Лечение патологической резорбции зубов

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ РЕЗОРБАЦИЯ ЗУБОВ (К03.3)
Патологическая резорбция зубов — патологический процесс, про-
являющийся убылью дентина, цемента, кости как следствие повреждения
или раздражения периодонтальных связок и/или пульпы зуба.
К03.30 Внешняя (наружная).
К03.31 Внутренняя (внутренняя гранулема, розовое пятно).
К03.39 Патологическая резорбция зубов неуточненная.
Причиной патологической резорбции могут быть острая или хрони-
ческая травма, воспалительные процессы в пульпе или периодонте, орто-
донтическое перемещение зубов. У одного зуба можно обнаружить комби-
нацию наружной и внутренней резорбции.
Наружная (внешняя) резорбция в зависимости от локализации на
зубе может быть цервикальной, апикальной. Вместе с тем выделяют по-
верхностную, воспалительную и заместительную внешнюю (наружную)
резорбцию.
Наружная поверхностная резорбция является реакцией на травму
периодонтальной связки или цемента корня. Это временный процесс, про-
ходящий с деструкцией, а затем с восстановлением поверхности корня.
Является нормальной физиологической реакцией. Клинические и рентге-
нологические признаки отсутствуют. Лечение не показано.
Наружная воспалительная резорбция корня более распространена,
бывает цервикальной и апикальной. Цервикальная резорбция возника-
ет в случае физического или химического повреждения эпителиального
прикрепления и участка корня под ним. Может быть следствием эндодон-
тического лечения, обработки и полировки корня зуба, бруксизма, хирур-
гических или ортодонтических мероприятий, внутреннего отбеливания с
использованием 30%-ной перекиси водорода. В основном, протекает бес-
симптомно, но при врастании гранулематозной ткани в дефект коронка ок-
рашивается в розовый цвет. Рентгенологически определяется как одиноч-
ный дефект, не распространяющийся на внутрикостную часть корня.
Апикальная резорбция возникает после травмы, ортодонтического ле-
чения, в зубах с апикальным периодонтитом. При этом периодонтальная
щель расширяется, происходит разрушение верхушки корня и прилегаю-
щей кости, диагностируемое рентгенологически.
Процесс наружной воспалительной резорбции может быть времен-
ным или прогрессирующим. Как правило, он усиливается, когда источник
воспаления не устранен. Лечение зависит от этиологии. Резорбция при ор-
тодонтическом лечении прекращается после устранения давления и не
требует дополнительных методов лечения. Неглубокие цервикальные де-
фекты при витальной пульпе по возможности восстанавливают без эндо-
донтического вмешательства. Если резорбция является результатом некро-
за пульпы и повреждения периодонта, необходима качественная обтурация
корневых каналов.
Наружная заместительная резорбция является непрерывным про-
цессом, при котором зуб постепенно резорбируется и замещается костной
тканью, при этом периодонтальная щель отсутствует. Состояние фиксиру-
ют ренгенологически. Основная причина — вывихи зубов. Протекает бес-
симптомно. Такие зубы отличает более высокий перкуторный звук по
сравнению с соседними зубами. Лечение таких зубов, как правило, не ос-
танавливает прогрессирование процесса, и зуб удаляют.
Внутренняя резорбция в постоянных зубах встречается редко, про-
текает бессимптомно. Обнаруживается при рентгенологическом обследова-
нии. Различают следующие виды внутренней резорбции: заместительную
резорбцию корневого канала и внутреннюю воспалительную резорбцию.
Заместительная резорбция корневого канала возникает в результате
раздражения пульпы при хроническом пульпите или частичном некрозе
пульпы. При этом резорбирующийся дентин замещается твердой тканью,
похожей на кость/цемент. Рентгенологически выявляются расширение и
неровности контуров стенок корневого канала (участки резорбции запол-
няются менее рентгеноконтрастной тканью, создавая видимость частичной
облитерации). Лечение эндодонтическое.
Внутренняя воспалительная резорбция характеризуется резорбцией
корня без замещения костной тканью. Причиной может быть хроническое
воспаление пульпы либо ранее проведенное эндодонтическое лечение
(редко). Протекает бессимптомно, боль может появиться при перфорации
коронки или корня. При резорбции в коронковой части зуб приобретает
розоватый или красноватый оттенок. Внутренняя воспалительная резорб-
ция может закончить свое развитие или прогрессировать. Лечение, как
правило, эндодонтическое.

Резорбция корня- одно из, пожалуй, самых загадочных явлений в стоматологии, которое возникает у людей в независимости от возраста, пола и состояния здоровья ротовой полости. Как бы Вы отлично ни запломбировали корневые каналы или произвели протезирование, всё это не имеет смысла, если возникла резорбция корня. Она возникает даже тогда, когда на первый взгляд пациент стоматологически здоров.  Над вопросами почему она возникает? и как ее устранить? стоматологи бьются уже больше столетия. В данной статье рассмотрены виды, диагностика и лечение резорбции корня.

Виды резорбции корней

Выделяют следующие виды резорбции корней: физиологическую резорбцию корней временных зубов и патологическую резорбцию.

В зависимости от места возникновения резорбцию разделяют на наружную и внутреннюю.

По причине возникновения наружную условно делят на

• Воспалительную
• Поверхностную
• Заместительную

К видам наружной резорбции корня добавляется цервикальная резорбция.

Внутренняя резорбция может осложняться перфорацией.

К сопутствующим факторам возникновения относят травму, будь то острая или хроническая – постоянное механическое давление, воспаления пульпарного и периодонтального комплекса, кисты, опухоли и неизвестная этиология.

Физиологическая резорбция корней молочных зубов

Физиологическая резорбция корней молочных зубов начинается в период смены временных зубов постоянными. В основе лежит механизм избирательной активации остеокластов посредством рецептора активатора ядерного фактора каппа В (RANKL лиганды). Вместе с тем, в литературе очень расплывчато объясняется каким образом происходит резорбция пульпы и периодонта.

Известно, что резорбция временных зубов происходит равномерно, неравномерно и в области фуркации.

Равномерная резорбция характеризуется одновременным рассасыванием всех корней зуба, слабо затрагивая зону фуркации.

Неравномерная, в свою очередь, протекает на том корне, который ближе всего находится к фолликулу постоянного зуба.

Несложно догадаться, что третий вид резорбции начинается в области фуркации и только потом переходит на корни временных зубов. Поле рассасывания кости роль остеокластов берут на себя клетки пульпы и одонтобласты.

Внутренняя резорбция корня (ВРК)

Внутренняя резорбция корня – явление бессимптомное и почти всегда выявляется случайно.

Причина, зачастую, — воспаление в пульпе и травма. Повреждение предентина, дентинных канальцев медиаторами воспаления (интерлейкины 1В, фактор некроза опухоли) стимулируют систему RANKL. Эта система избирательно активирует остеокласты в периодонтальных и/или пульпарных тканях.

Поскольку из-за внутренней резорбции нормальная пульпа превращается в гранулематозную ткань, она просвечивается сквозь ткани зуба и возникает, так называемое, «розовое пятно». В следствие дальнейшего некроза пульпы, розовый цвет меняется на серый.

По мере прогрессирования резорбции, появляются жалобы пациента на боли, а повреждение периодонта ведет к нарастающей подвижности зубов.

Внутренняя резорбция корня и перфорация

Протекает аналогично ВРК без перфорации, но доходит до цемента и периодонтальной связки. Исходя из этого, лечение и прогноз заболевания осложняется и зависит от размера дефекта.

Поверхностная резорбция корня

Данный тип резорбции считают физиологическим процессом в силу реакции на повреждение в ходе травмы или ортодонтического лечения – происходит ишемия и некроз цементобластов, поэтому он не представляет особого клинического интереса. Действует в пределах цемента и редко выходит за его пределы. Дефекты обычно небольшого размера и выявляются редко, особенно с вестибулярной и оральной сторон. Функциональных нарушений не возникает.

После устранения пускового механизма сразу происходит построение новых структур, поэтому лечение не требуется.

Наружная воспалительная резорбция

Самый быстрый и агрессивный тип наружной резорбции корня. Возникновение связано с бактериальной инфекцией с корневых каналах, травмой (особенно полный вывих зуба), некрозом пульпы и широкими дентинными канальцами из-за незаконченного формирования корня.  Процесс сопровождается обширной деструкцией тканей корня, потерей ЦЭС и нарушением функции.

Заместительная резорбция или, как ее называют, анкилоз

Последний тип наружной резорбции, но по степени выраженности деструкции тканей не отстает от воспалительной. Возникает также при травмах, особенно при вколоченном или полном вывихе зуба. Обычно является исходом воспалительной резорбции, даже при ее лечении. Заместительная резорбция – процесс хронический, возникает в месте повреждения периодонтальной связки на наружной поверхности корня, никогда не может остановиться самостоятельно и почти всегда приводит к потере зуба.

Из-за сильного патологического воздействия происходит повреждение периодонтальной связки, и как следствие, неизбежное образование кости на этом месте. Зуб становится неподвижным.

Если заместительная резорбция приостанавливается, говорят о транзиторном виде. Если доходит до потери зуба – такую резорбцию называют прогрессирующей.

Цервикальная резорбция

Как не называй этот вид резорбции, наружная цервикальная, инвазивная или периферическая цервикальная резорбция, она остается идиопатическим вариантом наружной. Инициируют развитие травмы, ортодонтия, бруксизм, скейлинг. В ходе некоторых исследований, представлены случаи влияния внутриканального отбеливания на развитие наружной резорбции. Считается, что 30% пероксид водорода может проникать сквозь канальцы на поверхность цемента и разрушать его и периодонт.

Возникает не всегда в области шейки, что зависит от глубины патологического кармана и уровня маргинальных тканей. Резорбция поддерживается засчет инфекции в десневой борозде, постепенно огибает пульповую камеру, повреждение которой не происходит. Цервикальная резорбция протекает бессимптомно до момента присоединения периодонтальной и пульпарной инфекции. При глубоком дефекте возникает температурная чувствительность, стенки полости твердые, скрипят и слабо кровоточат при зондировании.

Диагностика резорбции корня

Проблема диагностики резорбции корня внутренней в том, что пациента ничего не беспокоит, и так может длиться годами. Поэтому отдать должное следует рентген-диагностике.

В диагностике наружной резорбции также помогает рентгенологическое исследование. Дефекты обычно имеют неровные края, могут уходить вглубь дентина и определяются на любой поверхности корня.  Однако бываю случаи, когда очаг просветления имеет четкие контуры, как при внутренней резорбции, в таком случае следует сделать рентгенограмму в нескольких проекциях и убедиться в том, что контур корневого канала накладывается на контуры дефекта, а еще лучше сделать КЛКТ.

А вот заместительную резорбцию от воспалительной отличить сложнее. Рентгенологически при заместительной резорбции очагов просветления и периодонтальной щели нет в следствие образования кости. Анкилоз протекает легче в связи с хронизацией процесса.

Диагноз цервикальная инвазивная резорбция устанавливается на основании клиники и рентген-диагностики. Состояние при этом бессимптомное, как и при ВРК видим «розовое пятно» на эмали, воспаление периодонта, но пульпа не повреждена.

Лечение резорбции корня

Говоря о лечении резорбции корня, сложно составить универсальный план действий. Выбор метода зависит от вида резорбции, величины дефекта, вовлечение пульпы и способности обеспечить адекватный доступ.

В случаях внутренней резорбции корней канал пломбируют гуттаперчей, МТА, композитными герметиками. Это требует от врача высокой квалификации и знания анатомии корневых каналов.

Множество мнений существует насчет временной пломбировки гидроксидом кальция. Некоторые врачи успешно применяют кальций на практике, закладывая его в каналы сроком до полугода и больше. Однако есть исследования, доказывающие прогрессирование и даже развитие ранее не возникшей резорбции. Вместе с тем, временное пломбирование каналов кальцием (более 3 мес.) приводит к снижению эластичности дентина, рискуя появлением фрактур.

Внутренняя резорбция с перфорацией со стороны ротовой полости подлежит лечению при создании адекватного хирургического доступа при помощи выкраивания и отслаивания лоскута и при качественной антисептической обработке.

Правильный подход к лечению наружной воспалительной резорбции требует устранение причины, тщательную механическую и медикаментозную обработку корневых каналов и в последствии пломбирование (возможен вариант временной пломбировки сроком до 3 недель), при условии функциональной значимости зуба.

Заместительная резорбция не поддается лечению путем удаления некротизированной пульпы. Какое-то время использовали белки эмалевого матрикса, но их положительное действие не доказано. Важно выяснить возможную причину и устранить ее. В большом проценте случаев, заместительная резорбция ведет к потере зуба, о чем следует предупредить пациента.

Цервикальная идиопатическая резорбция предполагаемо связана с отбеливанием, бактериями, травмой и раздражением периодонтальной связки, а также с системной патологией, а именно мочекаменной болезнью. Хорошо зарекомендовали себя результаты применения МТА (как дезинфицирующий и биосовместимый материал) в сочетании с СИЦ и композитом «сэндвич-техникой».

Следует помнить, что эндодонтическое лечение не способно остановить активность кластов грануляционной ткани само по себе, поэтому подход нужен комплексный, над чем еще работают…

Статья написана Вишняк О. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.