Лечение периодонтита в зубах с незавершенным формированием верхушки
Периодонтит верхушечный – воспаление соединительной ткани (периодонта), окружающей корень зуба в области верхушки. Проявляется резкой болезненностью в зоне пораженного зуба, усиливающейся при малейшем прикосновении к нему, отеком десны, припухлостью щеки, патологической подвижностью зуба, повышением температуры тела. Может вызывать возникновение кисты челюсти, околочелюстного абсцесса, флегмоны, остеомиелита, свищей, поэтому нередко требует удаления. В лечении периодонтита широко используются рассасывающие пасты и препараты, потенцирующие регенерацию костной ткани. При остром воспалении, важное значение имеет дренирование периодонтальной щели.
Причины
Инфекционный периодонтит возникает в ответ на проникновение микроорганизмов в ткани периодонта. Среди наиболее часто встречающихся микробов можно выделить золотистый стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, спирохеты, фузобактерии, грибы, токсины которых вместе с продуктами распада пульпы усиливают степень воспаления. Проникать в верхушечную область корня микроорганизмы могут как со стороны кариозной полости (интрадентальный путь), так и распространяться с окружающих областей при периостите, гайморите, пародонтите, рините (экстрадентальный путь).
Травматический периодонтит возникает как острый процесс в результате удара по зубу, ушиба, резкого накусывания на твердый предмет. Иногда воспаление развивается в результате травматической обработки инструментами корневых каналов, при проталкивании за верхушку корня инфицированного содержимого внутренней полости зуба, выведении небольшой части пломбировочного материала или штифта в ткани периодонта. Хроническая микротравма зуба может быть связана с завышающей пломбой или искусственной коронкой, когда давление и нагрузка на зуб во время жевания превышают физиологически допустимые пределы.
Медикаментозный периодонтит может развиться при попадании в околоверхушечные ткани зуба сильных химических средств: фенола, формалина, мышьяковистой или резорцин-формалиновой пасты, йода, хлоргексидина, эвгенола и др. В таких случаях клинические проявления болезни четко связано по времени с лечением зубов. Жалобы пациента, характерные для развития острого периодонтита, появляются почти сразу после воздействия агрессивных лекарственных препаратов на ткани периодонта.
Классификация
Этиология, то есть причины периодонтита, может быть разной. Исходя из этого, в современной стоматологии принято различать такие формы заболевания, в зависимости от его происхождения:
- Инфекционного характера. Причина — попадание инфекций в периодонт. Например, при пульпите или кариесе инфекция может попасть через канал в десну и вызвать воспаление. Эта форма заболевания наиболее распространенная. Инфекционный периодонтит, в зависимости от локализации, может быть верхушечным, краевым (маргинальным) или распространиться на соседний зуб.
- Травматический периодонтит. Причина — механическая травма (например, при кусании твердой пищи, ударе, ушибе), вредные привычки (например, грызть карандаш), некорректная установка протезов, коронок и пломб, неправильный прикус. В таком случае на периодонт оказывается повышенная нагрузка, которая и приводит к травмированию.
- Медикаментозного характера. Причина — воздействие на периодонт лекарственных препаратов. Это воздействие может быть кратковременным или длительным. Например, при применении лекарств, которые не предназначены для лечения ротовой полости, при нарушении правил применения тех или иных препаратов (чаще всего при нарушении требований относительно концентрации).
Выявление причины развития болезни является очень важным этапом, необходимым для корректного составления схемы лечения пациента.
Симптомы и диагностика
Периодонтит – симптомы заболевания будут зависеть от формы воспалительного процесса. Воспаление может иметь острое течение с выраженными симптомами, а также хроническое – с вялотекущей симптоматикой или протекающее бессимптомно. В связи с этим принято выделять следующие его формы –
- острая форма периодонтита
- хроническая форма периодонтита,
- обострение хронической формы периодонтита.
- Симптомы острой формы периодонтита –
Эта форма всегда протекает с выраженными симптомами: болью, отеком десны, порой даже припухлостью десны/щеки. Для острого периодонтита характерны следующие симптомы:
- ноющая или острая боль в зубе,
- накусывание на зуб вызывает усиление боли,
- при отсутствии лечения – ноющая боль постепенно превращается в пульсирующую, рвущую, с очень редкими безболевыми промежутками,
- слабость, температура, нарушение сна,
- может появиться ощущение того, что зуб выдвинулся из челюсти.
На рентгеновском снимке
– под острой формой понимают первично возникший периодонтит с острыми симптомами, при котором в области верхушек корней зуба происходит только инфильтрация кости гноем, но еще нет собственно разрушения костной ткани. Поэтому на рентгене каких-то значимых изменений кроме небольшого расширения периодонтальной щели – увидеть будет невозможно.
При визуальном осмотре можно обнаружить
– на больном зубе всегда можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Десна в проекции корня больного зуба обычно покрасневшая, отечная, болезненна при дотрагивании. Часто можно обнаружить что зуб немного подвижен. В проекции корня больного зуба может также появится припухлость десны и даже припухлость мягких тканей лица.
- Симптомы хронической формы периодонтита –
Эта форма периодонтита очень часто протекает вообще бессимптомно, либо с минимальной симптоматикой. В некоторых случаях может быть болезненным накусывание на зуб, а также постукивание по нему. Но боль в этом случае умеренная, не сильная. Иногда зуб может реагировать на горячее, от которого может возникать слабая болезненность.
При визуальном осмотре можно обнаружить
– на больном зубе опять же можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Периодически на десне в проекции верхушки корня больного зуба может образовываться свищевое отверстие, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.
В связи с такой скудной симптоматикой основная диагностика проводится по рентгеновскому снимку, т.к. при длительном хроническом воспалении у верхушки корня происходит разрушение кости, что уже хорошо отображается на рентгеновских снимках. Причем в зависимости от рентгенологической картины хр.периодонтит принято разделять на 3 следующих формы –
- фиброзная форма,
- гранулирующая форма,
- гранулематозная форма.
Диагностика хр.периодонтита по рентгеновскому снимку
Понимание формы периодонтита очень важно для врача, т.к. от этого будет зависеть объем проводимого лечения.
Фиброзная форма хр.периодонтита
– при этой форме воспаления в периодонте происходит разрастание фиброзной ткани. На рентгеновском снимке в этом случае можно будет увидеть выраженное расширение периодонтальной щели. Эта форма периодонтита очень легко лечится в 1-2 посещения: для этого нужно только качественно запломбировать корневые каналы.
Гранулирующая форма
– является самой агрессивной формой, характеризуется быстрым разрушением костной ткани вокруг верхушки корня зуба. На рентгеновском снимке эта форма периодонтита будет выглядеть, как пламя свечи, не имеющее четких контуров. Отсутствие четких контуров говорит об отсутствии оболочки вокруг очага воспаления.
Гранулёматозная форма
– при такой форме периодонтита очаг воспаления на рентгеновском снимке будет выглядеть как интенсивное затемнение с четкими округлыми контурами. Причем, в зависимости от размера очага воспаления гранулематозная форма периодонтита подразделяется еще на 3 формы.
Все эти 3 образования плотно прикреплены к верхушке корня зуба. Снаружи они имеют плотную оболочку, а внутри они полые, заполненные гноем. Называют их –
- гранулемой (размеры до 5 мм),
- кистогранулемой (размеры от 5 до 10 мм),
- радикулярной кистой (размеры более 1 см).
- Симптомы обострения хр.периодонтита – для хронической формы периодонтита характерно волнообразное течение с периодами периодического обострения, во время которого симптомы становятся характерными для острой формы периодонтита, т.е. выраженной болью, возможно отеком и припухлостью десны. Обычно обострение хронического воспалительного процесса связано с переохлаждением или другими причинами снижения иммунитета.
Если на фоне обострения хронического воспаления на десне появляется свищ (что дает возможность оттока гнойному отделяемому из очага воспаления) – острая симптоматика может снова уменьшается и процесс постепенно снова переходит в хроническую форму.
Лечение
Осуществляя лечение периодонтита временных зубов, врач всегда направляет ребенка на рентген. Так он определяет степень поражения, свои шансы в терапевтическом лечении и целесообразность такого лечения. При любых угрозах поражения зачатков постоянных зубов поврежденный молочный лучше удалить. Лечение обычно осуществляется в три этапа:
- Снимок, анестезия, получение доступа к корневым каналам. Удаление омертвевшей пульпы, антисептика. Маленькому пациенту назначаются полоскания, курс антибиотиков;
- введение в каналы сильных антисептических средств, таких, как крезофен. Прочистка каналов с использованием антисептических средств. Постановка временной пломбы;
- удаление временного пломбировочного материала вместе с лекарством, обработка каналов и их пломбирование, постановка постоянной пломбы.
Если терапевтические методики не дали эффекта и есть риск поражения окружающих тканей, других осложнений, рекомендовано удаление причинного зуба и обработка лунки.
Методики лечения периодонтита у взрослых
Еще пару сотен лет назад врачи-стоматологи понятия не имели, как лечить периодонтит. Они решали вопрос по принципу «нет зуба – нет проблемы». В результате получалось только хуже. Кроме того, пустоты в зубном ряду приводили к смещению остальных зубов, повышению нагрузки на них и воспалительным процессам. К тому же, меры антисептики в процессе удаления оставляли желать лучшего. Сейчас есть возможность эффективного терапевтического лечения.
Основные этапы лечения периодонтита
Тщательная очистка корневых каналов при помощи специализированных инструментов. В процессе в канал подается антисептик. Далее, после того как основная часть омертвевших тканей удалена, используются антибактериальные вещества. Их помещают в устья каналов. Часто приходится повторять такую процедуру несколько раз, чтобы добиться нужного эффекта. Если речь идет о хронической форме, используются средства, помогающие восстановить поврежденные ткани периодонта. В некоторых случаях может помочь лечение периодонтита лазером, магнитотерапия, СВЧ и УВЧ.
При появлении периодонтальных карманов большой глубины врачи могут использовать антибиотики. Их местное применение часто может дать желаемый эффект. Далее, убедившись в устранении инфекции, врач заполняет корневые каналы пломбировочным материалом. При этом важно, чтобы он по факту отвердения не давал большой усадки и не оставлял полости.
Хирургические методики лечения периодонтита
В стоматологической практике нередко возникают ситуации, когда воспалительный процесс не удается остановить, используя терапевтические методики лечения. Приходится прибегать к испытанным старым методам – резекции верхушки корня, либо удалению зуба.
Первый вариант сложнее, но в большинстве случаев предпочтительнее. В стоматологической хирургии лечение периодонтита постоянных зубов выполняется следующим образом:
- отслаивается небольшой участок слизистой оболочки в области пораженного зуба;
- поврежденные ткани удаляются;
- срезается и пломбируется верхушка корня; место операции ушивается.
Источник
Очень
важно предварительно обработать
кариозную полость, вывести ее на небную
или язычную поверхности, раскрыть
полость зуба, учитывая ее размеры у
детей разного возраста так, чтобы не
оставалось навесов, препятствующих
удалению распада пульпы. Важно тщательно
удалить распад пульпы и вычистить
рашпилем или буравом стенки канала,
устраняя при этом частицы распада и
инфицированный и деминерализованный
дентин.
Если
в канале есть грануляции — их необходимо
удалить механически, осуществить
гемостаз и запломбировать канал в одно
посещение.
После
механической и медикаментозной обработки
канала приступают к его пломбированию.
Канал достаточно заполнить до верхушки
корня при всех формах хронического
периодонтита.
Если
зона роста разрушена и в периапикальной
области имеется значительные деструктивные
процессы, то необходимо введение Са –
содержащего пломбировочного материала
в корневой канал (гидроксиапол, каласепт,
метапекс, метапаста).
Пломбирование
каналов осуществляется строго под
контролем R-граммы,
которую необходимо сохранить для
диспансерного учета и проследить
динамику лечения-апексфикацию.
Апексофикация
–
это индукция апикального закрытия или
развития не полностью сформированного
корня, пульпа которого, более
нежизнеспособна.Корень в таком случае
физиологически не формируется, а
образуется минерализованный барьер
из твердой ткани в области апикального
отверстия.
Техника
проведения:
Осуществляется
формирование эндодонтического доступаРасширение
устья каналаОпределение
рабочей длины каналаИнструментальная
и медикаментозная обработка каналаВысушивание
каналаВведение
в канал пасты на основе (Са(ОН)2), которое
повторяется с интервалом в 2- 4недели,
а затем через 3 месяца.Временное
пломбирование сицДиспансерный
учет от 6 месяце до 2лет
После
формирования минерализованного барьера
проводится заполнение канала постоянной
корневой пломбой.
При
проведении эндодонтического лечения
в постоянных зубах с несформированными
корнями зубах возникают сложности
лечения, которые обусловлены особенностями
их строения. В связи с этим возникают
такие проблемы как:
Отсутствие
апикального сужения и наличие раструба
затрудняет антисептическую обработку
каналаШирокое
апикальное отверстие способствует
выведению пломбировочного материала
за верхушку корня, а также препятствует
надежной обтурации верхушки канала и
его трехмерного заполнения.
Сформированный
апикальный барьер в области верхушки
корня гистологически представляет
собой остеподобную или цементоподобную
ткань. Т.о., на границе пасты содержащей
гидроокись кальция, вносимой в корневой
канал, наблюдается отложение
минерализованной ткани, т.е. происходит
апиксофикация. В настоящее время уже
общеизвестно, что гидроокись кальция
незаменима в стоматологигической
практике. Спектр применения препаратов
содержащих Са очень широк. В детской
стоматологии это препарат выбора при
лечении осложнения кариеса. Выбор
препаратов на основе гидроокиси кальция
для достижения апексогенеза и апексофикации
продиктован его свойствами:
гидроокись
кальция обладает бактерицидным действие
за счет высокого РН=12, а большинство
микроорганизмов гибнет при РН=8растворяет
некротические ткани пульпы, что особенно
важно при лечении зубов с незавершенным
развитием корня, тонкие стенки которых
не позволяют провести полноценную
инструментальную обработку канала.индуцирует
образование дентинного мостика и
минерализованного остеоцементного
барьера
Минерализованный
остеоцементный барьер в апикальной
области корня может формироваться в
апикальной части просвета корневого
канала, либо может окружать верхушку
корня.
После
формирования минерализованного барьера
проводится заполнение канала постоянной
корневой пломбой.
Для
апексофикации требуются от 6 до 24 месяцев,
контроль каждые 6 месяцев. После того,
как рентгенологически определяются
четкие признаки апексофикации, канал
следует обтурировать силлером и филлером
и восстановить зуб реставрационным пл.
материалом.
Лечение
периодонтита в зубах со сформированными
корнямиу
детей не отличается от лечения периодонтита
у взрослых, заключается в тщательной и
осторожной механической и эндодонтической
обработке инфицированного канала и
его пломбировании силлером и филлером.
Для
лечения деструкций периапикальных
тканей необходимо применять — временное
пломбирование корневых каналов, пастами,
содержащими: ферменты, антибактериальные,
фунгицидные вещества (метронидазол,
фурановые соединения, гидроокись Ca),
с последующим пломбированием твердеющими
пломбировочными материалами и
гуттаперчивыми штифтами. Т.о. в корневом
канале создается депо биологически
активных препаратов в виде лечебных
паст, которые оказывают терапевтический
эффект на периапикальные ткани.
Лечение
острого верхушечного периодонтита.
Острый
медикаментозный периодонтит.
После
препарирования и раскрытия полости
зуба удалить распад коронковой и
корневой пульпы.Корневые
каналы промыть растворами антисептика:3%-5%
р-р гипохлорид Na,
1 — 2 % р-р хлорамина, 3 % р-р перекиси
водорода, 2% р-р хлоргекседина, 1: 5000
раствор фурацилин, ферменты (трипсин,
химотрипсин).Вывести
в канал турунду с антидотом мышьяка
под повязку: 5% р-р унитиола, 1% р-р йодинола,
йодид калия, 2 — 6 % настойки йода.Пломбирование
канала осуществляется во второе
посещение при отсутствии жалоб
твердеющими пастами, если боли не
купировались, то необходимо провести
внутриканальный электрофорез 5% р-р
йода (моляры), йодид калия (резцы, клыки,
премоляры), анод гальванизацию с
физ.р-ром, а в III-е
посещение запломбировать канал.
Острый
инфекционный периодонтит.
Лечение
зависит от фазы воспаления.
Фаза
интоксикации
Экссудативные
проявления в эту фазу не выражены. После
удаления распада из канала и удаление
инфицированного дентина проводят его
медикаментозную обработку. В канал
вводят турунду с противовоспалительным
и антибактериальным препаратом и зуб
герметически закрывают под повязку на
1 — 2 дня.
В
настоящее время с появлением
кальцийсодержащих препаратов, рН которых
высокая, до 12,4 в первое посещение
необходимо ввести в корневой канал
турунду с данным препаратом и герметично
закрыть кариозную полость (т.е. прекратить
дополнительное инфицирование корневого
канала).
Фаза
экссудации.
Выражены
экссудативные проявления. Для купирования
боли и предотвращения дальнейшего
воспаления по кости необходимо создать
отток экссудата через корневой канал
и оставить зуб открытым на 1 — 2 дня. Для
этого нужно раскрыть верхушечное
отверстие.
2-е
посещение. Через 2 — 3 дня, после прекращения
клинических симптомов, необходимо
запломбировать зуб твердеющими пастами.
Для
снятия острых явлений назначают внутрь:
сульфаниламиды, антибиотики,
гипосенсибилизирующие и противовоспалительные
препараты, анальгетики, физиолечение
(УВЧ, электромагнитное поле, АСБ,
дарсонвализацию).
Лечение
хронического верхушечного периодонтита
постоянных зубов со сформированными
корнями.
Хронические
формы периодонтита является очагом
хронической инфекции в организме,
поэтому выбор и лечение зависят от
характера и размера деструктивного
процесса, а так же осложнений (септический
эндокардит, нефрит, ревматизм) которые
возникли в результате о.х.и.
Методы
лечения:
консервативный, хирургический. В
настоящее время разработаны эффективные
пломбировочные материалы с
противовоспалительным, антибактериальным,
регенерирующим, т.е. восстанавливающим
костную ткань, эффектом. Поэтому
консервативному методу лечения отводят
большое место в лечении периодонтита.
Консервативный
метод
Задачи:
Воздействие
на микрофлору корневого микро и макро
канала.Устранение
влияния биогенных аминов.Купирование
воспаления в периодонте.Осуществить
мероприятия, способствующие регенерации
в периодонте.Десенсибилизация
организма.
Методика
1-е
посещение. Препарирование, раскрытие
кариозной полости, обеспечивающие
хороший доступ к корневому каналу.
Тщательное и осторожное удаление распада
и снятие слоя инфицированного дентина.
Медикаментозная обработка. Узкие каналы
расширить путем калибровки, используя
файлы и препараты ЭДТА. Корневой канал
пломбируется временными пломбировочными
материалами, содержащими антибактериальные,
противовоспалительные, кальцийсодержащие
вещества или введение турунд с
противовоспалительными препаратами
на несколько дней под повязку.
2-е
посещение. При отсутствии жалоб зуб
пломбируется.
Если
в канале была турунда (2 — 3 дня) с
лекарственным препаратом, турунду
удаляют, а канал пломбируют твердеющей
пастой и гуттаперчей.
При
отсроченном пломбировании в корневой
канал вводят пасты, которые способны
оказывать терапевтический эффект в
течение:
антибактериальные
пасты — от 2 нед. до 1 мес.,содержащие
ферменты — лизоцим-витаминная паста —
от 1 до 3 мес.,
кальцийсодержащая
паста — от 3 до 6 мес,
при
положительной динамике (рентгенологически
— отсутствие деструкции в периапикальной
области) корневые каналы освобождаются
от лечебной пасты и заполняются
постоянными корневыми пломбами.
Лечение
периодонтита в одно посещение.
Показания:
хронический гранулирующий периодонтит
со свищем.
Этапы
лечения стандартные, все манипуляции
проводят последовательно в одно
посещение:
1.
препарирование кариозной полости,
раскрытие
полости зуба,
поэтапная
эвакуация распада,расширение
канала, снятие слоев инфицированного
дентина,медикаментозная
обработка антисептиками канала,высушивание
канала,пломбирование
канала.
Лечение
и обострения хронического периодонтита
не отличается от острого периодонтита
в фазе экссудации.
Строение
и функции пародонта. Классификация
заболеваний пародонта. Распространенность
и интенсивность заболеваний пародонта.
Общие и местные факторы риска возникновения
воспалительных заболеваний пародонта.
Пародонт
|
через
органическую прослойку. Эпителий
десневой борозды представлен несколькими
слоями клеток, которые не ороговевают,
очень быстро обновляются по сравнению
с клетками ротового эпителия (эпителий,
покрывающий десну). Десневая борозда в
норме содержит десневую
жидкость.
При интактном пародонте она представляет
собой транссудат, т.е. ее состав
соответствует сыворотке крови. В десневой
жидкости определена высокая активность
различных ферментов (фосфатаза, катепсин
Д), обнаружен антимикробный фактор.
Уровень рН десневой жидкости зависит
от содержания азота и мочевины (6,3–7,9).
В
возрастном аспекте десна характеризуется
определенными изменениями. Так, в период
временного прикуса
эпителий десны тонкий, недостаточно
дифференцированный, эпителиальные
сосочки мало углублены, эпителий не
ороговевает, базальная мембрана тонкая.
У детей до 3-х лет слизистая оболочка
полости рта, в частности и десен, содержит
много гликогена. В 2,5-3 года гликоген в
десне исчезает. Наличие его в десне
свидетельствует о возникновении
патологических изменений. Коллагеновые
волокна соединительно-тканной основы
располагаются не плотно, эластичных
волокон нет.
В
период сменного прикуса
слой эпителия десны утолщается,
эпителиальные сосочки приобретают
более четкую форму и глубину, базальная
мембрана становится, толще, коллагеновые
волокна уплотняются. В этом возрасте
постепенно созревает коллаген, повышается
количество круглоклеточных элементов
— лимфоцитов, гистиоцитов, уменьшается
склонность к диффузным реакциям.
В
период постоянного прикуса,
десна у детей имеют зрелую дифференцированную
структуру. Периодонт состоит из
коллагеновых волокон, клеточных
элементов, нервных волокон, кровеносных
и лимфатических сосудов. Формирование
периодонта начинается во внутричелюстной
период развития зуба и происходит
одновременно с развитием его корня,
межзубных перегородок, образованием
цемента и прорезыванием зуба.
Классификация
Международного симпозиума по возрастным
особенностям морфологии человека
(Автандилов Г.Г., 1990 г.):
1.
Раннее детство 1-3 года
2.
I
период детства 3-7 лет
3.
II
период детства 7-12 лет (мальчики)
7-11
лет (девочки)
4.
Подростковый возраст 12-16 лет (мальчики)
11-15
лет (девочки)
5.
Юношеский возраст 17 – 21 год (мужчины)
16
– 20 лет (женщины)
Клинические
формы заболеваний повреждений и изменений
пародонта у детей имеют много отличий
от подобных отклонений в состоянии
пародонта у взрослых, что позволяет
говорить о том, что у них много
«аналогичного, но нет тождества». Все
патологические процессы, обусловленные
разными причинами, развиваются у ребенка
в растущих, развивающихся и перестраивающихся
тканях, тканях
морфологически и функционально незрелых,
способных неадекватно реагировать на
аналогичные раздражители и причинные
факторы, способные вызвать заболевание
пародонта у взрослых.
Большое
значение в патогенезе клинических
признаков болезни у детей имеет
возможность диспропорции роста и
созревание незрелых структур.
Диспропорция
роста и созревание может возникнуть
как внутри системы, объединенной
единством функции (зуб, периодонт,
альвеолярная кость и т.д.), так и в
структурах и системах, обеспечивающих
и приспосабливающих весь организм к
внешним условиям от рождения до старости
(эндокринная система и др.).
Это
гетерохронность в созревании структур
и формирования функции в детском
организме обуславливает возникновение
ювенильных хронических гингивитов,
пародонтитов, пародонтом, которые
возникают в результате временной
преходящей функциональной ювенильной
гипертонии, ювенильного нарушения,
углеводного обмена (юношеский диабет,
диэнцефалический синдром и др.)
Гингивит
– воспаление слизистой оболочки десны,
обусловленное неблагоприятным
воздействием местных и общих факторов
и протекающее без нарушения целостности
зубодесневого соединения.
Формы:
катаральная, гипертрофическая, язвенная,
атрофическая V-образная
Течение
заболевания
может быть: острым; хроническим,
обострение, ремиссия
По
распространенности
различают: локализованные (в области
одного или группы зубов); генерализованные
формы (в области всех зубов).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник