Лечение осложненных форм кариеса временных зубов

Кариес
временных зубов

Кариес
временных зубов у детей до трех лет, как
правило, развивается на истонченной,
неправильно сформированной, шероховатой
эмали центральных резцов, чаще на верхней
челюсти, чем нижней, и на первых премолярах
(четвертый зуб от центра). Предрасполагающими
факторами являются болезни матери в
период беременности и патологические
роды. Провоцирующим фактором становится
искусственное вскармливание ребенка
сладкими молочными смесями, кефиром,
киселем, соками, чаем и морсами.

Кариес
временных зубов, спровоцированный
частым сладким питьем в ночное время,
получил название «кариеса молочной
бутылочки». Он развивается быстро,
безболезненно и поэтому обнаруживается
неожиданно для родителей. Зубы бывают
покрыты большим количеством налета с
множеством микробов, иногда он имеет
желтоватый цвет, под ним идет быстрое
разрушение эмали и дентина. Во временных
зубах кариес распространяется больше
вширь, чем вглубь. Иногда в течение
нескольких недель разрушение зубов
достигает такой степени, что коронки
центральных резцов обламываются даже
при слабых жевательных нагрузках или
небольшой травме.

Дети
жалуются на боль только при осложнениях
кариеса, то есть тогда, когда дело доходит
до воспаления сосудисто-нервного пучка
(пульпит) и тканей, окружающих корень
(периодонтит). Лечение таких зубов —
очень сложная задача. В большинстве
случаев при осложненном кариесе передние
зубы у маленьких детей удаляют. Место
дефекта желательно заместить искусственными
зубами на пластинке, которая крепится
кольцами-держателями за временные
моляры.

У
детей от 3 до 6 лет кариес временных зубов
чаще локализуется на боковых поверхностях
зубов, так как в межзубных промежутках
часто скапливаются остатки пищи. Если
на боковой поверхности одного зуба
появляется кариозная полость, то через
некоторое время и на соседнем зубе
возникает кариес и образуется контактная
полость. Контактный кариес чаще
формируется между временными пре-молярами.
У часто болеющих детей могут быть
поражены все временные зубы. Часто у
таких детей выявляется повышенное
потребление сладостей и недостаток
кальция в организме.

Чем
больше у детей временных зубов, пораженных
кариесом, тем выше риск развития кариеса
постоянных зубов. Поэтому у детей
испорченные временные зубы должны быть
либо вылечены, либо удалены.

Кариес
временных зубов на стадии формирования
корня характеризуется тем, что предпосылкой
для его формирования в возрасте 1—3 лет
являются нарушения процессов образования
структур твердых тканей временных
зубов. Это может возникнуть в результате
хронических общесоматических заболеваний
матери еще до беременности, затем во
время беременности (токсикозы
беременности).
Раннее
поражение зубов и их быстрое разрушение
часто наблюдается у недоношенных детей,
а также у переболевших в первые месяцы
жизни инфекционными заболеваниями или
рахитом.
Особенностью
клинической картины кариеса временных
зубов на стадии формирования корня
является острое и острейшее течение.
Кариозные поражения наиболее часто
локализуются в пришеечной области
верхних резцов и в фиссурах первых и
вторых временных моляров. Кариозный
процесс быстро прогрессирует, при этом
распространяясь по плоскости, охватывает
кариесрезистентные поверхности зубов,
такие как, вестибулярные поверхности
резцов, бугры моляров). Характерно
быстрое поражение дентина
временного
зуба в силу слабой его. минерализации
и отсутствия защитных реакций со стороны
морфологически и функционально
незрелой
пульпы.
Характерным
для р
а н н е г о к а р и е с а является
и множественное поражение временных
зубов и симметричное поражение групп
зубов.
Несмотря
на активное течение кариеса он протекает
как правило практически бессимптомно.
Это в значительной степени осложняет
дифференциальную диагностику различных
стадий кариеса по глубине поражения, а
также и с осложненным кариесом, что
часто является спутником такого
множественного поражения.
Кариес
временных зубов на этапе формирования
корня характеризуется быстрым переходом
в осложненный. Это обусловлено
анатомическими особенностями строения
дентина и пульпы. Кариес временных
моляров у детей 2-3 лет характеризуется
острым течением , локализуется в фиссурах
и распространяется за пределы
эмалево-дентинной границы. Таким образом
преобладает средний и глубокий кариес.
Кариозная полость как правило светлая,
края эмали истончены легко ломаются,
дентин кариозной полости светлый,
влажный, снимается пластами. Кариозный
процесс носит неограниченный
характер.

КАРИЕС
ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ В ЗУБАХ СО СФОРМИРОВАННЫМИ
КОРНЯМИ

Острый
начальный кариес —
эта форма является быстротекущим
кариозным процессом и из-за этого в
клинике диагностируется редко. Кариозные
пятна локализуются в типичных местах
фиссуры, апроксимальные поверхности,
пришеечные области. Однако наиболее
часто эта форма кариеса в клинике впервые
диагностируется на вестибулярной
поверхности временных резцов, поскольку
эти участки наиболее доступны осмотру.
Зачастую эти участки покрыты зубным
налетом, а субъективные ощущения
отсутствуют, и только после удаления
зубного налета открываются участки
эмали беловатого цвета, утратившие
блеск.
П
о в е р х н о с т н ы й к а р и е с . Эта форма
также имеет тенденцию к быстрому и
острому течению. В эмали образуется
дефект, который непроникает за пределы
эмалево-дентинной границы. Локализация
кариеса типичная, поскольку является
продолжением процесса начального
кариеса. При обследовании кариозного
поражения отмечается шероховатая, с
участком хрупкой эмали в центре. Жалобы
как правило отсутствуют, но иногда
отмечаются реакция на действие химических
раздражителей. Хроническое течение
поверхностного кариеса в зубах со
сформированными корнями встречается
весьма редко. Выявляется, как правило,
во время профилактических осмотров.
Кариозный дефект имеет вид темно-коричневого
цвета с дефектом эмали, зондирование
безболезненное.
С
р е д н и й к а р и е с . Острый средний
кариес временных зубов — одна из наиболее
распространенных клинических форм
кариеса в зубах со сформированными
корнями. Дети жалуются на неприятные
ощущения при попадании пищи в межзубные
промежутки, чувствительность на
химические и термические раздражители.
Но иногда жалобы вовсе отсутствуют. При
объективном обследовании отмечается
кариозная полость с узким входным
отверстием. Подрытые края эмали имеют
матово-белый цвет. Дентин светло-желтого
или желтого цвета, мягкий, легко снимается
пластами. Зондирование дна и стенок
кариозной полости безболезненное.
Хронический средний кариес локализуется
как правило на апроксимальных поверхностях,
реже на жевательной поверхности или в
пришеечной области. При этой форме
кариеса входное отверстие кариозной
полости широкое, стенки и дно представлены
плотным пигментированным дентином.
Зондирование дна и стенок безболезненное.
Г
л у б о к и й к а. р и е с во временных зубах
со сформированными корнями также имеет
острое течение. При этом дети могут
жаловаться на болевые ощущения при
действии механических или термических
раздражителей. При осмотре необходимо
обратить внимание на состояние кариозной
полости, оценить интенсивность кариеса
и обще-соматическое состояние ребенка.
Кариознаяполость при о с т р ом глубоком
кариесе локализуется в пределах
околопульпарного дентина. Глубина
кариозной полости во временных зубах
меньше, чем в постоянных, что обусловлено
с о о т в е т с т в е н н о меньшей толщиной
твердых тканей зуба. Необходимо учитывать
и локализацию кариозной полости, п о с
к о л ь к у при локализации ее на
апроксимальных п о в е р х н о с т я х з у
б о в , где с л о й т в е р д ы х т к а н е й
т о н ь ш е , значительно б ы с т р е е к а
р и о з ный п р о ц е с с р а с п р о с т р а
н я е т с я до п о л о с т и зуба и влечет
за с о б о й р а з в и т и е о с л о ж н е н н
о г о кариеса. Учитывая о с о б е н н о с
т и с т р о е ния д е н т и н а к а р и о з н
ы й п р о ц е с с , даже при н е г л у б о к
и х п о р а ж е н и я х , о к а з ы в а е т
влияние на пульпу зуба, где п р о и с х о
д я т вначале ф у н к ц и о н а л ь н ы е , а
затем и органические изменения. Поэтому
при обнаружении глубокой кариозной
полости во временных з у б а х следует
быть весьма о с т о р о ж н ы м в о т н о ш
е н и и п о с т а н о в к и о к о н ч а т е л
ь н о г о диагноза и в обязательном
порядке п р о в о д и т
ь
дифференциально-диагностическое
исследование с о с л о ж н е н н ы м
кариесом.
Х
р о н и ч е с к и й глубокий кариес в о
временных зубах с о сформированными
корнями встречается не часто. Он как
правило д и а г н о с т и р у е т с я только
у соматически здоровых детей и при к о
м п е н с и р о ванной форме кариозного
процесса. Хронический глубокий к а р и
е с х а р а к т е р и з у е т с я вялым
течением, образованием плотного,
склерозированного дентина, образующегося
в результате активизации з а щ и т н ы х
функций морфологически зрелой пульпы.
При о б ъ е к т и в н о м исследовании
обнаруживается кариозная п о л о с т ь
с ш и р о к и м в х о д н ы м отверстием.
Дентин темно-коричневого цвета, п л о х
о с н и м а е т с я экскаватором, при
зондировании зонд легко скользит по п
о в е р х н о с т и дентина.
Н
а р я д у с о с т р ы м и и х р о н и ч е с к
и м и формами к а р и е с а в детск о м в о
з р а с т е в с т р е ч а ю т с я т а к
называемые п р о м е ж у т о ч н ы е формы
к а р и о з н о г о п о р а ж е н и я . Они
несут в себе п р и з н а к и как о с т р о
г о т е ч е н и я к а р и е с а , так и х р о
н и ч е с к о г о . При э т о м наблюдаетс
я у м е р е н н о в ы р а ж е н н а я
декальцинация и п и г м е н т а ц и я
дентина в к а р и о з н о й п о л о с т и .
Дентин как правило ж е л т о — к о р и ч н
е в о г о ц в е т а , о д н а к о его к о н с
и с т е н ц и я м я г к ая и без труда с н и
м а е т с я э к с к а в а т о р о м . Однако
п р и н е к р э к т о м и и все же у д а е т
с я д о б и т ь с я т щ а т е л ь н о г о
удаления н е к р о т и з и р о в а н н о г о
дентина и с о х р а н и т ь п л о т н у ю его
п р о с л о й к у м е ж д у к а р и о з н о й
п о л о с т ь ю и п о л о с т ь ю з у б а .

Лечение
кариеса временных зубов является весьма
важной и сложной проблемой детской
стоматологии. От качества лечения
неосложненного кариеса зависит в
дальнейшем судьба временного зуба —
его анатомическая и функциональная
ценность. Поскольку патологический
процесс во временных зубах распространяется
очень быстро, то только своевременное
и качественное врачебное
вмешательство
может предотвратить дальнейшее разрушение
твердых тканей и развитие осложнений.
А осложненный кариес, в свою очередь,
приводит к нарушению минерализации
зачатков постоянных зубов вплоть до
гибели его фолликула. Преждевременное
удаление временного зуба ведет к
нарушению формирования челюстей,
развитию зубо-челюстных аномалий и
деформаций. В связи с этим методика
лечения кариеса временных зубов должна
быть такой же тщательной и радикальной,
как и постоянных.
Лечение
кариеса зубов у детей может проводиться
беспрепаровочным методом (метод
импрегнации) или методом препарирования
зубов с последующим пломбированием.
Лечение кариеса зубов у детей имеет
возрастные отличия. Прежде всего,
необходимо соблюдать величайшую
осторожность при стоматологических
манипуляциях у детей любого возраста,
поскольку успех лечения ребенка в
дальнейшем зависит от безболезненности
первого врачебного вмешательства. За
рубежом этому опросу посвящены целые
монографии, объем которых составляет
не
одну сотню страниц. Поэтому любое лечение
детей должно начинаться с применения
средств снижающих психоэмоциональное
напряжение и саливацию. Крайне важно
применение обезболивающих средств.
Лечение
поверхностных и средних кариозных
полостей фронтальных временных зубов
очень часто производится путем
сошлифовывания пораженных апроксимальных
или пришеечных поверхностей зубов с
последующим покрытием их реминерализирующими
препаратами, например фторлаком, или
импрегнирующими препаратами, например
нитратом серебра. Последний метод
получил широкое распространение,
особенно при плоскостном кариесе. Для
этого используется от 4% до 30% раствор
нитрата серебра и 4% раствор гидрохинона
для восстановления (осаждения)
нерастворимых солей серебра в кариозной
полости. Нерастворимые соли серебра
соединяются с декальцинированным
поверхностным слоем твердых тканей
зуба. Нитрат серебра в комплексе с
органическими соединениями образует
альбуминаты, которые и образуют защитную
пленку на поверхности твердых тканей
зубов. Осажденное серебро выполняет
также и бактерицидную роль за счет
денатурации белков бактериальных
клеток.
При
импрегнации нитрата серебра оно проникает
в дентинные канальцы на глубину до 0,5
мм (олигодинамическое действие), блокирует
их и это обеспечивает стабилизацию
кариозного процесса.
Этот
метод приостанавливает развитие
кариозного процесса весьма эффективно
и на достаточно длительный срок, как
правило, не менее чем на пол года.
Необходимость в проведении повторного
серебрения определяется по степени
интенсивности окраски кариозной полости
восстановленным нитратом серебра,
которая непосредственно после импрегнации
имеет черную окраску.
По
мере появления участков светлого дентина
на фоне импрегнированной поверхности,
серебрение кариозного поражения
повторяют.
В
случае необходимости пломбирования
таких кариозных полостей применяют ряд
приемов, при которых создаются
дополнительные площадки для лучшей
фиксации пломбировочного материала,
как показано на рисунках.
Препарирование
кариозных полостей производится с
большой осторожностью. При этом, если
в первое посещение не удается провести
полноценную некрэктомию, то лечение
проводят в два посещения

После
третьего сеанса производится высушивание
кариозной полости и пломбирование
материалом для постоянных пломб по
общепринятой методике с изолирующей
прокладкой.
Во
время лечения острого или хронического
поверхностного и среднего кариеса во
временных зубах тщательно удаляют
измененный дентин на стенках и дне
кариозной полости до неизмененного в
цвете плотного дентина.

Во
втором временном моляре на верхней
челюсти фиссуры жевательной поверхности
отделены одна от другой довольно толстым
слоем эмали. Если кариес поражает фиссуры
изолированно и после препарирования
между кариозными полостями остается
неповрежденный пласт твердых тканей,
то соединять такие полости в одну
необязательно. Лечение апроксимального
кариеса временных моляров относится к
сложным оперативным вмешательствам.
Формирование
кариозной полости II класса при лечении
апроксимального кариеса временных
зубов направленное на создание условий
для фиксации пломбы. При формировании
полости II класса часто необходимо
создание дополнительной площадки на
окклюзионной поверхности.

Дно
такой полости должно быть расположено
под емалеводентинным соединением, а ее
длина должна переходить за середину
жевательной поверхности. Уступ, который
образовывается в месте перехода основной
полости в дополнительную площадку
следует сгладить фиссурным бором. Это
необходимо для предупреждения разлома
пломбы в месте, где на нее приходится
значительная жевательная нагрузка. При
завершении препарирования апроксимальной
полости во временном зубе необходимо
тщательно осмотреть контактную
поверхность соседнего зуба и выяснить;
не пораженная ли она кариесом.
Препарирование
полостей III, IV и V классов во временных
зубах представляет определенные
сложности, принимая во внимание
анатомические особенности строения
фронтальных временных зубов, их раскрытие
и препарирование следует проводить с
вестибулярной поверхности. Это создает
условия для лучшего обзора кариозной
полости и способствует более надежной
фиксации
пломбы.
Перед
пломбированием следует провести
антисептическую обработку кариозной
полости. При этом необходимо помнить,
что дентинные канальцы во временном
зубе широкие, слой дентина относительно
тонкий, поэтому использование спирта,
эфира и холодной струи воздуха
нежелательны. С целью антисептической
обработки предпочтительно применять
антисептики, которые имеют широкий
спектр антимикробного действия, но не
оказывают цитотоксического действия
— фурацилин, ектерицид, микроцид и пр.
Вариантом лечения кариеса временных
зубов может быть а т р а в м а т и ч е с к
о е в о с с т а н о в и т е л ь н о е лечение
(ART- методика), предложенное профессором
Тасо Pilot (Нидерланды).
Эта
методика предусматривает обработку
полости без препарирования (только
некрэктомия экскаватором) и пломбирование
материалами с противокариозным действием
(стеклоиономерные цементы,компомери).
Техника выполнения такая: кариозная
полость очищается экскаватором,
высушивается и пломбируется стеклоиономерним
цементом. Если лечение проведено на
начальных стадиях кариеса, то оно
позволяет полностью остановить
прогрессирования кариеса. Атравматическое
восстановительное лечение обеспечивает
минимум болевых ощущений, практически
не вызывает у пациентов психоэмоционального
напряжения. Эту методику можно использовать
на всех этапах развития временных зубов
у детей с повышенной нервной
возбудимостью.

Выбор
пломбировочного материала при лечении
среднего кариеса временных зубов зависит
от локализации кариозной полости и
стадии развития зуба. Для пломбирования
полости I класса у детей раннего возраста
могут быть использованы стеклоиономерные
цементы и специальные силико-фосфатные
цементы для временных зубов (инфантид,
лактодонт), которые не требуют прокладки.
У детей старшего возраста (в период
стабилизации корня), когда является
условия для формирования кариозной
полости, для пломбирования полости I
класса можно применить серебряную
амальгамус изолирующей прокладкой из
фосфат-цемента. Не исключается также
применение стеклоиономерных, композиционных
материалов, компомеров или силико-фосфатных
цементов.
Для
пломбирования полостей II класса
преимущество следует отдавать серебряной
амальгаме, композиционным материалам,
стеклоиономерным цементам, компомерам.
На пломбу в полостях II класса приходится
значительная жевательная нагрузка,
поэтому материал для нее должен быть,
прежде всего, устойчивым к механически
нагрузкам. Цементные пломбы в большинстве
случаев не выдерживают нагрузки и
отламываются в месте перехода основной
полости в дополнительную площадку. При
пломбировании кариозных полостей III,
IV, V классов во временных зубах используются
стеклоиономерные цементы, компомеры и
композиционные материалы.
При
пломбировании кариозных полостей во
временных зубах, корни которых находятся
на стадии резорбции, наряду с перечисленными
пломбировочными материалами могут
применяться цинк-фосфатные цементы
(фосфат-цемент, Адгезор), цинк-фосфатные
цементы с бактерицидными компонентами
(фосфат-цемент, содержащий серебро,
Аргил, диоксивисфат-цемент) и
поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus;
Adgesor Carbofine и пр.).