Лечение после химиотерапии предстательной железы

Рак предстательной железы наиболее частый мужской рак, и чем выше уровень здравоохранения в стране, тем больше граждан её имеют рак предстательной железы. В странах с недостаточным охватом населения медицинской помощью рак простаты реже попадает в статистику только потому, что его не выявляют, а не из-за того что им не болеют. Конечно, в разных странах заболеваемость разнится, даже в США чернокожие мужчины болеют чаще белых, но уже более полувека после определённого возраста у трети умерших от неопухолевых причин при вскрытии находят рак предстательной железы, не успевший проявить себя клиническими признаками.

химиотерапия рака предстательной железы

Почему гормональные препараты перестают действовать

Знания о причинах рака постепенно расширяются, но до достаточности и ясности пока довольно далеко.

Известно, что развитие рака простаты стимулируется мужскими половыми гормонами, отсюда и выбор лекарственного лечения, направленный на прекращение продукции собственных гормонов или их «обезвреживание».

Но также известно, что клетки рака простаты весь период существования постоянно меняются: мутируют, перестраивают собственные хромосомы, позволяют встраиваться в нити ДНК не одному гену, а целой компании одинаковых генов, в общем меняются, стремясь к вечной жизни.

Аномалии хромосом весьма разнообразны, они отличаются в опухолях разных больных, и даже у одного и того же больного опухолевые участки отнюдь не однородны по хромосомам. В процессе развития рака в геноме возникают дополнительные изменения, и в метастазах уже совсем не те мутации, что были характерны для первичной опухоли, их породившей. Всё эти изменения приводят к утрате опухолью чувствительности к гормональному лечению. Это происходит не сразу, а приблизительно через 1 — 3 года, тогда первоначальное лечение меняют на другой вариант, который помогает около полугода 60–80% больных. Но и эта возможность терапевтического воздействия тоже исчерпывается.

В начале 2019 года завершены исследования, в результате которых принято решение об изменении подходов к лечению некоторых групп пациентов, страдающих раком предстательной железы. Врачи нашей клиники внимательно следят за подобными исследованиями и назначают своим пациентам только то лечение, которое на сегодняшний день признано оптимальным.

Что такое гормононезависимость

Опухоль, утратившая реакцию на гормональное воздействие, называется гормонорефрактерной или гормононезависимой. Но не всякая гормональная независимость означает свободу от всех гормонов, часто утрачивается чувствительность именно к андрогенам, и тогда на какое-то можно время прибегнуть к другим вариантам гормональной терапии. К примеру, у половины пациентов гормонами надпочечников — стероидами или даже женскими половыми гормонами можно приостановить опухолевый рост ещё на полгода. Понятно, что у второй половины продолжится прогрессирование рака, демонстрируя полную и истинную независимость от всех известных гормонов.

Продолжительность жизни

Прослежено, что на продолжительность жизни при утрате чувствительности к гормональному воздействию влияют три фактора:

рост уровня ПСА,
присутствие явных симптомов заболевания,
массивность опухолевого поражения.

Другие факторы, влияющие на продолжительность жизни при раке предстательной железы:

Без метастазов и при увеличении ПСА в среднем можно рассчитывать на 2 года жизни и чуть-чуть больше.
При небольшом метастатическом поражении, не проявляющем себя клиническими признаками, средняя продолжительность жизни — чуть более полутора лет.
При том же объёме опухоли, но уже с симптомами болезни, в среднем проживают уже меньше полутора лет.
Распространённое метастазирование в любом варианте обещает, в лучшем случае, год.

Конечно, приостановка роста опухоли на полгода — это очень мало, но это среднестатистические сроки эффективности терапии, в реальной жизни может быть 10 месяцев или только 2 месяца. А там где только 2 месяца, то это почти ничего — дни пролетают птицами. Такие быстро вырабатывающие защиту от лечения опухоли характерны для молодых и не очень молодых, но и не старых мужчин в полном социально-активном возрасте, когда только жить и жить. Для этой категории пациентов слово «независимость» имеет очень горькую окраску, обещая близкое освобождение от мирских забот. Что делать?

химиотерапия в Москве

Наступает время химиотерапии

Химиотерапия по переносимости не такая лёгкая, как гормональная, но это единственный вариант, когда опухолевая природа отсекла другие возможности. По утверждённому стандарту лечение начинают с лекарственной комбинации, продемонстрировавшей максимальный эффект. В реальности далеко не все имеющиеся лекарственные препараты проверены при всех существующих раках, лучшее выбирают из уже проверенных на практике. Возможно, позже найдётся более результативный лекарственный препарат, который будет рекомендован в качестве первого средства.

Пока же рекомендуют начинать химиотерапию гормононезависимого рака предстательной железы с внутривенных капельных введений доцетаксела каждые 3 недели, но у ослабленных больных можно вводить препарат в меньшей дозе каждую неделю.

В чём отличия режимов «много и сразу» и «мало и часто»? В первую очередь, в меньшей токсичности — во втором случае она менее выражена. Вроде бы это хорошо, но в клинических исследованиях еженедельное введение улучшило качество жизни, но не отразилось на её продолжительности. Поэтому второй режим вынужденный, но не лучший. Лечение проводится пока есть эффект или побочные эффекты не становятся «дороже жизни». Это лечение называется «первая линия».

Прекратить лечение способно повреждение периферических нервных стволов — сенестопатия, проявляющаяся покалывающими, ноющими, жгучими, саднящими, бьющими током болевыми ощущениями. Патологические ощущения могут стать неотступными, крайне беспокоящими и полностью завладеть сознанием:

Первоначально появляется онемение с покалываниями — парестезия стоп и ладоней, снижаются или утрачиваются некоторые рефлексы, нарушается чувствительность в области стоп и нижней трети голеней.
Далее появляются нарушения походки, когда больные должны взглядом контролировать постановку стопы и расстояние от пола до ноги, и расстройства координации.

Это ещё не конец лечения

Рак предстательной железы не самый чувствительный к противоопухолевым препаратам, но и не безнадёжный. Поэтому при исчерпании эффекта доцетаксела есть «вторая линия» — кабазитаксел (ДЖЕВТАНА®). Оба препарата относятся к группе таксанов, и разве это не причуда природы, что перестав реагировать на одной средство, опухоль отвечает на лечение другим лекарством с похожим механизмом действия, тогда как на препараты другого механизма действия вовсе не реагирует.

Кабазитаксел (ДЖЕВТАНА®) уже вытеснил с арены митоксантрон, долгое время подменявший доцетаксел, продемонстрировав большую продолжительность жизни пролеченных кабазитакселом пациентов. В исследовании SWOG 99–16 доцетаксел показал преимущество перед митоксантроном на меньший срок, чем в другом исследовании продемонстрировал кабазитаксел, тоже сравниваемый с эффектом митоксантрона. Это обнадёживает, не исключено, что со временем препараты первой и второй могут поменяться местами.

Тем не менее, государственный стандарт лечения, утверждённый национальными клиническими рекомендациями, требует начинать лечение именно с доцетаксела, а кабазитаксел (ДЖЕВТАНА®) оставлять «на потом». И ни одно государственное лечебное учреждение не имеет права переставить лечение местами, даже если клинические исследования будут не в пользу доцетаксела. Национальные рекомендации — не только клинический документ, они учитывают возможности государства по исполнению социальных обязательств, то есть ориентированы на соотношение «эффект — стоимость».

Человеку свойственно выбирать лучшее вообще, а не только в вопросе «жизни и смерти». Что же делать, если появляются новые и более эффективные препараты, а государственные учреждения не имеют возможности уклониться от исполнения национальных клинических рекомендаций? Эти вопросы просто решаются в негосударственных клиниках, ориентированных на общемировые здравоохранительные ценности. И Европейская онкологическая клиника в их числе.

Запись
на консультацию
круглосуточно

Источник

Лечение рака предстательной железы (РПЖ) – одна из основных проблем современной онкологии. Заболеваемость им растет. Радикальное хирургическое лечение не всегда возможно. Альтернатива операции при РПЖ — это лучевое воздействие, а при распространенном процессе — гормональная терапия (ГТ), но и они не всегда эффективны.

Химиотерапия (ХТ) при раке простаты – не основной метод лечения, она подключается на последней стадии болезни в тех случаях, когда опухоль становится нечувствительной к ГТ.

Суть химиотерапии при РПЖ

Препараты блокируют некоторые фазы деления злокачественных клеток, замедляя или прекращая рост опухоли.

Длительное время химиотерапия при раке предстательной железы считалась неэффективной. За всю историю изучения РПЖ комиссией по контролю за лекарствами и питательными веществами (FDA) одобрены четыре основных препарата – Эстрамустинафосфат (1981), Митоксантрон (1996), Доцетаксел (2004), Кабазитаксел (2010).

В 2015–2016 годах были опубликованы результаты трех многоцентровых рандомизированных обследования, которые доказали, что сочетание стандартной кастрационной терапии с доцетакселом увеличивает общую выживаемость пациентов с метастатическим РПЖ по сравнению с изолированной ГТ.

Поэтому в настоящее время ХТ в сочетании с ГТ рекомендована как стандарт при лечении гормонорезистентного РПЖ, а также в качестве первой линии лечения 4-й стадии рака простаты у больных, способных перенести цитотоксическую терапию.

Химиопрепараты блокируют все быстроделящиеся клетки, поэтому действуют они не только на опухоль, но и на костный мозг, волосяные луковицы, слизистую желудочно-кишечного тракта. Токсические эффекты от их применения неизбежны, но иногда – это последнее, что можно предложить пациенту для продления жизни с 4-й стадией.

Показания

Химиотерапия при 4 стадии рака простаты применяется:

1. Как метод первой линии она может быть назначена в сочетании с ГТ пациентам с высокой степенью распространенности процесса. Критерии:

большой объем опухоли;
наличие висцеральных метастазов и (или) более 4 отдаленных очагов в костях, из них как минимум один дальше таза и поясничного отдела позвоночника;
выраженный болевой синдром.

ХРПЖ

2. Как вторая линия у пациентов с кастрационно-резистентным раком (прогрессирование патологии на фоне андрогенной депривации после хирургической или медикаментозной кастрации). Резистентность к гормонотерапии развивается, к сожалению, у всех пациентов через 1,5-2 года после начала ГТ.

3. Первично гормонально нечувствительный рак ПЖ (это примерно 15–20% всех ЗНО простаты).

4. Рецидив РПЖ после радикального лечения.

Противопоказания к назначению ХТ

Признаки печеночноклеточной недостаточности.
Нарушение азотовыделительной функции почек.
Тромбоцитопения.
Нейтропения.
Выраженная кахексия.
Язвенная болезнь в стадии обострения.
Инфекционные процессы.
Тяжелые сопутствующие заболевания.
Недавно перенесенные операции.
Не достигнут кастрационный уровень тестостерона (< 50 нг/дл.).
Концентрация ПСА менее 2 нг/мл, так как невозможно будет оценить эффект от лечения.
Отсутствие отдаленных метастазов (рекомендовано только в рамках клинических испытаний).

Подготовка к химиотерапии

Во-первых, пациент тщательно обследуется для выявления противопоказаний к этому виду лечения. Назначаются:

общеклинические анализы крови с определением гемоглобина, лейкоцитов, подсчет нейтрофилов, тромбоцитов;
биохимический анализ с обязательным исследованием креатинина, билирубина, печеночных трансаминаз;
ФГДС для уточнения состояния слизистой желудка, исключения язвенной болезни;
консультации узких специалистов при наличии сопутствующих хронических патологий.

Пациенту разъясняются цели и задачи предстоящего лечения, преимущества и недостатки, возможные побочные эффекты. При согласии больной подписывает соответствующий бланк.

При наличии относительных противопоказаний предоставляется отсрочка начала терапии и коррекция некоторых нарушений:

Переливание крови или клеточных взвесей при анемии, лейкопении, тромбоцитопении.
Лечение инфекционного заболевания.
Дезинтоксикационная терапия.
Применение гепатопротекторов при нарушении функции печени.

Перед началом химиотерапии стоит просанировать ротовую полость от источников хронической инфекции, так как во время лечения слизистая рта будет очень чувствительна к различным инфекциям и кариес может стать причиной стоматита или других осложнений.

Схемы химиотерапии

Клинические рекомендации содержат те лекарственные средства, которые в крупных исследованиях достоверно доказали свою эффективность по сравнению с контрольной группой. При раке простаты такими препаратами являются доцетаксел и кабазитаксел. Эффект и того и другого сравнивался с действием более старого цитотоксического препарата митоксантрона, медиана выживаемости пациентов увеличилась на 2,9 месяцев. Это немного, но достаточно для заключения о достоверно большей эффективности данных лекарств и включения их в клинические рекомендации.

Доцетаксел рекомендован для 1 линии терапии, а кабазитаксел – для второй (только при неэффективности исходной схемы лечения). У значительного количества больных, получающих доцетаксел, через 6–12 месяцев после начала терапии, развивается химиорезистентность, что требует смены препарата.

Доцетаксел применяют внутривенно капельно в дозе 75 мг/ каждые 3 недели. Одновременно назначается преднизолон в таблетках 10 мг в сутки ежедневно. Количество курсов может доходить до 10 или же до появления выраженной токсичности. Лечение проводят на фоне продолжающейся андрогенной блокады. Такая схема достоверно увеличивает выживаемость почти на 3 месяца по сравнению с комбинацией митоксантрон+преднизолон.

Для оценки эффективности рекомендовано проводить не менее 3-х курсов.

У ослабленных пациентов возможно применение препарата в сниженной дозировке каждую неделю. Такая схема уменьшает выраженность симптомов, но не влияет на продолжительность жизни.

Митоксантрон 10 мг/ внутривенно каждые 21 день в сочетании с преднизолоном 10 мг ежедневно применяется только как альтернатива доцетакселу (при непереносимости).
Кабазитаксел (Джевтана) назначается как вторая линия лечения («спасительная терапия») при прогрессировании заболевания на фоне доцетаксела. Применяется в дозе 20 или 25 мг/ курсами через 21 день, также в комбинации с преднизолоном.

Побочные эффекты

Химиотерапевтические препараты действуют губительно не только на раковые, но и на здоровые клетки. Поэтому побочные эффекты такого лечения неизбежны. Но у одних они могут проявляться слабо и не доставлять особого неудобства, у других – выражены вплоть до непереносимости и необходимости отмены.

Большинство побочных эффектов ХТ корректируются медикаментозными и другими мерами.

Цитотоксическое действие на костный мозг может приводит к снижению лейкоцитов. Так как это клетки иммунной системы, то их уменьшение (особенно нейтрофилов) может стать причиной повышенной восприимчивости к инфекциям. Этого стоит опасаться в течение 7 дней после введения препарата.

Пониженное количество тромбоцитов ведет к плохой свертываемости крови, склонности к кровотечениям.
Анемия – низкий уровень гемоглобина и эритроцитов. Проявляется бледностью, слабостью, одышкой, потемнением в глазах.
Тошнота и рвота могут быть следствием токсического влияния на слизистую ЖКТ. Наиболее выражены в первые дни после введения химиопрепарата.
Стоматит и язвочки во рту.
Потеря аппетита, изменения вкусовых ощущений.
Выпадение волос.
Общая слабость и утомляемость.
Диарея.
Задержка жидкости, отеки.
Периферическая нейропатия (чувство онемения или жжения в конечностях) – отмечалось у 35% больных, получавших доцетаксел.

Уменьшение интенсивности побочных эффектов

Современная медицина в большинстве случаев обладает возможностями для облегчения переносимости химиопрепаратов.

При тошноте назначаются противорвотные средства.
Анемия и тромбоцитопения корректируются переливанием крови или эритроцитарной массы.
При цитопениях могут назначаться колониестимулирующие факторы (препараты генной инженерии), которые увеличивают выработку клеток костным мозгом.
Для профилактики стоматита следует полоскать рот после еды, периодически – с антисептиками.
Пациенту, получающему ХТ, нужно избегать контакта с инфекционными больными. При повышении температуры и прочих симптомах – обращаться к врачу.
Диарея и иная диспепсия требует изменения характера питания и назначения вяжущих средств. Рацион должен быть легкоусваиваемым и калорийным, продукты – отварные или тушеные, запеченные. Есть нужно понемногу, но чаще. Некоторые приемы пищи можно заменить порцией специального напитка для энтерального питания тяжелых больных. Рекомендуется употреблять соки и воду не менее 2 литров в сутки.
Если пациент чувствует необычную для себя слабость и утомляемость, нужно пересмотреть свой распорядок дня, чаще отдыхать, но помнить, что умеренная физическая нагрузка (например, ходьба) также необходима.

Контроль эффективности химиотерапии

Для определения результативности лечения применяют RECIST (критерии оценки ответа на терапию солидных опухолей). Основу оценки составляет измерения наибольшего диаметра первичных очагов и количества и размера метастазов с помощью различных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ или рентгенографии).

Прогрессированием по описанным критериям считается увеличение диаметра основной опухоли на 20% и более, появление одного или нескольких новых метастазов.

Рак простаты оценивают еще и по уровню ПСА.

Увеличение ПСА в 12 недель после начала ХТ не может являться критерием прогрессирования, поэтому эффективность первой линии терапии оценивают только после 3-х курсов доцетаксела по данным КТ или МРТ.

Результативность лечения может быть оценена и по снижению выраженности симптомов (оценивается по специальным опросникам — например, по шкале боли). Химиотерапия при раке простаты с метастазами в кости дает выраженное снижение болевых ощущений, это также является критерием эффективности.

При отсутствии признаков прогрессирования терапию первой линии продолжают до 6–10 курсов или до появления выраженной токсичности. При выявлении признаков роста очагов, переходят ко второй линии лечения.

Контроль за токсическим действием препаратов проводят путем сбора субъективных жалоб, а также анализов крови (общего и биохимического) перед каждым курсом ХТ.

Четких рекомендаций по наблюдению после окончания ХТ нет.

Прогноз

Если РПЖ выявлен на стадии метастатического процесса, назначение гормональной терапии способно стабилизировать рост новообразования в среднем на 24–36 месяцев. При развитии гормонорезистентности применение стандартных схем ХТ увеличивает продолжительность жизни на 12–15 месяцев.

Выводы

ХТ не является основным методом терапии РПЖ, она подключается только при неэффективности гормонального лечения.
Рак предстательной железы не самый чувствительный к химиотерапии, но и не безнадежный.
Данный вид лечения эффективен только на фоне андрогенной депривации (хирургической или медикаментозной кастрации).
Ни один препарат не способен полностью излечить РПЖ.
Побочные эффекты от химиопрепаратов неизбежны, они переносятся хуже, чем ГТ, но это цена за дополнительные месяцы, а то и годы жизни и уменьшение мучительных симптомов.
Решение о назначении ХТ или прекращении ее принимается совместно с пациентом после оценки всех «за» и «против».

Источник