Лечение передней нестабильности плечевого сустава
Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.
Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.
Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).
Причины
Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).
Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча
Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:
- наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
- неадекватная реабилитация после вывиха плеча
- интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
- мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
- мышечный дисбаланс
- нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
- ригидность грудного отдела позвоночника
- гипермобильность плечевого сустава
- слабость связочного аппарата
- скованность мышц вследствие нарушенной осанки
- изменения в тренировках
- плохая осанка
- недостаточная разминка перед занятиями спортом
Симптомы
У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.
Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.
Диагностика
Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.
Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).
Лечение
В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.
Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.
В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК. Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.
Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.
Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.
Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.
К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.
Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.
Прогноз
Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.
Источник
Травматическая передняя нестабильность плечевого сустава (полярный тип I) наиболее распространенный тип нестабильности, составляющий более 95% всех случаев этого состояния. Травматическая передняя нестабильность плечевого сустава обычно является следствием острой травмы, сопровождающейся форсированным отведением, наружной ротацией и разгибанием плеча.
При рецидивирующих вывихах суставная губа и капсула плечевого сустава нередко отрываются от переднего края суставной впадины лопатки (классическое повреждение Банкарта). Кроме того, может иметь вместо вдавление задне-латерального отдела суставной поверхности головки плеча (повреждение Хилла-Сакса), представляющее собой вдавленный перелом головки плеча вследствие постоянного контакта этой области головки с передним краем суставной впадины лопатки при каждом вывихе.
В некоторых случаях вместо рецидивирующих вывихов могут наблюдаться рецидивирующие подвывихи головки плеча. В других случаях полного вывиха головки плеча никогда не происходит и, следовательно, разрывы суставной губы и дефект головки плеча могут отсутствовать, тогда как нижняя плечесуставная связка оказывается растянутой. У пациентов старше 50 лет вывихи плеча нередко сопровождаются разрывами ротаторной манжеты.
а) Симптомы и клиника передней нестабильности плечевого сустава. Пациентами обычно являются молодые люди, мужчины и женщины, в анамнезе у которых вывих плеча случился во время занятий спортом. Первый эпизод острого вывиха пациенты обычно помнят достаточно хорошо и могут детально описать механизм его возникновения: избыточная нагрузка на сустав в положении отведения, наружной ротации и разгибания плеча.
Диагноз подтверждается рентгенологически, лечение заключается в закрытом вправлении вывиха и «иммобилизации» повязкой в течение нескольких недель. Примерно у трети пациентов в возрасте 30 лет и 20% пациентов более старшего возраста вывихи рецидивируют, иногда многократно, в целом частота рецидивов вывихов плеча после первичного вывиха составляет 48% (Hovelius et al.).
В ряде исследований сообщалось о частоте рецидивов после первичного вывиха у пациентов младше 20 лет в 88-95%. У значительного числа пациентов формируется нестабильность плечевого сустава без развития истинных вывихов плеча.
Рецидивирующий подвывих. Симптоматика рецидивирующего подвывиха выражена не так ярко. Пациенты могут описывать ощущение «блокирования» плечевого сустава, за которым следует «онемение» и «слабость» — т.н. синдром «замершего плеча»,— которые возникают при заведении руки за голову (например, при броске мяча, подаче в теннисе, плавании). Боль в положении отведения позволяет предположить наличие поражения ротаторной манжеты. Также нельзя забывать, что рецидивирующий подвывих может служить причиной тендинита сухожилия надостной мышцы.
Если нет вывиха плеча, сустав выглядит нормальным, объем движений в нем обычно полный. Диагностика основывается на провоцировании подвывиха плеча. Для выявления симптома предчувствия вывиха в положении пациента сидя или лежа исследующий осторожно отводит плечо, ротирует его наружу и разгибает: в какой-то момент пациент начинает чувствовать, что головка плеча может вот-вот выскользнуть из сустава вперед и начинает напрягаться в предчувствии этого события.
Пробу необходимо повторить, оказывая давление на головку плеча спереди — в такой ситуации пациент чувствует себя более уверенно и симптом предчувствия вывиха становится отрицательным.
Аналогичные эффекты наблюдаются при пробе с созданием внешней точки опоры для головки плеча. В положении лежа на спине плечо отводится до 90°, исследующий помещает свою кисть на заднюю поверхность плечевого сустава, эта кисть будет служить точкой опоры для головки плеча, посредством которой при разгибании и наружной ротации плеча головка плеча будет смещаться вперед. У пациента при этом возникнет предчувствие вывиха плеча.
При выраженной нестабильности плечевого сустава будет положительным симптом выдвижного ящика. В положении лежа на спине исследующий одной рукой стабилизирует лопатку, а другой захватывает верхнюю треть плеча и смещает плечо вперед и назад.
б) Дополнительные методы исследования. В большинстве случаев диагноз можно установить на основании анамнеза и данных клинического исследования. Повреждение Хилла-Сакса (при его наличии) лучше выявляется на рентгенограмме плечевого сустава в прямой проекции в положении внутренней ротации плеча или на рентгенограмме в аксиллярной проекции.
МРТ или МР-артрография эффективны в отношении диагностики костных повреждений и разрывов суставной губы.
Иногда повреждения суставной губы удается увидеть лишь артроскопически.
Для уточнения характера и направленности нестабильности плечевого сустава эффективно клиническое исследование в условиях анестезии. Это исследование является неотъемлемой часть диагностики нестабильности плечевого сустава. Оба плечевых сустава необходимо оценивать в сравнении. Согласно данным литературы, чувствительность и специфичность этого метода составляет, соответственно, 100 и 93%.
Нестабильность плечевого сустава — симптом предчувствия вывиха.
(а) На рисунке продемонстрирована техника выявления симптома предчувствия переднего вывиха или подвывиха.
Плечо отводится, ротируется наружу и разгибается, исследующий при этом сзади надавливает на головку плеча.
Если у пациента возникает ощущение, что головка плеча вот-вот вывихнется, то он начинает активно противодействовать проводимым манипуляциям.
(б) Аналогичным образом выявляют симптом предчувствия заднего вывиха, плечо при этом сгибается и приводится вперед (приведение и внутренняя ротация).
Передняя нестабильность плечевого сустава — лучевая диагностика:
(а) На рентгенограмме видно обширное вдавление задневерхнего отдела головки плеча (признак Хилла-Сакса).
(б, в) На МР-сканах видны повреждение Банкарта с отрывом костного фрагмента от переднего края суставной впадины лопатки и повреждение Хилла-Сакса (стрелки).
в) Лечение передней нестабильности плечевого сустава. Если вывихи плеча у пациента возникают достаточно редко, то это может не доставлять сколь бы то ни было значимых неудобств и пациент может просто научиться избегать таких движений и положений плечевого сустава, в котором он является наиболее уязвимым. В литературе приводится ряд свидетельств того, что вывихи плеча способствуют развитию дегенеративного поражения сустава, хотя возможно здесь большее значение имеет первичный вывих, чем его рецидивы (Hovelius et al.).
Операция при передней нестабильности плечевого сустава. Показаниями к оперативному лечению являются частые рецидивы вывихов, особенно если они сопровождаются выраженным болевым синдромом, и рецидивирующие подвывихи или боязнь вывиха, которые мешают пациенту заниматься повседневной физической деятельностью и спортом. В литературе встречается все больше свидетельств в пользу первичного хирургического лечения после первого же эпизода травматического вывиха плеча у молодых пациентов, получающих высокоинтенсивные физические нагрузки (Handoll et al.). Применяются два типа операций:
Анатомические реконструктивные вмешательства — вмешательства, направленные на восстановление разрывов суставной губы и капсулы плечевого сустава. К таким относится, например, операция Банкарта (Bankart, Gill et al.).
Неанатомические реконструктивные вмешательства — эти операции направлены на создание условий, которые противостояли бы патологическому смещению головки плеча:
(а) операции, направленные на укорочение передней капсулы плечевого сустава и подлопаточной мышцы за счет формирования дупликатуры (например, операция Путти-Платта),
(б) операции, направленные на укрепление передне-нижней капсулы плечевого сустава за счет перемещения расположенных спереди от сустава мышц (например,операция Латарже-Бристоу) и
(в) костные реконструкции, направленные на увеличение уменьшенного угла ретроверсии головки плеча путем остеотомии (Kronberg и Brostrum).
Операция Путти-Платта заключается в создании дупликатуры и укорочения подлопаточной мышцы, что способствует профилактике рецидивов вывихов, но ценой значительного ограничения наружной ротации плеча. В настоящее время она используется редко. Операция Латарже-Бристоу заключается в перемещении клювовидного отростка с прикрепляющимися к нему мышцами на переднюю поверхность шейки лопатки, что в меньшей степени ограничивает наружную ротацию плеча (Singer et al.).
На сегодняшний день считается, что неанатомические реконструкции имеют лишь ограниченное применение в лечении нестабильности плечевого сустава. Они не позволяют должным образом влиять на лежащие в основе нестабильности патофизиологические механизмы и кроме того нередко приводят к значительному ограничению подвижности сустава. Рецидивы нестабильности, согласно данным литературы, после этих операций наблюдаются в 20%, часто отмечается ограничение наружной ротации плеча и раннее развитие дегенеративных изменений сустава.
При отрыве суставной губы и передней капсулы сустава и отсутствии выраженной гипермобильности методом выбора является операция Банкарта с передней капсулорафией. Операция заключается в рефиксации суставной губы к краю суставной впадины лопатки с использованием якорных или костных швов и, при необходимости, натяжении капсулы сустава путем формирования дупликатуры без укорочения подлопаточной мышцы.
Банкарт впервые описал эту операцию как открытое вмешательство из переднего дельто-пекторального доступа, однако на сегодняшний день созданы специализированный инструментарий и костные якори, позволяющие выполнять вмешательство артроскопически. При тщательном отборе пациентов клинические исходы и частота рецидивов нестабильности плечевого сустава после артроскопических и открытых вмешательств сравнимы друг с другом. И тем не менее после тех и других вмешательств частота рецидивов все еще велика и составляет порядка 20%, рецидивы обычно связаны с повторной травмой плечевого сустава (Cole et al.).
При наличии костного дефекта суставной впадины лопатки или головки плеча исходы артроскопических стабилизирующих вмешательств существенно хуже (Boileau et al.).
— Читать далее «Симптомы нетравматической структурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение»
Оглавление темы «Заболевания плечевого сустава»:
- Симптомы повреждения сухожилия бицепса (двуглавой мышцы плеча)
- Симптомы повреждения суставной губы лопатки плеча — SLAP-повреждение
- Симптомы замороженного плеча (адгезивного капсулита) и его лечение
- Симптомы и классификация нестабильности плечевого сустава
- Симптомы передней нестабильности плечевого сустава и ее лечение
- Симптомы нетравматической структурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение
- Симптомы нетравматической неструктурной нестабильности плечевого сустава и ее лечение
- Симптомы задней нестабильности плечевого сустава и ее лечение
- Симптомы туберкулеза плечевого сустава и его лечение
- Симптомы ревматоидного артрита плеча и его лечение
Источник
