слюны не наблюдается
даже после массажа железы. Дальнейшее
наблюдение за больным
позволяет установить прекращение
секреторной функции слюнной железы.
Боль, распирание
и припухание железы обычно перестают
беспокоить больного. Заращение
околоушного
или поднижнечелюстного протока может
быть подтверждено при зондировании,
которое
позволяет установить и локализацию
за-ращения
протока. При сиалографии можно заполнить
лишь периферический отрезок протока,
подтвердить его полную непроходимость
и точнее
установить место заращения.
Травматическая
киста слюнной железы. Больные
предъявляют жалобы на припухлость в
области
слюнной железы (околоушная,
поднижнечелю-стная,
подъязычная), которая появляется на 1-й
или
2-й неделе после травмы. Заживление
травмы бывает
длительным. В процессе лечения больному
неоднократно
проводят пункцию образовавшейся «слюнной
опухоли», но успех лечения временный.
Спустя
несколько месяцев припухлость
определяется
постоянно.
Этот
или подобный анамнез позволяет правильно
определить происхождение кисты слюнной
железы.
При осмотре, пальпации и дополнительном
обследовании выявляются клинические
признаки
кисты, сходные с таковыми при кистах
слюнных
желез любого происхождения. Припухлость
мягкая, безболезненная. Границы ее
относительно
четкие. На коже или слизистой оболочке
рта
можно обнаружить рубцы — след перенесенной
травмы или результат проведенной в
области железы операции. При пункции
кисты получают прозрачную,
тягучую жидкость (слюна). По данным
сиалографии можно установить дефект
наполнения, деформацию протоков и
смещение их кистозным
образованием.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
