Лечение пациентов с повышенной стираемостью зубов
Лечение патологической стираемости зубов представляет собой определённые трудности, связанные с нарушениями различных элементов жевательного аппарата. Повышенная стираемость вызывает нарушения в височно-нижнечелюстном суставе, костной ткани и жевательных мышцах. Такие расстройства ещё больше усугубляют патологический процесс, затрудняя определение причинно-следственных связей и создание эффективных планов профилактики и лечения, позволяющих остановить повышенную стираемость.
Лечение генерализованной патологической стираемости
Подготовительный этап этапа лечения генерализованной патологической стираемости
Во время подготовительного этапа лечения патологической стираемости важным является правильное определение положения нижней челюсти, устранение её дистального смещения и восстановление высоты нижней трети лица. На данном этапе необходимо проводить рентгенологическую диагностику положения элементов нижнечелюстного сустава.
Восстановление высоты нижнего отдела лица
Для восстановления высоты нижнего отдела лица применяются назубные каппы и провизорные съёмные и несъёмные протезы. Дистальное смещение нижней челюсти проводят с помощью капп с наклонной плоскостью и пластинок с наклонной плоскостью и накусочной площадкой.
В процессе стираемости происходит перестройка костной ткани и гипертрофия альвеолярного отростка. Устранение зубоальвеолярного удлинения проводят с помощью ортодонтических, хирургических, аппаратных и комбинированных методов.
Так же, повышенная стираемость нередко сопровождается реакцией со стороны пульпы, дистрофическими процессами в ней, в том числе склерозом и отложением кальцификатов. Поэтому, при выраженной убыли твёрдых тканей коронки зуба и профилактики осложнений со стороны пульпы в клинических ситуациях могут быть необходимыми эндодонтическая подготовка зубов и восстановление культевой части зуба штифтовыми конструкциями.
Постоянное протезирование при патологической стираемости
Для постоянного протезирования при патологической стираемости используют различные виды коронок, вкладок, а при дефектах зубных рядов также применяют мостовидные протезы, конструкции на имплантатах, бюгельные протезы и их комбинации. Также, при малом количестве опорных зубов целесообразно использовать съёмные протезы с различными типами замковых креплений и телескопической фиксацией.
При восстановлении зубов с повышенной стираемостью эффективно использовать металлические вкладки, однако в эстетически важной зоне целесообразным является использование комбинированных металлопласмассовых и металлокерамических вкладок, а также цельнокерамических вкладок.
Подобно вкладкам, коронки на жевательную группу зубов целесообразно делать литыми металлическими, тогда как использование штампованных конструкций недопустимо, так как они быстро изнашиваются и приходят в негодность. Компромиссом являются использование штампованных коронок с литыми металлическими защитками.
Наиболее удачными с точки зрения эстетики и функции являются комбинированные конструкции с литым металлическим каркасом и облицовкой из пластмассы или керамики. Однако, при наличии у пациента парафункций могут происходить отколы облицовки. В таком случае, легче восстановить именно металлопластмассовые конструкции.
Помимо ортопедического лечения, могут использоваться также медикаментозный метод, направленный на устранение гиперестезии и терапевтический метод, позволяющий восстановить утраченные твёрдые ткани с использованием композитных материалов. Метод достаточно эффективен, требует достаточных навыков стоматолога-терапевта и грамотной мотивации пациента для достижение эффективного динамического наблюдения.
Мостовидные протезы
При лечении повышенной стираемости, осложнённой дефектами зубных рядов, используют мостовидные протезы. Принципы протезирования мостовидными протезами такие же, как вкладками и коронками, заключающиеся в эффективности использования литых металлических конструкций с керамической или пластмассовой облицовкой для восстановления эстетики.
Эффективными являются также бюгельные протезы с окклюзионными накладками, не требующие препарирования опорных зубов. Иногда необходима коррекция зубов, заключающаяся в сошлифовывании острых краёв для исключения их сколов под давлением бюгельного протеза.
Хирургическое лечение
При необходимости исправления деформаций зубных рядов могут прибегать к хирургическому лечению (коррекции альвеолярных отростков, удалении выдвинутых зубов), укорочению зубов и аппаратному методу.
Лечебно-накусочные пластинки
Для устранения зубоальвеолярного удлинения применяют лечебно-накусочные пластинки, позволяющие за раз разобщить прикус до 2-х мм. По истечению 1-2 месяцев происходит адаптация к новой высоте прикуса и процесс повторяют до достижения необходимого результата.
Назубные каппы
Также, при устранении патологической стираемости II и III степеней используют назубные каппы. Назубные каппы позволяют за раз разобщить прикус на высоту до 4-х мм за раз. В начале каппа используется как съёмный протез до полного привыкания к ней. Далее каппа фиксируется и пациента наблюдают в течении месяца, после чего, при необходимости, повышают высоту прикуса, при этом не забывая, что высота покоя должна быть на 2 мм больше новой окклюзионной высоты.
После восстановления высоты прикуса проводят протезирования. При наличии дефектов зубных рядов каппа укорачивается в области дефекта, и разобщённый в этом участке прикус позволяет провести протезирование. При отсутствии дефектов зубных рядов каппу укорачивают в области жевательной группы зубов и проводят их протезирования, удерживаю новую высоту на передних зубах.
Устранение дисфункций височно-нижнечелюстного сустава чаще начинают с восстановления высоты прикуса до физиологической нормы, после чего у большинства пациентов восстанавливаются дисфункции мышц и суставов. При наличии дистального смещения нижней челюсти применяют каппы, изготовленные так, чтобы устанавливать нижнюю челюсть в необходимое положение относительно верхней. При большом дистальном смещении (более 4-х мм) применяются каппы с наклонной плоскостью, позволяющие постепенно устранить смещение нижней челюсти.
Лечение локализованной патологической стираемости
Локализованная патологическая стираемость в большинстве случаев компенсируется локальной гипертрофией альвеолярного отростка и зубоальвеолярным удлинением, поэтому первый этап лечения локализованной патологической стираемости направлен на устранение деформации зубного ряда. Устранение зубоальвеолярного удлинения проводят с помощью каппы или накусочной пластинки на группу выдвинутых зубов. При невозможности использования аппаратного метода могут прибегать к хирургическому методу по удлинению коронковой части зуба и резекции части альвеолярного отростка.
При выраженной стёртости зубов проводят их депульпирование и восстановление культевой части штифтовыми конструкциями. Так же депульпирование позволяет устранить гиперестезию, когда медикаментозное лечение оказывается неэффективным.
После устранения выдвижения зубов приступают к протезированию. Для протезирования используют металлические, металлопластмассовые и металлокерамические вкладки и коронки, а также покрытие окклюзионных и нёбных поверхностей зубов литыми металлическими накладками для устранения дальнейшей стираемости. В области фронтальной группы зубов также применяется восстановление композитными реставрациями.
Статья написана Соколовым Н.А. специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу
Источник
4
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
Санкт-Петербургский
Государственный Университет
им. акад.
И.П.Павлова.
Кафедра
ортопедической стоматологии и
материаловедения с курсом ортодонтии
взрослых
РЕФЕРАТ
НА ТЕМУ:
Ортопедическое
лечение при повышенной стираемости
зубов
Выполнил:студент
гр. № 666
Иванопуло
Модест Рувимович
Санкт-Петербург
2005 г.
Учитывая
происходящие изменения в зубочелюстной
системе при повышенной стираемости для
правильного планирования подготовки
полости рта и ортопедического лечения
обязательны следующие методы обследования
больных:
1)
подробное изучение анамнеза жизни и
заболевания пациента;
2)
рентгенография всех зубов;
3)
злектроодонтометрия всех зубов;
4)
изучение диагностических моделей
челюстей
5)
рентгенография височно-нижнечелюстных
суставов.
При
возможности желательно проводить
электромиографическое обследование
жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический
анализ лицевого скелета.
Терапия
больных с повышенной стираемость зубов
должны включать:
1)
устранение причины (лечение парафункций,
устранение гипертонуса жевательных
мышц, воздействий твердой пищей и т.д.);
2)
замещение убыли твердых тканей зубов
ортопедическими методами.
Протезирование
при повышенной стираемости зубов
преследует как лечебные, так и
профилактические цели. Под первыми
подразумевают улучшение Функции жевания
и внешнего вида больного, под вторыми
— предупреждение дальнейшего стирания
твердых тканей зуба и профилактику
заболеваний височно-нихнечелюстных
суставов.
Цели
и задачи, методика ортопедического
лечения пациентов определяются: формой
повышенной стираемости (компенсированная,
субкомпенсировайная, некомпенсированная),
степенью стертости зубов, сопутствующими
осложнениями (дистальное смещение
нижней челюсти, частичная потеря зубов,
дисфункция височно-нижнечелюстного
сустава).
Лечение
некомпенсированной генерализованной
стмраемости.
Лечение
больных с этой формой стирания заключается
в следующем:
1)
восстановление анатомической формы и
величины зубов,
2)
восстановление окклюзионной поверхности
зубных рядов;
3)
восстановление межальвеолярной высоты
и высоты нижней трети лица;
4)
нормализация положения нижней челюсти.
После
определения задач следует выбрать
средства для их выполнения. К ним
относятся различные виды искусственных
коронок, вкладки и съемные протезы с
окклюзионными накладками. При выборе
лечебных средств следует учитывать
степень стирания, состояния пародонта
и требования эстетики.
Терапия
больных с генерализованной
некомпенсированной стираемостью на
ранних стадиях носит профилактический
характер и заключается в протезировании
встречными коронками или вкладками.
Кратерообразные полости заполняют
композиционными материалами. При повышен
ной стираемости II степени осуществляется
протезирование искусственными коронками
(металлокерамическичи, металлопластмассовыми,
фарфоровыми) или съемными протезами с
литыми окклюзионными площадками.
Восстановление
формы зуба при III степени стирания
проводится с помощью культевых коронок,
Корневые каналы при повышенной стираемости
часто бывают облитерированы и
эндодонтическое лечение таких зубов
затруднено. Поэтому используют при
протезировании культевые коронки с
фиксацией культи на парапульпарных
штифтах. Создание каналов в зубе
проводится с учетом зон безопасности
и с помощью внутриротового параллелометра.
Каналы в количестве 3-4 должны быть
параллельны длинной оси зуба и
располагаются на равном расстоянии от
пульпы и поверхности корня.
Восстановление
окклюзионной поверхности стертых
зубных рядов является сложной задачей.
Ее осуществляют различными методами.
Одним из них является запись движений
нижней челюсти о помощью пантографа и
последующее моделирование несьемных
протезов или окклюзионных нак ладок в
индивидуальном артикуляторе. Второй
метод заключается в моделировании
мостовидных протезов и коронок по
индивидуальным окклюзионным поверхностям,
полученные с помощью внутриротовой
записи движения нижней челюсти на
прикусных валиках из твердого воска.
На верхние и нижние зубные ряды
накладывают восковые окклюзионные
валики по ширине соответствующих зубов
м на 2 мм выше предполагаемой высоты
коронок. Далее определяет необходимую
межальвеолярную высоту и строят
протетическую плоскость. Затем проводят
притирание валиков при различных
движениях нижней челюсти. Моделирование
искусственных коронок осуществляют в
окклюдаторе вначале на верхнем зубном
ряду по нижней плоскости, а затем
моделируют нижние зубы в соответствии
с формой антагонистов.
Третья
методика предполагает двухэтапное
ортопедическое лечение. На первом этапе
по описанной выше методике изготавливают
временные пластмассовые коронки и
мостовидные протезы, которыми пациенты
пользуются в течение месяца. За зтот
период происходит формирование
окклюзионных поверхностей временных
протезов. На втором этапе временные
протезы заменяются постоянными. Для
этого снимают оттиски с :временных
протезов, отливают модели и обжимают
их в термавакуумном аппарате слоем
полистирола. Б полости рта после снятия
временных протезов получают оттиски и
приготавливают разборные модели.
Отпечатки зубов в полистироловом шаблоне
заполняют расплавленным воском и
накладывают шаблон на рабочую модель.
После застывания воска полистироловые
шаблоны удаляются и на модели остается
восковая репродукция индивидуально
сформированная жевательная поверхность.
Окончательную моделировку каркасов
несьемных протезов и остальные этапы
проводят по общепринятой методике
(И.И.Абдуллов).
Восстановление
высоты нижней трети лица и положения
нижней челюсти у пациентов с
некомпенсированной генерализованной
повышенной стираемостью осуществляется
одномоментно или постепенно. Одномоментно
межальвеолярная высота может быть
увеличена в пределах 4-6 мм вобласти
боковых зубов при отсутствии заболевания
височно-нижнечелюстного сустава и
жевательных мышц. Обязательным является
сохранение свободного межокклюзионного
расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение
межальвеолярной высоты более, чем на 6
мм вызывает необходимость поэтапного
восстановления ее на лечебных накусочных
протезах для избежания патологических
изменений жевательных мышц,
височно-нижнечелюстного сустава и
пародонта зубов. Изменение положения
нижней челюсти в сагиттальном направлении
при ее дистальном сдвиге проводится
одномоментно путем протезирования или
же на лечебном аппарате с наклонной
плоскостью и с последующим протезированием.
Одномоментное перемещение нижней
челюсти показано у больных, у которых
стирание развилось быстро и имеется
привычка удерживать ее в выдвинутом
положении. Изменение положения нижней
челюсти должно осуществляться под
рентгенологическим контролем сустава.
Лечение
генерализованной компенсированной
повышенной стираемости.
Задачей
лечения этой группы пациентов является
восстановление анатомической формы и
функции зубов и внешнего вида пациентов
без изменения межальвеолярной высоты.
Методика ортопедического лечения
больных определяется, в первую очередь,
степенью стираемости зубов. При
стираемости 1 степени лечение носит
профилактический характер и заключается
в создании трехпунктного контакта на
встречных коронках или вкладках без
изменения межальвеолярной высоты. При
стираемости II
степени появляется необходимость
восстановления анатомической формы
зубов без увеличения высоты нижней
трети лица, поскольку последняя не
изменена. Поэтому больные нуждается в
-специальной подготовке, которая
заключается в перестройке альвеолярной
части и изменении положения относительного
функционального покоя нижней челюсти
с помощью лечебной накусочной пластинки
. Для ускорения процессов перестройки
альвеолярной части целесообразно
применять кортикотомию (компактостеотомию).
После создания места для протезов
восстановление анатомической формы
зубов осуществляется несъемными и
сьемными конструкциями.
При
стирании зубов I
степени ортопедическое лечение
проводится несколькими способами. У
одних больных осущеетвляется специальная
подготовка с целью перестройки
альвеолярных частей о последующим
протезированием культевыми коронками.
У других больных проводится специальная
подготовка полости рта; пломбирование
корней зубов по методике Эльбрехта
и протезирование сьемными протезами.
У третьих пациентов осуществляется
специальная хирургическая подготовка,
заключающаяся в удалении корней
стертых зубов и части альвеолярного
гребня. Протезирование у этих больных
этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение
больных с локализованной стираемостью
осушествляется по принципам, описанным
выше и зависит от Формы стирания.
Частичная потеря зубов может произойти
на фоне уже развивающейся повышенной
стираемости. С другой стороны, потеря
моляров и премоляров может привести к
повышенной стираемости передних зубов
от смешанной функции их. Клиническая
картина при этом весьма сложна, поскольку
на повышенную стираемость наслаивается
симптоматика частичной потери эубов.
В связи с этим расширяются и задачи
протезирования. К задачам, которые
преследуют при протезировании по поводу
повышенной стираемости, добавляется
замещение дефектов, образовавшихся в
результате потери зубов.
Конструкции
протезов, применяемые при решении
последней задачи, определяются конкретной
клинической картиной. При включенных
дефектах без уменьшения нижней трети
лица могут быть использованы несьемные
протезы. При снижении высоты нижней
части лица протезирование предусматривает,
кроме замещения дефектов, и увеличения
межальвеолярной высоты на всех
сохранившихся зубах. В качестве
лечебного средства в этом случае
могут применяться цельнолитые мостовидные
протезы.
При
концевых дефектах показано применение
различных конструкций съемных протезов.
Увеличение межальвеолярной высоты
производится на несъемных протезах или
на съемных протезах, снабженных
окклюзионными накладками на стертые
зубы.
Источник
Задачи
лечения: 1) весь комплекс задач по лечению
этой формы повышенной стираемости (см.
выше) и 2) восстановление зубного ряда.
Лечение больных этой группы возможно
двумя путями. В первом случае проводится
реконструкция межальвеолярной высоты
путем восстановления анатомической
формы оставшихся зубов несъемными
протезами с последующим протезированием
зубных рядов съемными протезами. Во
втором случае все задачи решаются
съемными протезами с окклюзионными
накладками на оставшиеся зубы. Применение
окклюзионных накладок на стертые зубы
без предварительного протезирования
их колпачками показано лишь в тех
случаях, когда у больных нет склонности
к кариесу и хорошая гигиена полости
рта. При плохой гигиене полости рта под
окклюзионными накладками происходит
деминерализация твердых тканей зубов.
Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью и целостными зубными рядами.
Задачи
лечения: восстановить анатомическую
форму и функцию зубов. Методика
ортопедического лечения больных этой
группы определяется в первую очередь
степенью стираемости зубов. При
стираемости I
степени лечение носит профилактический
характер и заключается в создании
трехпунктного контакта на встречных
коронках или вкладках без изменения
межальвеолярной высоты.
При
стираемости II
степени появляется необходимость
восстановления анатомической формы
зубов без увеличения высоты нижней
трети лица, поскольку последняя не
изменена. Поэтому, больные нуждаются в
специальной подготовке, которая
заключается в перестройке альвеолярного
отростка и изменении положения
относительного физиологического покоя
нижней челюсти с помощью лечебной
накусочной пластинки. Для ускорения
процессов перестройки целесообразно
применять кортикотомию. После получения
места для протезов восстановление
анатомической формы зубов осуществляется
несъемными и съемными конструкциями.
При
стирании III
степени ортопедическое лечение проводится
несколькими способами. У одних больных
осуществляется специальная подготовка
с целью перестройки альвеолярных
отростков с последующим протезированием
культевыми коронками. У других больных
проводится специальная подготовка
полости рта, пломбирование корней зубов
по методике Эльбрехта и протезирование
съемными протезами (перекрывающими
протезами). У третьих пациентов
осуществляется специальная хирургическая
подготовка, заключающаяся в удалении
корней зубов и части альвеолярного
отростка. Протезирование у этих больных
этапное, непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью и частичной потерей зубов.
Задачи
лечения: восстановление анатомической
формы и функции зубов, восстановление
зубных рядов.
Ортопедическое
лечение больных этой группы со стираемостью
I
степени заключается в создании
трехпунктного контакта на оставшихся
зубах с помощью встречных коронок или
вкладок с последующим протезированием
съемными протезами. У больных со
стираемостью II
степени проводится специальная подготовка
для перемещения оставшихся зубов и
перестройки их альвеолярного отростка
с последующим протезированием
(восстановление анатомической формы
оставшихся зубов несъемными протезами
и восстановление зубных рядов съемными
протезами). У больных со стираемостью
III
степени следует проводить непосредственное
протезированием с удалением корней и
части альвеолярного отростка. В
последующем проводится отдаленное
протезирование.
Одна
из сложных проблем лечения пациентов
с повышенной стираемостью твердых
тканей зубов является восстановление
окклюзионной поверхности зубных рядов.
При
моделировании жевательных поверхностей
несъемных протезов, восстанавливающих
анатомическую форму зубов нужно
стремиться к «идеальному» состоянию:
1) равномерная вертикальная нагрузка
на зубы при максимальном смыкании зубных
рядов (глотании); 2) максимальный
множественный контакт в положении
центральной окклюзии; 3) отсутствие
преждевременных и блокирующих контактов;
4) отсутствие горизонтальных нагрузок
на зубы при движении нижней челюсти.
Существует
мнение, что восстановленная окклюзия
должна соответствовать первоначальной.
Наиболее
распространенным методом моделирования
окклюзионной поверхности является
метод «негативного оттиска», т.е.
моделирование рельефа жевательной
поверхности стертых зубов по конфигурации
антагонистов. При этом не всегда
принимаются во внимание возраст пациента
и соответствующие окклюзионные
соотношения в результате появления
фасеток стирания. Кроме того, несовершенство
традиционного способа моделирования
заключается в том, что не происходит
рельефного оформления жевательных
поверхностей и не учитываются окклюзионные
соотношения зубных рядов во время
функции. Все это может привести к
патологическим изменениям пародонта
опорных зубов, жевательных мышц и ВНЧС.
Другим
методом формирования окклюзионной
поверхности является моделирование в
артикуляторе. Преждевременные и
блокирующие контакты выявляются при
помощи талька, насыпанного тонким слоем
на отмоделированную из воска жевательную
поверхность.
Многие
авторы применяли временные пластмассовые
коронки, на жевательную поверхность
которых накладывали быстротвердеющую
пластмассу, воск, силиконовый материал
и проводились движения нижней челюстью.
Последующее моделирование осуществлялось
в соответствии со следами скольжения
антагонистов.
На
кафедре разработан способ изготовления
несъемных протезов с индивидуальной
окклюзионной поверхностью у пациентов
с повышенной стираемостью твердых
тканей зубов. (И.И. Абдулов, В.Н. Стрельников).
Для восстановления внешнего вида,
межальвеолярного расстояния, нормализации
функции жевания, а также для перестройки
функции жевательных мышц и ВНЧС к новому
положению нижней челюсти применялись
временные пластмассовые коронки и
мостовидные протезы. Жевательная
поверхность временных конструкций
моделировалась в соответствии с
индивидуальной окклюзионной поверхностью,
определенной с помощью воск-корундовых
валиков по методике Гельфонда – Катца.
Пациент пользовался временными протезами
и происходило оформление индивидуального
рельефа жевательной поверхности, который
в последствии воспроизводился в
цельнолитой металлической поверхности
постоянных несъемных протезов.
Таким
образом, повышенная стираемость твердых
тканей зубов является прогрессирующим
патологическим процессом без наличия
регенерации. Основное место в лечении
пациентов с этих заболеванием отведено
ортопедическим методам. При протезировании
этой группы больных приходится решать
комплекс сложных индивидуальных задач,
поэтому совершенствование методик
протезирования с использованием
современных конструкций протезов и
новых материалов остается актуальной
задачей.
Источник