Лечение периодонтита на мертвых зубах

Периодонтит – воспаление периодонта, то есть окружающих зуб тканей.

Терминология

В англоязычной литературе широко используются два термина: «периапикальный периодонтит» (или «апикальный периодонтит») — periapical periodontitis (apical periodontitis) и «маргинальный периодонтит» (marginal periodontitis). Первый термин означает воспаление периодонта у верхушки корня. Его причиной являются эндодонтические проблемы. Второй обозначает воспаление десны и периодонта в пришеечной области и входит в компетенцию пародонтологии. Просто periodontitis в английском языке также обозначает маргинальный периодонтит, и очень часто ошибочно переводится как «периодонтит», хотя в русском языке для него уже 100 лет используется название «пародонтит». Таким образом, появляется возможность не упоминать прилагательные «периапикальный» («апикальный») для отечественного диагноза «периодонтит».

Кроме того, периодонтит часто в России называют гранулёмой или кистой. И то, и другое встречается при периодонтите, но являются только его симптомом. Гранулёма – это разрастание соединительных клеток, а киста – полость в костной ткани, выстланная эпителием. Путаница усиливается тем, что имеется и отдельная нозологическая форма «киста» для больших костных полостей (радикулярная киста, фолликулярная киста, киста нижней челюсти и др.). И строгих дифференциальных критериев между некоторыми патологиями нет. Часто врачи различают гранулёму и кисту по размеру, встречается деление на ложные и истинные кисты (первые относятся к периодонтиту и устраняются эндодонтическим лечением, а вторые нет).

Во избежание возможных терминологических заблуждений обозначим, что данная статья повествует о периапикальном периодонтите, характерным признаком которого являются гранулёма или киста, сообщающаяся с апикальным отверстием корневого канала.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев (свыше 99%) причиной периодонтита являются бактерии. При некрозе пульпы они колонизируют корневые каналы. Мёртвый зуб – идеальное место жительства для микробов. Пища есть, а злых лейкоцитов хозяина – нет (потому что после некроза или удаления пульпы в зубе нет кровоснабжения, и клетки иммунной защиты никак не могут до микроорганизмов добраться). Бактериальные токсины по пустым (или плохо запломбированным) каналам проникают в периодонт, где встречаются с активной защитной реакцией макроорганизма. Но поскольку источник проблемы недосягаем дезориентированным лейкоцитам остаётся только бороться со следствием (токсины), параллельно разрушая собственные ткани. Таким образом растворяется костная ткань, иногда заменяемая соединительной (гранулёма), а чаще всего образовавшаяся полость просто заполняется жидкостью (киста).

Травма тоже вызывает острый периодонтит. Если пульпа сохраняется живой, то возможно самостоятельное заживление. Если погибает, то через некоторое время после повреждения боли стихают, и несколько месяцев пациента ничего не беспокоит, но приблизительно через полгода происходит обострение. По дентинным канальцам бактерии достигают сначала пульпарной камеры, а затем корневых каналов и апикального отверстия.

Ятрогенный периодонтит может быть вызван токсическим действием девитализирующих препаратов (мышьяковистой пасты). Но чаще всего ятрогенной причиной периодонтита является банальное некачественное эндодонтическое лечение пульпита. Недостаточное препарирование, пропущенные каналы, неадекватная ирригация – основные факторы неудач первичного эндодонтического лечения.

Тяжёлая форма пародонтита может привести к развитию ретроградного пульпита и, как следствие, периодонтита.

Симптоматика

Главной жалобой пациента при периодонтите является боль при накусывании (надавливании) на зуб. Боль может и самопроизвольной (сначала ноющей, затем становится острой). Гнойный экссудат, образующийся в полости кисты, ищет выход. Появляется отёк, гиперемия и болезненность мягких тканей в проекции периодонтитного очага. Может повыситься температура тела, резко ухудшиться общее самочувствие. Если гной сам найдёт выход (через пародонтальный карман, свищевой ход или слизистую гайморовой пазухи) наступает облегчение – жалобы проходят на несколько месяцев, потом (при отсутствии лечения) всё повторяется заново.

Свищевой ход представляет собой сообщение очага деструкции костной ткани у верхушки корня с полостью рта. При длительном существовании он выстилается эпителием. Может самостоятельно зарастать и образовываться снова.

Диагностика

Важнейшую роль в диагностике периодонтита играет рентгенография. Даже если клиническая картина не вызывает сомнений, рекомендуется обязательно сделать диагностический снимок (иногда даже конусно-лучевую компьютерную томографию). Рентгенограмма помогает подтвердить диагноз, идентифицировать причинный зуб при болезненности нескольких, выявить сопутствующую патологию, оценить вероятность успеха лечения. При наличии свищевого хода в него вводится рентгеноконтрастный гуттаперчивый штифт для определения сообщающегося с ним проблемного очага.

Периодонтитный зуб не реагирует на температурные раздражители – поэтому иногда используется холодовой тест. Электроодонтодиагностика (ЭОД) также позволяет эффективно выявить девитальный зуб.

В случае травмы нескольких зубов (чаще всего передних) по изменению цвета можно заподозрить периодонтит.

Лечение

Лечение периодонтита сводится к эндодонтическому препарированию, дезинфекции и пломбированию корневых каналов. Острый процесс можно облегчить разрезом. Но возможно устранение симптомов и одной только эндодонтической обработкой.

Рассверливать зуб при обострении периодонтита и оставлять открытым, отправляя пациента дома полоскать гипертоническими растворами (солью, содой), в настоящее время грамотными врачами не рекомендуется. Это снижает болевые ощущения, но каналы повторно инфицируются.

Так как причина периодонтита – жизнедеятельность бактерий, главными задачами для его устранения:

1) максимально снизить численность микрофлоры в корневой системе,

2) максимально затруднить токсическое влияние на окружающие корень ткани оставшимся в живых микробам.

Для этого проводится тщательная механическая и медикаментозная обработка каналов. В качестве ирриганта обязательно применение 3-6% раствора гипохлорита натрия (это достаточно едкий препарат, поэтому необходимо использование коффердама). Каналы пломбируются гуттаперчей совместно с герметиком (силером). Пломбировочный материал не должен в больших количествах выходить за пределы зуба, но внутри канала важно заполнить как можно большее пространство.

По современным стандартам сама гранулёма и киста лечения не требует – если каналы качественно обработаны и плотно запломбированы, организм должен сам с ними справиться (потому что в отличие от каналов мёртвого зуба окружающие корни ткани хорошо кровоснабжаются). Попытки доктора «выжечь», «высосать», запломбировать каким-либо лекарственным препаратом полость в костной ткани говорят о глубоком непонимании им этиологии и патогенеза заболевания, незнании современных методов лечения либо склонности к экспериментам над живыми людьми.

Не до конца решённым остаётся вопрос с количеством посещений для лечения периодонтита. Среди врачей много сторонников решения проблемы за один приём. Другие стоматологи многократно используют временное пломбирование каналов (как правило, препаратами на основе гидроксида кальция) и не приступают к постоянной пломбировке до полного устранения очага деструкции костной ткани (определяя это по рентгеновским снимкам, выполняемым через определённые промежутки времени). Однако такой подход занимает много месяцев и помимо финансовых и временных затрат несёт риски появления других осложнений с зубом.

Поэтому считается разумным временное пломбирование периодонтитного зуба препаратами с гидрокисью кальция 1-2 раза на срок 2-4 недели. При отсутствии жалоб к концу этого периода можно смело приступать к окончательному пломбированию каналов. При сохранении признаков воспаления следует менять тактику лечения (вплоть до рассмотрения варианта удаления неподдающегося зуба).

Альтернативой консервативному (ортоградному) подходу лечения периодонтита является хирургическое ретроградное лечение. Показания к нему – наличие преграды внутри зуба (штифт или культевая вкладка), удаление которой невозможно или сопряжено с высоким риском перелома корня. А также неудачный результат корректно выполненного ортоградного лечения.

Ретроградное лечение каналов заключается в хирургическом доступе к очагу поражения, иссечению верхушки корня (резекции) и обязательным пломбированием нескольких миллиметров апикального участка канала. Без ретроградной пломбировки операция резекции верхушки корня даёт низкий процент успешности.

Прогноз

При квалифицированном лечении и отсутствии сопутствующих проблем вероятность успешного лечения периодонтита консервативным путём 70-90%.

Связь с системными заболеваниями

В начале XX века получила широкое распространение и поддержку теория фокальной инфекции. Было высказано предположение, что хроническая инфекция в депульпированных зубах пагубно отражается на отдалённых органах (сердце, суставах и пр.). Поскольку добиться полного уничтожения патогенной микрофлоры в каналах невозможно предлагалось удалять все пульпитные и периодонтитные зубы. Компания профилактических удалений приобрела широкий размах. Совсем ярыми адептами удалялись даже здоровые зубы (подобно профилактическому удалению здоровых нёбных миндалин). За лечение каналов в США предлагалось ввести шестимесячные каторжные работы. Эндодонтия как раздел стоматологии пришла в полный упадок, прекратилось её преподавание в американских ВУЗах.

Но к 40-м годам отсутствие доказательств эффективности такого подхода привело к пересмотру взглядов и реабилитации эндодонтии. В 1950-е годы теория фокальной инфекции окончательно была признана ошибочной.

В 1990-2010-е годы ряд научных исследования выявил связь между пародонтитом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом и др. Из-за ошибки переводчиков (periodontitis переводят как “периодонтит») незаслуженным обвинениям подвергается апикальный периодонтит.

См. также:

Качественное руководство по эндодонтическому лечению: согласованный протокол Европейского общества эндодонтии.

Депульпирование и депульпированные зубы. Краткие ответы на основные вопросы.

Источник

Периодонтит верхушечный – воспаление соединительной ткани (периодонта), окружающей корень зуба в области верхушки. Проявляется резкой болезненностью в зоне пораженного зуба, усиливающейся при малейшем прикосновении к нему, отеком десны, припухлостью щеки, патологической подвижностью зуба, повышением температуры тела. Может вызывать возникновение кисты челюсти, околочелюстного абсцесса, флегмоны, остеомиелита, свищей, поэтому нередко требует удаления. В лечении периодонтита широко используются рассасывающие пасты и препараты, потенцирующие регенерацию костной ткани. При остром воспалении, важное значение имеет дренирование периодонтальной щели.

Причины

Инфекционный периодонтит возникает в ответ на проникновение микроорганизмов в ткани периодонта. Среди наиболее часто встречающихся микробов можно выделить золотистый стафилококк, гемолитический и негемолитический стрептококк, спирохеты, фузобактерии, грибы, токсины которых вместе с продуктами распада пульпы усиливают степень воспаления. Проникать в верхушечную область корня микроорганизмы могут как со стороны кариозной полости (интрадентальный путь), так и распространяться с окружающих областей при периостите, гайморите, пародонтите, рините (экстрадентальный путь).

Травматический периодонтит возникает как острый процесс в результате удара по зубу, ушиба, резкого накусывания на твердый предмет. Иногда воспаление развивается в результате травматической обработки инструментами корневых каналов, при проталкивании за верхушку корня инфицированного содержимого внутренней полости зуба, выведении небольшой части пломбировочного материала или штифта в ткани периодонта. Хроническая микротравма зуба может быть связана с завышающей пломбой или искусственной коронкой, когда давление и нагрузка на зуб во время жевания превышают физиологически допустимые пределы.

Медикаментозный периодонтит может развиться при попадании в околоверхушечные ткани зуба сильных химических средств: фенола, формалина, мышьяковистой или резорцин-формалиновой пасты, йода, хлоргексидина, эвгенола и др. В таких случаях клинические проявления болезни четко связано по времени с лечением зубов. Жалобы пациента, характерные для развития острого периодонтита, появляются почти сразу после воздействия агрессивных лекарственных препаратов на ткани периодонта.

Классификация

Этиология, то есть причины периодонтита, может быть разной. Исходя из этого, в современной стоматологии принято различать такие формы заболевания, в зависимости от его происхождения:

Инфекционного характера. Причина — попадание инфекций в периодонт. Например, при пульпите или кариесе инфекция может попасть через канал в десну и вызвать воспаление. Эта форма заболевания наиболее распространенная. Инфекционный периодонтит, в зависимости от локализации, может быть верхушечным, краевым (маргинальным) или распространиться на соседний зуб.
Травматический периодонтит. Причина — механическая травма (например, при кусании твердой пищи, ударе, ушибе), вредные привычки (например, грызть карандаш), некорректная установка протезов, коронок и пломб, неправильный прикус. В таком случае на периодонт оказывается повышенная нагрузка, которая и приводит к травмированию.
Медикаментозного характера. Причина — воздействие на периодонт лекарственных препаратов. Это воздействие может быть кратковременным или длительным. Например, при применении лекарств, которые не предназначены для лечения ротовой полости, при нарушении правил применения тех или иных препаратов (чаще всего при нарушении требований относительно концентрации).

Выявление причины развития болезни является очень важным этапом, необходимым для корректного составления схемы лечения пациента.

Симптомы и диагностика

Периодонтит – симптомы заболевания будут зависеть от формы воспалительного процесса. Воспаление может иметь острое течение с выраженными симптомами, а также хроническое – с вялотекущей симптоматикой или протекающее бессимптомно. В связи с этим принято выделять следующие его формы –

острая форма периодонтита
хроническая форма периодонтита,
обострение хронической формы периодонтита.

Симптомы острой формы периодонтита –

Эта форма всегда протекает с выраженными симптомами: болью, отеком десны, порой даже припухлостью десны/щеки. Для острого периодонтита характерны следующие симптомы:

ноющая или острая боль в зубе,
накусывание на зуб вызывает усиление боли,
при отсутствии лечения – ноющая боль постепенно превращается в пульсирующую, рвущую, с очень редкими безболевыми промежутками,
слабость, температура, нарушение сна,
может появиться ощущение того, что зуб выдвинулся из челюсти.

На рентгеновском снимке

– под острой формой понимают первично возникший периодонтит с острыми симптомами, при котором в области верхушек корней зуба происходит только инфильтрация кости гноем, но еще нет собственно разрушения костной ткани. Поэтому на рентгене каких-то значимых изменений кроме небольшого расширения периодонтальной щели – увидеть будет невозможно.

При визуальном осмотре можно обнаружить

– на больном зубе всегда можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Десна в проекции корня больного зуба обычно покрасневшая, отечная, болезненна при дотрагивании. Часто можно обнаружить что зуб немного подвижен. В проекции корня больного зуба может также появится припухлость десны и даже припухлость мягких тканей лица.

Симптомы хронической формы периодонтита –

Эта форма периодонтита очень часто протекает вообще бессимптомно, либо с минимальной симптоматикой. В некоторых случаях может быть болезненным накусывание на зуб, а также постукивание по нему. Но боль в этом случае умеренная, не сильная. Иногда зуб может реагировать на горячее, от которого может возникать слабая болезненность.

При визуальном осмотре можно обнаружить

– на больном зубе опять же можно обнаружить либо кариозный дефект, либо пломбу или коронку. Периодически на десне в проекции верхушки корня больного зуба может образовываться свищевое отверстие, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.

В связи с такой скудной симптоматикой основная диагностика проводится по рентгеновскому снимку, т.к. при длительном хроническом воспалении у верхушки корня происходит разрушение кости, что уже хорошо отображается на рентгеновских снимках. Причем в зависимости от рентгенологической картины хр.периодонтит принято разделять на 3 следующих формы –

фиброзная форма,
гранулирующая форма,
гранулематозная форма.

Диагностика хр.периодонтита по рентгеновскому снимку

Понимание формы периодонтита очень важно для врача, т.к. от этого будет зависеть объем проводимого лечения.

Фиброзная форма хр.периодонтита

– при этой форме воспаления в периодонте происходит разрастание фиброзной ткани. На рентгеновском снимке в этом случае можно будет увидеть выраженное расширение периодонтальной щели. Эта форма периодонтита очень легко лечится в 1-2 посещения: для этого нужно только качественно запломбировать корневые каналы.

Гранулирующая форма

– является самой агрессивной формой, характеризуется быстрым разрушением костной ткани вокруг верхушки корня зуба. На рентгеновском снимке эта форма периодонтита будет выглядеть, как пламя свечи, не имеющее четких контуров. Отсутствие четких контуров говорит об отсутствии оболочки вокруг очага воспаления.

Гранулёматозная форма

– при такой форме периодонтита очаг воспаления на рентгеновском снимке будет выглядеть как интенсивное затемнение с четкими округлыми контурами. Причем, в зависимости от размера очага воспаления гранулематозная форма периодонтита подразделяется еще на 3 формы.

Все эти 3 образования плотно прикреплены к верхушке корня зуба. Снаружи они имеют плотную оболочку, а внутри они полые, заполненные гноем. Называют их –

гранулемой (размеры до 5 мм),
кистогранулемой (размеры от 5 до 10 мм),
радикулярной кистой (размеры более 1 см).

Симптомы обострения хр.периодонтита – для хронической формы периодонтита характерно волнообразное течение с периодами периодического обострения, во время которого симптомы становятся характерными для острой формы периодонтита, т.е. выраженной болью, возможно отеком и припухлостью десны. Обычно обострение хронического воспалительного процесса связано с переохлаждением или другими причинами снижения иммунитета.

Если на фоне обострения хронического воспаления на десне появляется свищ (что дает возможность оттока гнойному отделяемому из очага воспаления) – острая симптоматика может снова уменьшается и процесс постепенно снова переходит в хроническую форму.

Лечение

Осуществляя лечение периодонтита временных зубов, врач всегда направляет ребенка на рентген. Так он определяет степень поражения, свои шансы в терапевтическом лечении и целесообразность такого лечения. При любых угрозах поражения зачатков постоянных зубов поврежденный молочный лучше удалить. Лечение обычно осуществляется в три этапа:

Снимок, анестезия, получение доступа к корневым каналам. Удаление омертвевшей пульпы, антисептика. Маленькому пациенту назначаются полоскания, курс антибиотиков;
введение в каналы сильных антисептических средств, таких, как крезофен. Прочистка каналов с использованием антисептических средств. Постановка временной пломбы;
удаление временного пломбировочного материала вместе с лекарством, обработка каналов и их пломбирование, постановка постоянной пломбы.

Если терапевтические методики не дали эффекта и есть риск поражения окружающих тканей, других осложнений, рекомендовано удаление причинного зуба и обработка лунки.

Методики лечения периодонтита у взрослых

Еще пару сотен лет назад врачи-стоматологи понятия не имели, как лечить периодонтит. Они решали вопрос по принципу «нет зуба – нет проблемы». В результате получалось только хуже. Кроме того, пустоты в зубном ряду приводили к смещению остальных зубов, повышению нагрузки на них и воспалительным процессам. К тому же, меры антисептики в процессе удаления оставляли желать лучшего. Сейчас есть возможность эффективного терапевтического лечения.

Основные этапы лечения периодонтита

Тщательная очистка корневых каналов при помощи специализированных инструментов. В процессе в канал подается антисептик. Далее, после того как основная часть омертвевших тканей удалена, используются антибактериальные вещества. Их помещают в устья каналов. Часто приходится повторять такую процедуру несколько раз, чтобы добиться нужного эффекта. Если речь идет о хронической форме, используются средства, помогающие восстановить поврежденные ткани периодонта. В некоторых случаях может помочь лечение периодонтита лазером, магнитотерапия, СВЧ и УВЧ.

При появлении периодонтальных карманов большой глубины врачи могут использовать антибиотики. Их местное применение часто может дать желаемый эффект. Далее, убедившись в устранении инфекции, врач заполняет корневые каналы пломбировочным материалом. При этом важно, чтобы он по факту отвердения не давал большой усадки и не оставлял полости.

Хирургические методики лечения периодонтита

В стоматологической практике нередко возникают ситуации, когда воспалительный процесс не удается остановить, используя терапевтические методики лечения. Приходится прибегать к испытанным старым методам – резекции верхушки корня, либо удалению зуба.

Первый вариант сложнее, но в большинстве случаев предпочтительнее. В стоматологической хирургии лечение периодонтита постоянных зубов выполняется следующим образом:

отслаивается небольшой участок слизистой оболочки в области пораженного зуба;
поврежденные ткани удаляются;
срезается и пломбируется верхушка корня; место операции ушивается.

Источник