Лечение посттравматического плечевого сустава

Посттравматический артроз плечевого сустава – это его нарушения дегенеративно-дистрофического характера, которые возникают в суставе после возникшей и даже леченной травмы. Заболевание характеризуется втягиванием в патологический процесс всех структур сустава.

Признаки этого поражения похожи на клиническую картину артроза других суставов.  Основными симптомами являются боли, ограничение объема движений, искривление сочленения.

Диагноз ставят на основании жалоб, подтверждают благодаря результатам инструментального обследования – в первую очередь, рентгенологического. Лечение начинают с консервативных методов, но они часто неэффективны, поэтому потребуется операция.

Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы посттравматического артроза плечевого сустава
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения посттравматического артроза плечевого сустава
8. Лечение посттравматического артроза плечевого сустава
9. Профилактика
10. Прогноз

Общие данные

Посттравматический артроз плечевого сустава является вторичным поражением, так как возникает в суставе, который был скомпрометирован травмой.

Чаще страдают представители возрастной категории от 30 до 45 лет, так как травмируются в силу своей жизненной активности гораздо чаще, чем другие. По этой же причине патологию в основном выявляют мужчин. Второй пик заболеваемости наблюдается после 50 лет – в силу начинающихся инволютивных возрастных процессов в хрящевой ткани, которые особенно выражены со стороны суставов (в силу высокой активности и нагрузок на сочленение на протяжении жизни).

Посттравматический артроз плечевого сустава входит в «пятерку» наиболее частых патологий сочленений, возникших после травмы. Помимо него, часто встречается такое же заболевание коленного, голеностопного, локтевого и тазобедренного суставов. Но артритическое поражение плеча протекает несколько легче, чем аналогичное поражение крупных суставов нижних конечностей, так как в отличие от них тот не вынужден «держать» на себе всю массу туловища.

Причины

Причинами возникновения описываемого заболевания являются:

• ухудшение конгруэнтности суставных поверхностей – это значит, что они перестают соответствовать друг другу анатомически;
• нарушение целостности мягких тканей сочленения, которое ведет к патологическому изменению их структуры;
• поздно диагностированные изменения, а из-за этого нарушаются принципы лечения.

Описываемое заболевание возникает чаще, если перелом был внутрисуставным, открытым, оскольчатым (с формированием трех и больше костных фрагментов) и сопровождающимся смещением. Чем старше человек, тем больше такие нюансы перелома усугубляют течение возникшего посттравматического артроза плечевого сустава.

В ряде случаев предпосылки для возникновения описываемого заболевания возникают уже в ходе лечения самой травмы сустава, даже если она была невыраженной. Имеют значение нарушенные сроки иммобилизации, отсутствие поддерживающей консервативной терапии, ранние нагрузки на сустав (больной вопреки наставлениям врача щадить сустав начинает сам его «разрабатывать», опасаясь контрактур и анкилозов). Также имеет значение неправильно проведенный реабилитационный период – отсутствие массажа в списке назначений, неправильно проведенная лечебная физкультура и так далее.

Почему нарушение анатомического соответствия суставных поверхностей играет роль в возникновении посттравматического артроза плечевого сустава? Считается, что одним из наиболее важных условий для возникновения дегенеративно-дистрофических нарушений является нарушение целостности суставных поверхностей. Если такое случается, то:

• нагрузка на сустав перераспределяется между суставными поверхностями неправильно – одни участки подвергаются ей в 2-4 раза больше, чем другие;
• при нарушении соотношения суставных поверхностей может наблюдаться давление на мелкие сосуды, в результате чего страдает кровоснабжение сустава – к нему поступает меньше крови, а это значит, что страдает процесс тканевого питания. Как результат, сперва возникает дистрофический (связанный с нарушением питания), а затем и дегенеративный (заключается в разрушении тканей) процесс.

Для правильной консолидации (сращения отломков, образовавшихся в результате травмы) имеет значение, чтобы иммобилизация (искусственное временное обездвиживание сустава) не была ни слишком короткой, ни слишком затянувшейся. Иначе в первом случае отломки не успеют между собой срастись, а во втором – нарушится питание сустава из-за его длительного обездвиживания, хрящи суставных поверхностей буквально будут голодать, что через некоторое время приведет к их деструкции.

Что касается нарушения тактики лечения, то этот фактор, по некоторым данным, входит в «пятерку» наиболее частых причин возникновения посттравматического артроза плечевого сустава.

Во время хирургического вмешательства травмируются структуры плечевого сустава, что может послужить причиной развития описываемого заболевания. Значение имеют:

• нарушение конгруэнтности суставных поверхностей;
• повреждение целостности кровеносных сосудов;
• нарушение целостности суставной капсулы, то ведет к повышенной мобильности сустава и чрезмерному трению друг о друга суставных поверхностей с последующим развитием в их хрящах дегенеративно-дистрофических изменений.

Некоторые общие факторы также имеют значение для появления и прогрессирования посттравматического артроза плечевого сустава. Это:

• заболевания сосудов;
• патологии эндокринной системы;
• аутоиммунные поражения соединительной ткани;
• истощение пациента.

Сосудистые патологии приводят к тому, что сустав хуже кровоснабжается – возникает дефицит его питания. Также играет роль нарушение со стороны лимфатических сосудов. В качестве способствующих факторов могут выступить следующие заболевания и патологические состояния:

• атеросклероз – возникновение на внутренней поверхности артерий холестериновых бляшек, которое приводит к уменьшению просвета сосудов;
• лимфангит – воспалительное поражение лимфатических сосудов;
• васкулит – воспаление сосудистых стенок с их последующим разрушением;
• ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого сворачивания крови) – формирование множественных тромбов в мелких сосудах всего организма, в том числе, в сосудах верхней конечности.

Из патологий эндокринной системы имеют значение нарушения со стороны щитовидной железы. Тиреоидные гормоны принимают участие в регулировании обменных процессов, поэтому их чрезмерное количество (гипертиреоз) или дефицит (гипотиреоз) способны привести к нарушению этих процессов в структурах плечевого сустава, из-за чего дегенеративно-дистрофический процесс в тканях плечевого сустава усугубляется.

Аутоиммунными являются те процессы, при которых организм «включает» иммунные реакции на собственные ткани, воспринимая их как чужеродные. Системные аутоиммунные заболевания соединительной ткани чреваты поражением суставной капсулы плечевого сочленения и его связок – а из-за этого страдает сам сустав.

Нарушение питания тканей плечевого сочленения может наблюдаться при общем истощении пациента. Оно развивается при таких обстоятельствах, как:

• период после тяжелых (особенно полостных) операций;
• состояние после комы;
• состояние после политравмы;
• нарушение питания или голодание – при соблюдении жестких диет либо из-за социальных причин (отсутствие финансового обеспечения);
• патологии желудочно-кишечного тракта, из-за которых пациент не может принимать пищу, либо ее прием ограничен

и некоторые другие.

Развитие патологии

Посттравматический артроз плечевого сустава развивается классически. Выделены три стадии его течения.

На первой стадии развиваются изменения на клеточном уровне, но выраженные тканевые нарушения не наблюдаются. Может отмечаться уменьшенное количество синовиальной жидкости – той, которую вырабатывает синовиальная оболочка, выстилающая изнутри сустав. Развивается локальный воспалительный процесс. Сам хрящ становится чувствительным к нагрузкам, даже если они не выраженные.

На второй стадии появляются признаки разрушения суставного хряща – он истончается и при взаимодействии суставных поверхностей (трении) повреждается.

На третьей стадии в суставном хряще выявляются множественные очаги дегенерации.  Суставные поверхности деформированы – этот процесс может быть развит до такой степени, что нарушается ось верхней конечности.

Симптомы посттравматического артроза плечевого сустава

Посттравматический артроз плечевого сустава развивается постепенно, поэтому на начальных этапах его симптоматика может отсутствовать. Далее появляются следующие признаки:

• болевые ощущения;
• изменение формы сустава;
• нарушение его функции.

Характеристики болей буду такими:

• по локализации – в области пораженного сустава;
• по распространению – иррадиация не наблюдается;
• по характеру – ноющие;
• по интенсивности – сперва незначительные, далее нарастают по мере прогрессирования патологии. На начальных этапах заболевания боли усиливаются при движениях, далее могут возникать и нарастать в состоянии покоя;
• по возникновению – на начальных этапах патологии не наблюдаются, их появление свидетельствует про прогрессирование артроза.

Со временем форма сустава меняется. Это происходит из-за нарушения конгруэнтности суставных поверхностей.

Нарушение функций плечевого сочленения наблюдается на второй и третьей стадиях описываемого заболевания. Этот симптом развивается медленно, но упорно. Если в момент травмы были повреждены внутренние слои суставного хряща, то нарушение движений в плечевом суставе наблюдается только на его поздних стадиях развития. Помимо этого, нарушается опорная функция – пациент не может опереться на руку со стороны поражения. Нередко такой признак появляется еще до возникновения болей в суставе.

Диагностика

Если пациент перенес травму плечевого сустава, а через некоторое время у него возникли боли и нарушение функции, опытный врач может заподозрить возникновение посттравматического артроза. В ряде случаев описываемое заболевание наблюдается через достаточно большой отрезок времени после травмы, поэтому такую причинно-следственную связь могут не принять во внимание. В любом случае требуется проведение дополнительных методов обследования пациента (физикальных, инструментальных, лабораторных), а также выяснение анамнеза (истории) патологии.

Из анамнеза имеют значение следующие детали:

• сам факт травмы плечевого сустава;
• ее неправильное лечение;
• медленное нарастание клинической симптоматики.

При физикальном исследовании выявляется следующее:

• при осмотре – на начальных этапах без изменений, при дальнейшем прогрессировании патологии отмечается нарушение функции плечевого сустава, на более поздних этапах – его деформация;
• при пальпации (прощупывании) – выявляется болезненность в области сочленения, в запущенных случаях – деформация.

Инструментальные методы диагностики при посттравматическом артрозе плечевого сустава будут такие:

• рентгенологическое обследование – делают снимки сустава в прямой, боковой и косых проекциях. На снимках выявляют «сплющивание» суставных поверхностей, их анатомическое несоответствие, сужение суставной щели. У некоторых пациентов могут появляться суставные «мыши» – отломившиеся фрагменты хряща, которые свободно лежат в суставной полости;
• артроскопия – эндоскопическое обследование, при котором через небольшой разрез в суставной капсуле в полость плечевого сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопа), проводят осмотр его структур;
• биопсия – во время артроскопии делают забор измененных хрящевых тканей для последующего изучения под микроскопом;
• компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно изучить глубокие слои хрящевых тканей;
• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) – усовершенствованная методика, позволяющая получить более точные результаты.

Лабораторные методы исследования используются при описываемом заболевании с целью дифференциальной диагностики. Это:

• общий анализ крови – повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) и СОЭ свидетельствует про развитие артрита (воспаления), а не артроза, а резкое повышение СОЭ – про опухолевый процесс;
• гистологическое исследование – под микроскопом изучают тканевое строение биоптата. Метод важен для исключения опухолевого поражения сустава. В случае артроза обнаруживают дегенеративно-дистрофические изменения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику описываемого заболевания проводят с такими патологиями, как:

• артроз нетравматического происхождения;
• артрит – воспалительное поражение структур плечевого сустава, которое также может развиться на фоне его травматического повреждения;
• опухоли – добро- и злокачественные.

Осложнения посттравматического артроза плечевого сустава

Посттравматический артроз плечевого сустава может сопровождаться такими осложнениями, как:

• омертвение головки плечевой кости;
• контрактура – ограничение амплитуды движений в плечевом сочленении;
• анкилоз – отсутствие любых движений в суставе.

Также могут возникать осложнения после оперативного вмешательства. Чаще всего это:

• присоединение патогенной микрофлоры с последующим развитием артрита;
• нарушение конгруэнтности сустава.

Лечение посттравматического артроза плечевого сустава

Лечение посттравматического артроза плечевого сустава сложное. Это связано с поздним возникновением симптоматики, из-за чего патология выявляется с опозданием, а также с тем, что дегенеративно-дистрофический процесс является необратимым.

Привлекаются консервативные и оперативные методы лечения.

Из консервативных методов актуальными являются:

• оптимизация нагрузок на плечевой сустав;
• массаж;
• медикаментозная терапия;
• физиотерапевтические методы лечения.

С одной стороны следует прекратить чрезмерные физические нагрузки на сустав, с другой – полностью движения в нем ограничивать нельзя, так как это чревато неактивностью мышц плечевого пояса и нарушением кровоснабжения самого сустава. Поэтому врач ЛФК назначает комплекс физических упражнений и проводит контроль за их выполнением.

Цель массажа – обеспечить адекватное кровоснабжение плечевого сустава. Сперва проводится курс, который при необходимости (после инструментального контроля состояния сустава) повторяется.

Медикаментозные назначения следующие:

• хондропротекторы – они улучшают обменные процессы в хрящевых тканях сустава, благодаря чему предупреждаются прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов и разрушение хряща;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – купируют процессы воспаления, которое может присоединиться, а также имеют обезболивающий эффект;
• анальгетики.

Физиотерапевтические методы лечения считаются одними из наиболее эффективных в консервативном лечении артроза. Имеются данные, что с их помощью купировали дегенеративно-дистрофические процессы на начальных стадиях развития. Применяются:

• электрофорез с новокаином и глюкокортикостероидными препаратами;
• прикладывание озокерита и парафина;
• лазеротерапия;
• УВЧ;
• СВЧ.

Также хорошо себя зарекомендовало санаторно-курортное лечение – в частности в «грязевых» санаториях.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения, нарастании симптоматики и развитии осложнений привлекаются хирургические методы лечения описываемой патологии. Объем операции зависит от степени развития дегенеративно-дистрофических нарушений. Во время хирургического вмешательства разрушенный хрящ удаляют, а также проводят пластику связок – для стабилизации сустава. Если разрушения затрагивают большую часть хряща, то приходится проводить эндопротезирование – замену разрушенного сустава на искусственный.

В послеоперационном периоде пациенту назначают обезболивающие препараты и антибиотики (для предупреждения и лечения послеоперационных осложнений).

Для восстановления движений в суставе важным является грамотное проведение в послеоперационном периоде реабилитационных мероприятий. Имеют значение:

• полноценное питание с поступлением в организм достаточного количества белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов;
• оптимизация физических нагрузок с выполнением индивидуально подобранного комплекса ЛФК. Тяжелые нагрузки должны быть исключены, но пациенту разрешается делать несложную работу по дому;
• массаж.

Профилактика

Методами профилактики посттравматического артроза плечевого сустава являются:

• избегание травматизации сустава. Если пациент трудоустроен в травмоопасной сфере, работу следует менять. Если избежать травм плечевого сустава не удается, рекомендуется использование средств индивидуально защиты;
• адекватное лечение травмы плечевого сустава, если она возникла. Следует помнить, что даже незначительная травматизация, нелеченная или плохо леченная, может запустить дегенеративно-дистрофический процесс в суставе;
• укрепление костной ткани, что поможет избежать повреждения при воздействии на плечевой сустав травмирующих факторов. Оно достигается за счет правильного питания, отказа от вредных привычек, занятий спортом, массажей.

Прогноз

Прогноз при посттравматическом артрозе плечевого сустава разный, но с неблагоприятной тенденцией. Ортопеды и травматологи подчеркивают, что дегенеративно-дистрофические изменения костной и хрящевой тканей сами по себе являются необратимыми, поэтому при выявлении описываемого заболевания важно не допустить его дальнейшего прогрессирования.

Прогноз ухудшается при таких условиях, как:

• позднее обращение в клинику;
• нарушение протоколов лечения;
• неадекватные нагрузки на сустав вопреки рекомендациям врача;
• пожилой возраст.

Любая патология требует своевременного обращения к врачу, но особенно это касается посттравматического артроза плечевого сустава. Поздняя диагностика довольно часто является причиной прогрессирования патологии, а в дальнейшем – инвалидизации пациента.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

2,162 просмотров всего, 12 просмотров сегодня

Загрузка…