Лечение последствий лучевой терапии предстательной железы

Лучевая терапия при раке предстательной железы является одним из наиболее эффективных консервативных методов лечения. На ионизирующее излучение активнее всего реагируют быстро делящиеся клетки, к которым и относятся раковые. При облучении поражаются их ядра, в частности, ДНК, нарушаются обменные процессы, что приводит к гибели. На этом принципе и основана лучевая терапия. Радиационное дозированное облучение применяют для лечения локализованной (очаговый рак) и местнораспространенной (проросший сквозь капсулу, но без метастазов) форм заболевания. Технология, объем лучевого воздействия и суммарная доза подбираются индивидуально для каждого пациента, поэтому облучение здоровых тканей минимально.

Показания и противопоказания

Лучевая терапия является альтернативой радикальной простатэктомии, если речь идет о раке простаты на ранней стадии. Облучение опухоли позволяет контролировать ее разрастание, когда операция невозможна. При метастазирующем раке метод применяют для улучшения качества жизни, часто сочетают с гормональной терапией.

Лучевую терапию используют до и после простатэктомии. В первом случае облучение помогает сократить размеры опухоли, во втором – «добить» оставшиеся раковые клетки. Лучевая терапия проводится через несколько недель после операции, чтобы дать возможность тканям восстановиться.

Если опухоль очень крупная, то ее распад после гибели клеток приведет к сильной интоксикации организма, поэтому облучение в таких случаях сочетают с хирургическими методами (простатэктомией).

Что такое лучевая терапия и как она лечит рак рассказывает заведующий отделением лучевой терапии Усычкин Сергей Владимирович

Лучше всего реагируют на лучевую терапию неблагополучные с гистологической точки зрения опухоли – низкодифференцированные, клетки которых сильно отличаются от нормальных и быстро делятся. Высокодифференцированный медленно растущий рак поддается такому лечению гораздо хуже. Повысить чувствительность таких клеток можно при помощи медикаментов, насыщения опухоли кислородом, повышением ее температуры (локальная гипертермия), снижением уровня pH. Все эти меры продумываются на этапе планирования.

Противопоказания к лучевой терапии:

Пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность.
Цистит.
Истощение.
Большой объем остаточной мочи.
Возраст после 70 лет. В старческом возрасте отдают предпочтение медикаментозным паллиативным методам лечения.

В настоящее время благодаря новым методам предварительного планирования лучевая терапия становится безопаснее простатэктомии.

Виды лучевой терапии

Тип лучевой терапии подбирают в зависимости от вида рака. Каждая методика имеет свои показания, без учета которых воздействие может быть не только неэффективным, но и опасным. Существует два принципиально разных типа лучевой терапии: дистанционная и внутритканевая (контактная, или брахитерапия). Для повышения эффективности лечения их сочетают с ультразвуком, лазером, электрическими и магнитными полями, химио- и иммунотерапией.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная (внешняя) лучевая терапия является наиболее распространенным видом облучения. Показана при раке, локализованном в капсуле простаты, на стадии Т1а-Т2с N0M0, а также при местнораспространенном на стадии Т3-Т4 N0M0 совместно с гормональной терапией.

Абсолютные противопоказания:

Ранее произведенное облучение малого таза;
Острое воспаление прямой кишки;
Установленный уретральный катетер;
Ожирение 4 степени.

Относительными противопоказаниями к дистанционной лучевой терапии являются хроническая диарея, малый объем мочевого пузыря, нарушение проходимости уретры, язвенный колит.

Преимущества: возможность полного излечения без хирургического вмешательства, нет необходимости ложиться в стационар. Из минусов: долгое лечение (1,5-2 месяца), сопутствующая доброкачественная гиперплазия останется.

При низком онкологическом риске (Т1-2b N0M0, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл) достаточно суммарного (за весь курс лечения) облучения 70-72 Грея (далее «Гр»). Для опухолей с умеренным риском (Т2b N0M0, Глисон 7, ПСА от 10 до 20 нг/мл) можно повысить дозу до 68-81 Гр. Таким образом удается увеличить процент пятилетней выживаемости без рецидивов и без поздних побочных реакций. При высоком риске (Т2с N0M0, Глисон больше 7, ПСА больше 20) повышение дозы оправдано в плане увеличения выживаемости, но риски развития побочных эффектов от лучевой терапии также растут. В течение 6 месяцев целесообразно добавить гормональную терапию.

По технике облучения выделяют конвекционное и 3D-конформное. Первый метод подразумевает использование простых прямоугольных полей воздействия. Во втором случае создается трехмерная модель опухоли, он более точный, снижает нагрузку на жизненно важные органы.

Установка для облученияОборудование для проведения лучевой терапии

Целью радиотерапевта при проведении дистанционной лучевой терапии является точечное направление потока излучения с захватом небольшого объема здоровой ткани во избежание рецидива. Эту задачу упрощают более современные методики.

Протонная терапия

Протонная терапия подразумевает воздействие протонами, разогнанными до больших энергий при помощи циклотрона. Пучки протонов распределяются в мишени таким образом, что полностью исключается их рассеивание за нее. Энергия протонного луча больше, чем радиационного. Длительность воздействия составляет 10-15 минут. В среднем на курс требуется 18 процедур.

Установка для протонной терапии ProBeam

IMRT

IMRT – дистанционная лучевая терапия с модуляцией интенсивности, возможна только на специальных линейных ускорителях. Аппарат производит пространственное сканирование опухоли (3D) для направления радиационного луча под различным углом. В каждом положении система подбирает оптимальную интенсивность излучения и форму пучка облучающих частиц. Луч можно разбить на несколько сегментов. Таким образом основная лучевая нагрузка приходится на центр опухоли, а здоровые ткани подвергаются минимальному повреждению. 3D-модель простаты предварительно составляется при помощи МРТ или КТ.

Схема облучения

SBRT (стереотаксическая гипофракционная радиотерапия)

Если сразу дать высокую дозу радиации в режиме повышенной точности, то есть шанс убить рак без операции за 1-5 сеансов и существенно продлить жизнь больному, ранее считавшемуся неизлечимым. Такой инновационный метод лучевой терапии называется стереотаксической гипофракционной радиотерапией.

Облучение продолжается от 15 секунд до 2 минут. Опухолевые клетки погибают, некротизируются, на месте рака остается стабильный рубец. Данный процесс занимает некоторое время, поэтому результат будет не сразу. Лечение длится всего 2 недели: одна на подготовку, вторая на облучение.

Данный метод лучевой терапии больше всего подходит для лечения рака на начальной стадии, а также при наличии небольшого количества некрупных метастазов. Если опухоль крупная, а количество метастаз более 10, то SBRT не применяют.

Из осложнений чаще всего развивается лучевое воспаление кожи. Через 1-3 недели симптом пройдет, но в течение этого времени необходима защита от ультрафиолета (ткань, крем).

IGRT

IGRT – лучевая 3D-терапия под визуальным контролем. Опухоли после каждого облучения меняют свои очертания, простата смещается при различной наполненности мочевого пузыря, аппарат фиксирует эти изменения, что дает возможность оказывать более точное воздействие. Программное обеспечение позволяет сопоставить снимки КТ и реальное изображение опухоли. Благодаря этому можно скорректировать положение пациента и направление потока излучения. Все параметры опухоли вводятся в систему. Если луч выйдет за обозначенные границы, установка отключится, после корректировки сеанс продолжается.

Лучевая терапия с визуальным контролем (Image-guided radiation therapy, IGRT)

RapidArc (VMAT)

Это инновационная технология дистанционной лучевой терапии, позволяющая сократить сеанс лечения и повысить его эффективность за счет высокой вариабельности положений пациента и параметров установки. Аппарат поддерживает 360 позиций, в каждой из которых доступны дополнительные опции регулирования дозировки и мощности излучения. Методика Gated RapidArc обеспечивает корректировку потока, синхронизируя его направление с дыханием пациента. Само облучение длится пару минут, но точная укладка больного потребует не менее получаса.

Технология облучения VMAT RapidArc

В ходе облучения охватывается весь объем опухоли, обеспечивая идеальную схему лечения. На сегодняшний день это самый эффективный и безопасный метод лучевой терапии.

SDRT

SDRT – это однофракционная экстракраниальная радиотерапия. Во время сеанса железу фиксируют ректальными баллонами и подвергают облучению в 8 Гр. Курс длится 5 дней. Как и во время IGRT, врач видит простату на экране. Подготовка и укладка пациента занимают полчаса, а само облучение длится несколько минут.

Фиксация помогает избежать осложнения со стороны мочеполовой системы. В основном негативные последствия ограничиваются учащенным дискомфортным мочеиспусканием, которое нормализуется в течение 3 недель.

Госпитализация не требуется. Данный метод лучевой терапии подходит для пожилых людей, а также страдающих сахарным диабетом, патологиями кровеносной системы. Если опухоль распространилась за пределы капсулы, то SDRT не применяют. Невозможность введения уретрального катетера и ректальных баллонов также является противопоказанием.

Брахитерапия

Брахитерапия подразумевает введение радиоактивного вещества на специальном носителе непосредственно в ткань опухоли. Основные типы контактной лучевой терапии: низкодозная и высокодозная. В первом случае при помощи специальных игл в опухоль вживляют радиационные зерна, которые остаются в ней навсегда. Излучение будет продолжаться некоторое время, потом прекратится. Во втором случае в иглы подводят источник радиации, выжидают несколько минут для воздействия и извлекают их из железы.

Примеры распределения лучевой нагрузки на простату методом фокальной брахитерапии: а — таргетная (ультрафокальная) схема; б — гемиаблативная (облучается одна доля простаты); в — фокусированная на видимый очаг; г — фокусированная на периферическую зону

Системная терапия

Одним из видов контактной радиотерапии является системная, при которой радиоактивные вещества вводят в кровоток (таблетки или инъекции в вену), после чего они распределяются по организму. Применяют в случае распространения метастаз по костной системе.

Сравнение эффективности различных видов лучевой терапии

Как проводится лучевая терапия при раке простаты

Сначала пациента консультирует онколог-радиолог (радиотерапевт). Специалист в соответствии с показаниями выбирает методику и обсуждает с больным дополнительные виды лечения.

Перед облучением при помощи КТ создают 3D-модель опухоли, определяют ее точный размер и расположение относительно капсулы и других органов. Пациента размещают на столе томографа так же, как он будет лежать во время облучения. Это положение «запоминается» специальными устройствами. На кожу смываемой тушью наносят ориентиры, один из которых помечается металлическим маркером, через который делают срез. Затем серия полученных снимков анализируется программой, которая в зависимости от параметров опухоли составляет план лечения.

Заведующий отделением лучевой терапии Усычкин Сергей Владимирович расскажет как проводится лучевая терапия на линейном ускорителе Varian Trubeam

Расстояние смещения опухоли при дыхании фиксируется рентгеном. Это важно для расчета облучающего объема. На симуляторе проверяют фокусировку луча. Он должен попасть четко в центр опухоли. Во время облучения пациент не испытывает никаких ощущений.

Последствия, осложнения, прогноз продолжительности жизни

Вероятность осложнений лучевой терапии напрямую зависит от дозы облучения и радиочувствительности окружающих тканей. Острые реакции возникают непосредственно во время курса лечения. В течение 2-6 недель эти симптомы проходят. Более поздние осложнения развиваются в срок от месяца до года после завершения облучения. Это лимфостаз нижних конечностей, эректильная дисфункция.

Ближайшие и отдаленные осложнения лучевой терапии (в %)Зависимость трехлетней безрецидивной выживаемости от уровня ПСА и дозы облучения

Минимизировать последствия лучевой терапии помогут профилактические меры:

Исключить из рациона острую и соленую пищу, алкоголь.
Тщательная гигиена половых органов и области промежности.
При наличии цистита или пиелонефрита предварительно сделать бакпосев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, пройти курс соответствующего лечения.
Если наблюдается выраженное затруднение мочеиспускания, то лучевой терапии должна предшествовать гормональная либо ежедневная доза облучения должна начинаться с 0,5 Гр.
Не проводить лучевую терапию после инструментальных вмешательств на уретре, не ранее, чем через 4-5 недель после трансуретральной резекции.
У ослабленных больных следует делить курс облучения паузами в 2-3 недели, общая доза – не более 40-45 Гр.

Если есть предпосылки к развитию лучевого ректита (воспаление слизистой прямой кишки с отторжением выстилающей клетчатки), необходимо использовать свечи с белладонной, метилурацилом, анестезином, масляные.

ПСА после лучевой терапии рака простаты

После лучевой терапии уровень ПСА падает медленнее, чем после простатэктомии. Для достижения минимального уровня (0,5 нг/мл) может потребоваться 3 года и более. Были случаи, когда для снижения уровня ПСА после лучевой терапии потребовалось 5 лет. После брахитерапии первый анализ на ПСА сдают не раньше, чем через 3 месяца, затем контроль проводят раз в квартал.

У 30% пациентов после лучевой терапии наблюдается несущественный скачок ПСА, связанный с тем, что железа продолжает продуцировать антиген.

Рецидив рака простаты после лучевой терапии

Рецидив рака после лучевой терапии можно предсказать по времени увеличения уровня ПСА вдвое. Если срок составляет 13 месяцев, то диагностируется рост единичной опухоли (местный рецидив). Для системного рецидива (рост метастатических очагов) характерно быстрое время удвоения – 3 месяца.

Увеличение уровня ПСА является показанием для назначения других методов диагностики: МРТ, ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия (для определения метастазов в костях).

Реабилитация после лучевой терапии

После дистанционной лучевой терапии на коже может появиться ожог, как от солнца. Это место нельзя тереть мочалкой и подвергать другим механическим воздействиям.

После лучевой терапии важно полноценно питаться. Особенной диеты нет, но следует исключить копчености, соленья, маринады, алкоголь, острые блюда. В рацион обязательно должны входить фрукты (кроме кислых), овощи, крупы, жирная рыба, постное мясо, кисломолочные продукты. Если нет аппетита, то рекомендуется по утрам натощак рассасывать под языком чайную ложку перги (пчелиная пыльца). Полезен настой на пчелином подморе.

Желательно пить больше жидкости и двигаться. Лучевая терапия влечет за собой серьезную интоксикацию организма продуктами распада опухоли, которые необходимо выводить.

Секс не противопоказан. Чем быстрее начнется половая жизнь, тем больше шансов на восстановление эрекции. На начальном этапе можно стимулировать либидо при помощи БАДов, а эрекцию – приемом ингибиторов ФДЭ-5 (силденафил, тадалафил). Следует учесть, что после полного облучения и рубцевания простаты эякуляции не будет. Если мужчина планирует иметь детей, то ему следует заранее сдать сперму в криобанк.

Цены

Цены на лучевую терапию сильно колеблются в зависимости от типа учреждения, установки, программы подготовки. Высокоточные системы в РФ пока в единичных количествах. Лечение рака простаты лучевой терапией на скоростной установке TrueBeam можно пройти в Центре лучевой терапии в Москве. Протонная терапия доступна на установке ProBeam в центре протонной терапии (МИБС) в Санкт-Петербурге. Цена в МИБС:

Подготовка и планирование – 200 тыс. руб.;
Стереотаксическая лучевая терапия в режиме гипофракционирования – 180 тыс. руб.;
Консультация радиотерапевта – 2500 руб.

В НИИ онкологии им. Петрова сеанс дистанционной лучевой терапии обойдется в 3460 руб., в Российском центре радиологии им. Гранова (СПб) сеанс стереотаксической терапии стоит 30000 руб., конформное облучение IMRT – 18000 руб.

Отзывы

Егор, 50 лет: «У меня диагностировали рак простаты 2 стадии, делали лучевую терапию (3D). До этого по другому поводу перенес химиотерапию, так вот по сравнению с ней лучевая мне показалась очень легкой. Я ходил на работу, потом с нее на процедуру, потом домой. Главное – это следить за лейкоцитами и тромбоцитами. Терапия оказалась эффективной. Уже 5 лет нет рецидивов».

Дмитрий, 64 года: «После лучевой чувствовал себя неважно, но справлялся. Для нормализации уровня тромбоцитов и лейкоцитов врач посоветовал орехи, мед, от тошноты препараты выдали в радиологии. Для вывода токсинов пил «Энтеросгель», для поддержки печени принимал «Гептрал». Лучевую делали на обычном аппарате в нашей местной клинике. Пока без рецидивов, ПСА постоянно падает».

Заключение

Лучевая терапия, по сути, является таким же радикальным методом лечения рака простаты, как и простатэктомия, но считается более щадящим, с точки зрения побочных эффектов. Последнее особенно актуально для инновационных высокоточных методик. На ранних стадиях большинство врачей рекомендуют простатэктомию, поскольку после нее остается широкий выбор других способов лечения. После лучевой терапии могут произойти изменения в структуре тканей, которые не дадут возможности для оперативного вмешательства.

Источники:

https://www.rusmedserv.com/radiation/CTsimulationMoscow/
https://www.rusmedserv.com/radiation/RadiationtherapyMoscow/
https://ilive.com.ua/health/luchevaya-terapiya-raka-prostaty_105549i15957.html
https://medi.ru/info/5976/
https://www.emcmos.ru/services/luchevaya-terapiya-imrt-igrt-rapidarc
https://nii-onco.ru/lechenie/psa-posle-brahiterapii/

Источник

На вопрос, можно ли вылечить рак предстательной железы методом лучевой терапии, ответ положительный. Но для победы над онкологией необходимы высокие дозы облучения. Всем, кто столкнулся с этой болезнью, важно знать, каковы последствия лучевой терапии при раке предстательной железы.

Эффективность лучевой терапии при раке предстательной железы

Для излечения опухоли любой локализации прежде всего необходимо разрушить саму опухоль. При использовании хирургических методов лечения ее удаляют из организма. При применении лучевой терапии опухоль остается в организме и необходимо подтвердить полное ее исчезновение.

Рак предстательной железы

На Международной конференции урологов, онкологов и радиологов в 2016 г были приведены данные исследований, в ходе которых было проведено многолетнее наблюдение за качеством жизни пациентов, перенесших лучевую терапию.

У тех мужчин, которые находились под наблюдением, спустя 3-8 лет после облучения, брали ткани предстательной железы для подтверждения отсутствия опухолевых клеток. Была отмечена следующая корреляция: при увеличении дозы облучения увеличивалось количество полностью выздоровевших пациентов.

Если при применении метода IMRT доза превышала 80 грей (точно – 81 грей), удавалось достичь 88-90% выживаемости в течение 8 лет после облучения. Это важное клиническое достижение. Но помимо процента излечения, необходимо уделять внимание побочным эффектам, связанным с лучевой терапией при раке простаты.

Последствия лучевой терапии

На настоящее время существует несколько методик лучевой терапии, используемых для лечения рака простаты. Соответственно, для разрушения злокачественной опухоли применяется несколько видов аппаратуры.

Лучевая терапия при раке предстательной железы

Все эти аппараты созданы на базе компьютерных томографов, но оснащены дополнительным оборудованием с разными возможностями

Частота возникновения и тяжесть токсических эффектов после лучевой терапии напрямую зависят от используемого метода лечения. Сегодня работают по методам IMRT, CRT. Инновационный метод, внедренный в практику в 2013 г, основан на принципах GPS с применением иммобилизации предстательной железы. Все перечисленные методики имеют разные показатели выживаемости и частоты возникновения побочных эффектов.

Побочные эффекты

При облучении предстательной железы прежде всего страдают близлежащие ткани и органы: прямая кишка и мочевой пузырь. После курса лучевой терапии могут наблюдаться следующие эффекты:

Подтекание мочи;
Импотенция;
Диарея;
Присутствие крови в каловых массах;
Уретрит;
Лучевой фиброз (сужение просвета кровеносных сосудов вследствие образования на их стенках разной величины уплотнений);
Стриктура уретры (сужение просвета);
Гидронефроз почек;
Ректит (воспаление слизистой оболочки прямой кишки);
Цистит.

Различают ранние и поздние осложнения. В числе ранних, проявляющихся в первые дни и недели после курса лучевой терапии:

Циститы;
Уретрит;
Расстройства кишечника;
Подтекание мочи и нарушение мочеиспускания.

При применении методики IMRT удалось достичь хороших показателей со стороны побочных эффектов лучевой терапии. При 2-й степени злокачественной опухоли количество токсических эффектов составило:

Со стороны мочевыводящих путей 10%;
0,5% со стороны ЖКТ и прямой кишки.

Помимо частоты и тяжести проявления побочных эффектов, критериями качества проведенного лечения являются:

Местный контроль опухолевого процесса;
Отсутствие отдаленных метастаз.

Операция Сегодня есть достоверные данные, подтверждающие сопоставимость эффективности хирургического вмешательства (радикальной простатэктомии) и высокодозного лучевого облучения.

То же можно сказать и по анализу общей смертности.

К сожалению, каждый из методов не лишен недостатков. Хирургическое вмешательство может быть технически затруднено, и не все хирурги обладают достаточным опытом проведения таких операций. Это же справедливо и для высокодозной лучевой терапии.

Причины появления побочных эффектов от лучевой терапии

Одним из важных факторов, снижающих эффективность лучевой терапии и повышающих частоту побочных эффектов, является подвижность предстательной железы.

Простата – орган, который не зафиксирован и может смещаться. Это обуславливает возможность возникновения токсических эффектов.

Движение каловых масс в прямой кишке Смещение простаты связано с движением каловых масс в прямой кишке. В этой области малого таза небольшой объем свободного пространства. При продвижении каловых масс прямая кишка начинает давить на предстательную железу. Это вызывает ее смещение.

Для того чтобы понять, почему движения предстательной железы являются причиной побочных эффектов лучевой терапии, нужно ознакомиться с тем, как проходит процесс облучения.

Как проводили лучевую терапию раньше

В 50-е годы прошлого века использовали такой метод, при котором помимо облучения самой предстательной железы, давали дозу на окружающие ткани в целях обеспечения надежности разрушения злокачественных клеток. К контуру простаты прибавляли 20 мм, и облучали всю эту зону. Создавали, так называемый «пояс безопасности», охватывающий близлежащие здоровые ткани. И этот метод работал. Но он имеет критические недостатки.

Возникает проблема: эти здоровые ткани, окружающие предстательную железу – мочевой пузырь и прямая кишка. Охват здоровых тканей требовал необходимость снижения дозы до 70 грей. Как следствие, при этом наблюдалось снижение показателя излечения от рака простаты до 50%.

Для полноты картины ситуацию можно рассмотреть на следующем примере. Если объем предстательной железы достигает 35 см3, и в целях надежности терапии увеличить эту границу безопасности вокруг железы на 20 мм, это приведет к облучению тканей объемом не менее 235 см3.

Метод конформной радиотерапии CRT и его последствия

При внедрении в практику новых технологий, были достигнуты существенные изменения в методе лучевой терапии. Сегодня онкологи располагают аппаратурой, оснащенной многолистковыми коллиматорами, которые позволяют полностью восстановить рельеф тканей и подавать облучение в достаточно точном соответствии с контурами предстательной железы.

Радиотерапия CRT

Стало возможным манипулирование дозой облучения с учетом всех анатомических особенностей на фоне высокой дозы облучения предстательной железы. Это метод CRT или конформной радиотерапии.

При использовании этого метода облучение предстательной железы производится с 5-ти сторон с определенной формой лучевого пучка. Таким образом, аппаратура позволяет более прицельно воздействовать на опухоль. А также уменьшить размер «пояса безопасности» вокруг предстательной железы с 20 мм до 6 мм, что приводит к значительному снижению лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В связи с эти появилась возможность увеличить дозу облучения непосредственно для предстательной железы. На сегодняшний день применяют дозу 86 грей. Для достижения результата курс лучевой терапии делят на 48 сеансов. В общей сложности лучевая терапия длится 10 недель. На каждом сеансе доза облучения составляет до 1,8 -1,9 грей.

Побочные эффекты при CRT

Опыт применения этого метода включает исследование более тысячи пациентов, за которыми наблюдали в течение 10 лет. Результаты очень хорошие.

При наличии опухоли низкой степени риска полное выздоровление достигалось почти в 100% случаев;
При наличии опухоли промежуточного риска уровень излечения достигал 85%;
В группе пациентов высокого риска – 67%;
Наблюдается значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны мочевыводящих путей, ЖКТ, и прежде всего – прямой кишки;
Частота побочных эффектов 3-й степени тяжести очень низкая;
Побочные эффекты 2-й степени тяжести таковы, что незначительно осложняют жизнь пациентов. Эти эффекты довольно неприятные, но, тем не менее, с этим можно жить.

Последствия CRT сопоставимы с результатами при хирургических вмешательствах.

Лучевая терапия IMRT и ее последствия

В настоящее время наиболее часто используется лучевая терапия с модулированной (меняющейся) интенсивностью – IMRT. Этот метод основан на глубоком понимании процессов, происходящих в опухоли при применении лучевой терапии. Он направлен на уменьшение количества сеансов облучения (до 25, 20 и менее) с параллельным увеличением дозы облучения.

Основная проблема метода: при уменьшении количества сеансов, доза, подаваемая на каждом из них, должна увеличиваться. Если снизить количество сеансов до 12, во время каждого из них нужно подавать дозу, достигающую 7,9 грей. Поэтому основная проблема этого метода в том, что риск побочных эффектов, связанных с облучением, значительно возрастает. Необходимо обеспечить отсутствие охвата окружающих тканей.

Новый рубеж в области лучевой терапии рака предстательной железы был пройден в начале 2010 годов с внедрением метода, позволяющего осуществлять визуальный контроль, основанный на компьютерном анализе получаемых изображений. Метод позволяет выявить ошибки, которые были допущены во время планирования облучения.

При IMRT используются аппараты, которые представляют собой гибрид компьютерного томографа и линейного акселератора. Это оборудование, в частности, установлено в клинике «Медицина» в Москве.

Используются два модуля, один из которых позволяет получить луч в форме конуса и необходим для проведения разметки лучевой терапии. Второй модуль продуцирует луч, профиль которого можно менять в реальном времени. Это позволяет исключить облучение окружающих тканей.

Как проходит сеанс терапии

Пациента помещают в специальную камеру, аппарат начинает вращается вокруг него. В это время выполняется 3-х мерная реконструкция внутренних органов, выявляются ошибки планирования и производится их автоматическая коррекция.

Таким образом, в процесс лучевой терапии добавилось два новых этапа:

Коррекция ошибок в режиме реального времени;
Минимизация лучевой нагрузки на окружающие ткани.

В настоящее время точность планирования лучевого воздействия достигает 2 мм и менее. Сейчас этот метод доступен и используется во многих клиниках во всем мире. Но побочные эффекты при применении IMRT не исключены.

Результативность и последствия IMRT

Сегодня в качестве золотого стандарта лечения используются следующие данные:

5-летняя выживаемость в группе низкого риска 94%
В группе промежуточного риска 84%;
В группе высокого риска 81%.

Лучевая терапия IMRT Это лучшие показали, по сравнению с оперативным вмешательством, включающим роботизированные способы проведения операционных вмешательств.

Побочные эффекты при IMRT:

Поражения мочевого пузыря 10%;
Поражения прямой кишки 5%.

Это лучшие результаты, чем при применении более старых методов лучевой терапии.

Инновационная методика лучевой терапии рака предстательной железы

Основное внимание онкологов и радиологов было сосредоточено на поиске возможностей минимизировать смещение предстательной железы в целях исключения облучения близлежащих тканей. Выход был найден: применение системы, аналогичной автомобильной GPS. Но есть существенное различие.

Автомобильная GPS получает сигнал со спутника. А при новой методике лучевой терапии эти «спуники» помещены непосредственно в предстательную железу. Оператор нажимает на кнопку, сигнал передается в простату, транспондеры, помещенные в железу, активируются и отправляют назад отраженный сигнал в виде эха.

Сверху над пациентом расположен блок, аналогичный автомобильному GPS, который позволяет быстро и с высокой точностью определить локализацию предстательной железы. Каждую минуту производится 10 сканирований, что позволяет учесть все смещения предстательной железы. И они уже не оказывают никакого влияния на прицельность облучения. Но, учитывая эти перемещения, можно снизить возможность возникновения побочных эффектов со стороны слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки.

Во всех клиниках, где практикуют этот метод, производится остановка облучения при значимом смещении предстательной железы в передне-заднем направлении. При этом, соответственно, прекращается облучение и окружающих клеток.

Лучевая терапия

Эта коррекция позволяет значительно снизить процент токсических эффектов со стороны окружающих органов

Таким образом подошли к минимальному количеству негативных последствий лучевой терапии рака предстательной железы. На сегодняшний день этот метод самый дорогостоящий.

Способ устранения смещений предстательной железы

Решением вопроса стал перевод простаты из подвижного состояния в неподвижное. Врачи пошли по следующему пути: в просвет прямой кишки вводят заполненный воздухом баллон. В просвет предстательной железы – катетер. Это позволяет зафиксировать простату в неподвижном положении.

Так был достигнут низкий уровень вариабельности: менее 1 мм. И эти незначительные смещения связаны с движениями баллона в просвете прямой кишки. Если речь идет о долях миллиметра, такой погрешностью можно пренебречь. В среднем, при применении этого метода лечения рака простаты проводят 5 фракций (5 сеансов) с дозой облучения 9,9 грей.

Последствия лучевой терапии с иммобилизацией простаты

Наблюдение за пациентами показало:

2% побочных эффектов невысокой степени тяжести со стороны мочеполовой системы и прямой кишки;
Полное отсутствие токсических эффектов со стороны ЖКТ;
Отсутствие поздних токсических эффектов;
Абсолютно у всех пациентов удалось снизить уровень ПСА до 2нг/мл. Ни в одном из случаев не было рецидива (повышения уровня ПСА).

Было проведено анкетирование, в ходе которого выяснили, что снижение качества жизни наблюдали несколько пациентов и лишь в первые месяцы после лучевой терапии. Половая функция сохранилась у всех.

Этот метод не добавляет ничего нового к существующим до него методикам лучевого лечения рака простаты. Но он, единственный, позволяет максимально снизить частоту возникновения побочных эффектов, которая на 2017 доведена до 0%. Таким образом, делаем вывод: последствия лучевой терапии при раке предстательной железы могут как иметь место, так и отсутствовать.

Источник