Лечение после радикальной резекции молочной железы
Одним из методов лечения рака молочной железы (РМЖ) I-IIа стадии, а также при выраженном улучшении и регрессии опухоли после лучевой терапии при III стадии РМЖ является радикальная резекция молочной железы – операция, которая рассматривается как альтернатива мастэктомии (полному удалению молочной железы) и позволяет сохранить грудь.
Показания к операции
Учитывая, что ткани молочной железы очень чувствительны к любому изменению гормонального фона и реагируют на это разнообразными опухолевыми процессами, а также на фоне стремительно растущей статистики рака молочной железы, радикальная резекция стала часто применяемой операцией.
Основными условиями для ее применения являются:
- стадия РМЖ не более IIа либо наличие положительной динамики и уменьшение в размерах опухоли до 3 см и менее после лучевой терапии на III стадии РМЖ;
- наличие злокачественного узлового новообразования размером не более 3 см, расположенном в верхне-наружном квадранте молочной железы;
- отсутствие метастатических очагов в лимфатических узлах подключично-подмышечно-подлопаточной области;
- достаточные размеры молочной железы;
- обязательное прохождение лучевой терапии зоны регионарного лимфооттока как завершающий этап лечения по поводу РМЖ.
В случаях, если опухоль расположена центрально или имеет мультицентрический рост, данный вид резекции не используется.
Суть оперативного лечения
Радикальная резекция подразумевает удаление не только опухолевого очага, но и находящейся под молочной железой фасции большой грудной мышцы, а также регионарных лимфатических узлов.
Операция, как правило, выполняется в несколько этапов:
- пациентке делается общий наркоз и начинается разметка линии разрезов под контролем УЗИ;
- разрезы делаются над грудью радиально на расстоянии приблизительно 3 см от опухоли;
- после создания оптимального доступа, опухоль и внешне здоровые ткани по периметру в 3-5 см секторально иссекают, при этом удаляют малую грудную мышцу и фасцию большой грудной мышцы;
- далее удлиняют разрез в сторону подмышечной впадины, обнажают край большой грудной мышцы и отводят его в сторону;
- выделяют и удаляют лимфатические узлы, расположенные в подключично-подмышечно-подлопаточной зоне, а также окружающую их клетчатку;
- производятся коагуляция кровотечения, послойное ушивание раны и устанавливается дренаж для аспирации экссудата из раневой зоны.
Чтобы убедиться, что в процессе операции были удалены все измененные клетки, в ходе операции проводится гистологическое исследование иссеченных тканей. В случае обнаружения признаков атипии в оставшихся тканях, проводится мастэктомия или дополнительная резекция.
Через 2-3 недели после радикальной резекции в обязательном порядке назначается индукционное лечение. Женщинам старшего возраста с положительными рецепторами к половым гормонам лучевая терапия может быть заменена на гормонотерапию.
Реабилитация после операции
Хотя радикальная резекция и относится к органосохраняющим операциям, она более агрессивна, например, по сравнению с лампэктомией, поэтому после нее пациентка в течение 10-12 дней остается в стационаре.
- Для купирования боли и предотвращения развития воспалительных осложнений необходимо принимать анальгетики, противовоспалительные и антибактериальные средства.
- Для предупреждения скопления лимфы и крови в области раны на 5-6 дней назначается активная аспирация – удаление экссудата с помощью вакуум-отсоса, что кроме всего прочего избавляет женщину от необходимости наложения давящих повязок и ежедневных перевязок.
- На 10-12 сутки снимаются швы и, после осмотра хирургом, женщина выписывается из стационара.
Приблизительно через 6-12 месяцев после завершения восстановительного периода и прохождения курса лучевой терапии возможно проведение пластики молочной железы, например, при помощи имплантации силиконового протеза.
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии
Резекцией молочной железы называют операцию по иссечению фрагмента органа с сохранением основной его массы, конфигурации и функциональных возможностей. Это органосохраняющее вмешательство, применяющееся при доброкачественных процессах в молочной железе, а также начальных стадиях онкопатологии.
Заболевания молочной железы довольно распространены среди современных женщин, причем зачастую с необходимостью оперативного лечения сталкиваются молодые представительницы прекрасного пола и даже не рожавшие девушки. Опухолевая патология органа занимает лидирующие позиции среди многих других локализаций как доброкачественных, так и злокачественных новообразований, и операция — единственный способ избавиться от заболевания и даже спасти жизнь.
Молочная железа — не только важнейший орган репродуктивной системы, необходимый для грудного кормления малышей. Это еще и необходимый атрибут, указывающий на половую принадлежность, важный эстетический компонент широкого понятия женской красоты, поэтому любые манипуляции на груди вызывают вполне объяснимый страх не только по поводу здоровья в целом, но и касательно внешнего вида после операции.
строение молочной железы
Калечащие мастэктомии, наносящие урон физическому и психологическому состоянию женщин, проводятся все реже и в самых крайних случаях запущенного рака, а на их место пришли резекции — секторальная и радикальная. Резекция обычно не подразумевает удаления всей железы, позволяет сохранить не только возможность лактации, но и форму и размер грудной железы, что чрезвычайно важно для большинства женщин вне зависимости от их возраста.
Радикальная резекция предполагает большой объем удаляемой ткани, поэтому может привести к косметическому дефекту, устранить который призваны пластические хирурги. Современные импланты безопасны, позволяют не только восстановить необходимый объем, но и улучшить внешний вид железы, особенно, у возрастных пациенток, кормивших грудью мам. Пластика может быть проведена сразу же после резекции, что снижает психологическую нагрузку на пациентку и позволяет избежать повторного вмешательства и еще одной анестезии.
Эффективность резекции зависит от правильности оценки показаний к операции, адекватности выбранного объема вмешательства и, конечно же, мастерства хирурга-маммолога. Технически верно выполненные операции оставляют за собой лишь малозаметные рубцы, однако случаи неумелого проведения резекции, хоть и единичные, имеют место быть. В этой связи при необходимости подобного лечения пациентка должна позаботиться о выборе не столько комфортной клиники, сколько высококвалифицированного хирурга, владеющего спецификой операций на молочной железе и некоторыми навыками в области пластической хирургии.
Кроме того, стоит помнить, что объем операции тем меньше, чем раньше женщина обнаружила уплотнение, поэтому как можно более раннее обращение к врачу и своевременная диагностика дают шанс обойтись, как говорится, малой кровью и сохранить орган.
Когда необходима резекция и каковы ее виды?
В зависимости от показаний и необходимого объема операции выделяют:
- Секторальную резекцию;
- Радикальную.
секторальная резекция молочной железы
Секторальная резекция молочной железы предполагает удаление фрагмента органа объемом от одной восьмой до шестой части в форме треугольника, направленного в сторону соска. Между краем разреза и новообразованием обязательно оставляется прослойка не измененной здоровой железы.
Удаление сектора допускается производить не только под общей, но и под местной анестезией после того, как хирург нанесет разметку под контролем ультразвука. Такая операция считается самой щадящей и позволяет сохранить внешний вид органа.
Радикальная резекция более травматична. К ней прибегают при злокачественных опухолях, при этом удаляется половина органа, лимфоузлы, клетчатка.
Показаниями к секторальной резекции считаются:
-
Узловые формы фиброзно-кистозной болезни (мастопатии); - Необходимость морфологической верификации диагноза при подозрении на онкологический процесс;
- Начальная стадия рака;
- Фиброаденома молочной железы;
- Папиллома внутри протока;
- Липома, при множественном характере роста — при условии расположения узлов в пределах одного сектора железы;
- Воспалительная гранулема, киста;
- Хронический абсцесс.
В онкологической практике частичную резекцию тоже применяют, но показания к ней ограничены, и существует ряд условий, которые обязательно учитываются онкологом:
- Новообразование локализовано в верхне-наружном квадранте железы;
- Диаметр неоплазии не превышает 3 сантиметров;
- На периферии есть достаточный объем здоровой ткани;
- Отсутствуют метастатические очаги в близлежащих лимфатических узлах;
- Обязательная лучевая терапия после операции.
Радикальная резекция проводится при:
- Раке I-IIа стадии;
- Карциноме третьей стадии после эффективного облучения, приведшего к значительному уменьшению размеров неоплазии.
К противопоказаниям к резекции молочной железы относят:
- Беременность и кормление грудью;
- Декомпенсированный сахарный диабет;
- Распространенный онкологический процесс, центральное расположение и многоочаговость опухоли даже на ранней стадии заболевания, наличие метастазов;
- Острая инфекционная патология (до полного излечения);
- Гнойничковые поражения кожи в зоне резекции;
- Тяжелые нарушения свертывания крови.
В случае, когда секторальная резекция необходима для диагностики вида новообразования, ее можно заменить трепанобиопсией с забором столбика железистой ткани для гистологического исследования. Биопсия проводится под ультразвуковым контролем, что повышает точность процедуры. Для проведения такой манипуляции необходимо специальное оборудование и высококвалифицированный опытный специалист, поэтому не всегда есть возможность обойтись без удаления фрагмента органа.
Подготовка к операции
Перед тем, как отправиться на резекцию молочной железы, женщина должна всесторонне обследоваться, ведь ей предстоит не только хирургическая манипуляция с травмой ткани и кровопотерей, но и общий наркоз, который обычно применяют хирурги-маммологи.
При подготовке нужно сделать:
- Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи;
- Определение групповой принадлежности и резус-фактора крови;
- Флюорографию;
- Коагулограмму;
- Исследование уровня половых и гормонов щитовидной железы;
- Анализы на гепатиты, ВИЧ-инфекцию;
- Электрокардиограмму;
- Маммографическое обследование после 45 лет, до этого возраста достаточно УЗИ;
- При онкологическом процессе — МРТ или КТ, позволяющие точно визуализировать как саму опухоль, так и зоны возможного метастазирования.
Помимо анализов, женщина посещает гинеколога, который осматривает половые органы, берет мазки из влагалища на микрофлору и цитологический анализ шейки матки, по показаниям производит ультразвуковое исследование органов малого таза. В отдельных случаях пациентка консультируется узкими специалистами (эндокринолог, например).
Когда всестороннее обследование пройдено, женщину с его результатами ждет терапевт, который дает свое согласие на проведение вмешательства и корректирует список постоянно принимаемых препаратов. В случае онкопатологии на подготовительном этапе может быть назначена лучевая терапия для предупреждения диссеминации раковых клеток и метастазирования.
Средства, разжижающие кровь, отменяются за 2 недели до вмешательства. Также отменить следует гормональные контрацептивы и витамин Е. Схему приема остальных препаратов пересматривает терапевт.
В назначенное время пациентка приходит в клинику, где ее еще раз осматривает хирург-маммолог, пальпирующий железу и делающий на ней соответствующую разметку, а также дающий ответы на все возможные вопросы, поэтому не нужно стесняться спрашивать то, что наиболее интересует еще до операции.
Анестезиолог обсуждает варианты обезболивания, выясняя наличие аллергии на что бы то ни было, предыдущий опыт анестезии, характер принимаемого постоянно лечения. Накануне резекции в случае планируемого общего наркоза нужно отказаться от еды и воды не менее, чем за 8 часов. Вечером пациентка принимает душ, надевает чистое белье, при сильном волнении показаны седативные средства.
Техника проведения секторальной резекции
Во время операции женщина лежит на спине. Препараты для общей анестезии вводятся внутривенно, если запланирована местная, то ткани в области вмешательства обкалываются анестетиком до начала разрезов до полной потери чувствительности. Операция продолжается примерно полчаса.
Ход вмешательства включает несколько этапов:
- Разметка операционного поля;
- Анестезия;
- Обработка кожных покровов антисептиками;
- Разрезы производятся по отмеченным линиям, направлены они от периферических участков органа в сторону соска, отступя не менее трех сантиметров от границ новообразования, в случае абсцесса — допустимо отступать на меньшее расстояние;
- Отделение большой грудной мышцы и иссечение патологически измененных участков;
- Гемостаз путем перевязывания сосудов или коагуляции;
- Установка дренажа, ушивание разрезов и наложение стерильной повязки.
Если в процессе операции возникает необходимость в уточнении злокачественного потенциала опухоли при подозрении на рак, то из нее берется фрагмент ткани, отправляемый на срочное гистологическое исследование. Оно занимает не более 20 минут, на протяжении которых оперирующая бригада ждет ответа, женщина находится под наркозом, а рана накрывается стерильной салфеткой.
техника секторальной резекции при фиброаденоме молочной железы
В случае неблагоприятного результата объем резекции увеличивается, дополнительно удаляются лимфатические коллекторы, а если рак исключен — хирург завершает операцию и ушивает разрезы.
При удалении папилломы млечного протока, необходимо дополнительное контрастирование красящим раствором под контролем ультразвука. Краситель показывает, какой длины проток должен быть перевязан и удален.
Радикальная резекция более обширна и включает:
радикальная резекция молочной железы
Анестезиологическое пособие, разметку на коже;
- Разрезы отступя не менее 3 см от наружных границ неоплазии;
- Иссечение образования, малой грудной и фасции большой грудной мышц;
- Продолжение разреза в направлении подмышки, отведение в сторону мышечных пучков, удаление подмышечных, подключичных подлопаточных лимфатических коллекторов вместе с клетчаткой;
- Коагуляцию сосудов, наложение шва и установку дренажа в рану.
В ходе операции обязательно проводится гистологический анализ, по показаниям удаляется вся железа. Спустя 2-3 недели назначается облучение или специальная гормонотерапия при чувствительных к половым стероидам опухолях.
При образованиях центральной части грудной железы, множественных папилломах млечных путей может быть выполнена центральная резекция. Она допустима тогда, когда женщина исключает вероятность грудного кормления, так как оно станет невозможным. Разрез идет по краю ареолы, затем пересекаются протоки и удаляется пораженная часть органа.
Вариантом резекции может стать также изолированное удаление соска. Оно показано при аденоме этой области или в диагностических целях при подозрении на рак. Сосок иссекается в виде клина, протоки перевязываются. Лактация будет затруднена или невозможна вовсе.
Широкие резекции при раке, даже при условии удаления только части органа, неизбежно приводят к деформации и изменению внешнего вида груди, поэтому постепенно они уходят в прошлое, уступая место современным вариантам онкопластических резекций.
Онкопластическая резекция включает иссечение пораженной ткани с последующей пластикой для получения хорошего косметического результата. Допускается одновременное вмешательство на второй железе с целью восстановить симметрию.
Пластика может состоять в перемещении здоровых участков железы и клетчатки в образовавшуюся на месте резекции «пустоту», иссечении ткани противоположной железы и т. д. В каждом случае вариант восстановления эстетики индивидуален, но непреложное условие адекватности лечения — чистые от опухолевых клеток края разрезов, а также обеспечение послеоперационного облучения, которое делает резекцию в онкологии радикальной операцией.
Чтобы рубец после разрезов был малозаметным, применяются косметические швы, при которых края очень аккуратно сопоставляются, шовная нить идет внутри кожи без ее прокола. Накладывать такие швы умеют хирурги, обладающие определенными навыками и квалификацией.
Видео: секторальная резекция молочной железы
Какие могут быть осложнения и как их избежать?
Правильно проведенная резекция грудной железы редко дает осложнения, а восстановление протекает быстро и благоприятно. Однако негативные последствия полностью исключить невозможно и среди них:
- Серома — очаговое скопление тканевой жидкости в виде кисты, которое может потребовать дополнительной пункции;
- Инфицирование с развитием гнойного воспаления, при этом нарастает лихорадка, усиливается боль, прооперированная железа увеличивается в размере, из области разреза выделяется гной. Назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, вскрытие и дренирование абсцессов;
- Кровотечение и образование внутритканевых гематом при неадекватном гемостазе, требуется перевязка сосудов и удаление кровяных сгустков из органа;
- Излишнее рубцевание, приводящее к уплотнению и деформации органа;
- Отек руки со стороны операции, обильное выделение лимфы из раны ввиду удаления лимфоузлов при раке. Показано физиолечение, ЛФК;
- Прогрессирование злокачественной опухоли при недооценке ее стадии или выборе недостаточного объема резекции;
Большинство женщин волнует вопрос внешнего вида и размера железы после резекции. Считается, что технически верно проведенное лечение не сопровождается деформацией органа либо она практически незаметна. Однако в случае, когда объем груди изначально было небольшим, а в ходе операции возникла необходимость иссечения достаточно большого фрагмента ткани (при раке, например), то деформация и уменьшение размеров скорее всего будут заметны.
Для восстановления нормальной конфигурации органа показаны пластические операции или имплантация искусственных материалов, восполняющих образовавшийся дефект. После радикальной резекции установка имплантов проводится самое раннее через полгода при условии послеоперационного облучения и хорошей динамики заболевания. В то же время, исследования показывают, что одномоментная имплантация протезов не повышает риск осложнений. В случае чрезмерного склерозирования и образования келоидных рубцов, последние подлежат иссечению пластическим хирургом.
Восстановление после резекции груди
Не глядя на то, что резекция молочной железы считается относительно щадящей органосохраняющей операцией, все же она довольно травматична, а послеоперационная реабилитация может затянуться на 2 и более недели. Последствия от лечения женщина может чувствовать около 10 дней, в течение которых ее состояние постепенно нормализуется.
На вторые сутки после операции удаляется дренаж, если из него не выходит патологического отделяемого. В первые три дня возможна болезненность, поэтому пациентке могут быть назначены анальгетики. Повышение температуры должно строго контролироваться персоналом отделения, но в первые два дня допускается незначительная лихорадка при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.
Повязка меняется на чистую с осмотром раны ежедневно, после выписки женщина приходит для этого к хирургу поликлиники либо в стационар, где оперировалась. Для предупреждения инфекционных осложнений могут быть назначены антибиотики широкого спектра действия на 5-7 дней. Спустя 7-10 суток и при условии правильного заживления рубцов швы удаляются. Покинуть клинику можно на 2-3 сутки после частичной резекции, к концу второй недели — после радикальной.
При радикальной резекции высок риск лимфатических отеков из-за иссечения лимфоузлов и затруднения оттока лимфы от руки. Для его профилактики проводится активное удаление жидкости из раны в течение 5 дней вакуумом, а затем врач назначает ЛФК.
В послеоперационном периоде для быстрейшего восстановления женщине нужно соблюдать некоторые правила:
- Из рациона на время желательно исключить жирные, жареные продукты, копчености, соленья, а есть рекомендуется отварные или запеченные овощи, птицу, рыбу;
- Полезны продукты, содержащие аскорбиновую кислоту (зелень, фрукты, шиповник);
- Во время заживления рубца нужно носить белье из натуральных тканей, не сдавливающее железу, и контролировать вес, так как его прибавка может говорить о нарастании отека;
- На вторые сутки после операции можно принять теплый душ, а ванны, сауна, бассейн исключены до полного восстановления. При мытье нельзя тереть шов, его нужно аккуратно промокнуть и обработать антисептиком;
- Крайнюю осторожность нужно соблюдать при бритье волос в подмышечных впадинах, первое время лучше и вовсе от него отказаться из-за риска микротравмирования и инфицирования;
- После резекции запрещены любые согревающие процедуры, компрессы, обработка чаем, молоком, мочой и прочими средствами народной медицины.
Если женщина заметила уплотнение в груди после операции, усиление болезненности, появилась лихорадка, из раны стала выделяться какая-то жидкость, отекла рука, следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему врачу для исключения осложнений.
Для предупреждения отека руки после иссечения сектора молочной железы и лимфоузлов рекомендуется отказаться от ношения украшений на руке, забора крови, измерения давления со стороны операции, избегать ношения тяжестей, травм, солнечного облучения. При перелетах следует использовать специальный компрессионный рукав.
Если возникают показания для проведения резекции молочной железы, то прежде всего нужно успокоиться и не паниковать: лишние нервы негативно сказываются на общем состоянии, прогрессировании патологии, течении восстановительного периода. При своевременном обращении к маммологу, правильном предоперационном обследовании и подготовке, операция и реабилитация пройдут быстро и безболезненно, риск осложнений будет минимальным, а прогноз — положительным.
Видео: реабилитация после операции на молочной железе
Источник
