Лечение осложненных форм кариеса постоянных зубов

Рекомендация

Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней

 В.М. Елизарова, ВД Щеголева, ТА. Смирнова, Е.Н. Фаддеева, ТА. Рзаева, Е.А. Савинова, О.С. Ковылина, Т.М. Чернухина

Кафедра терапевтической стоматологии детского возраста Московский государственный медико-стоматологический университетВ современной стоматологии проблема лечения зубов с кариесом и его осложнениями у детей остается чрезвычайно актуальной. По данным поликлиники кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ, за период 1993-1998-й годы число пациентов с кариесом и его осложнениями увеличилось в 2-2,5 раза.

Причин, ведущих к увеличению распространенности кариеса и его осложненных форм, много и они весьма разнообразны.Воспаление пульпы развивается у детей как во временных, так и в постоянных зубах на разных этапах их формирования.Риск развития пульпита и периодонтита велик у детей с декомпенсированной формой кариеса.

Воспаление пульпы возникает, чаще всего, как осложнение кариеса. При этом микроорганизмы и их токсины могут проникать в пульпу зуба из кариозной полости через слой сохранившегося дентина. Особенно быстро это происходит во временных зубах.Возможно развитие пульпита при механической травме зуба, случайном вскрытии рога пульпы во время обработки кариозной полости, воздействии химических препаратов и составных компонентов пломбировочных материалов, инфицировании пульпы гематогенным путем.

В настоящее время наиболее проста и приемлема в практике детской стоматологии классификация пульпита Е.Е. Платонова (1988).Клиническая картина пульпита у детей имеет ряд особенностей.1. Почти все формы пульпита протекают при неглубоком кариозном дефекте, заполненном деструктивным дентином, без сообщения с полостью зуба.2.

Воспалительный процесс быстро распространяется вглубь, захватывая коронковую и корневую части пульпы.3. Хронические формы пульпита преобладают над острыми.4. Хронический пульпит чаще развивается как первично хронический процесс, вследствие хороших условий для оттока воспалительного экссудата, а не только как исход острого пульпита.5.

Клиническая картина одной и той же формы пульпита зависит от периода формирования корней зуба.6. Чаще возникает реакция со стороны периодонта в связи с его инфицированием вирулентной флорой, токсинами и продуктами обмена в воспаленной пульпе. Этот процесс особенно выражен в не сформированных временных и постоянных зубах.7.

У маленьких ослабленных детей острый диффузный пульпит может сопровождаться воспалением периодонта, изменениями в кости с последующим формированием свища соответственно проекции корня зуба, отеком мягких тканей, увеличением регионарных лимфоузлов, подъемом температуры и т.д.Во временных зубах в период формирования корней клиническая картина острого, преимущественно диффузного пульпита, может быть выражена слабо за счет хорошего оттока воспалительного экссудата через широкие дентинные канальцы и отверстия несформированных корней.

Острый диффузный пульпит приобретает хроническое течение или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизируется пульпа.При хроническом течении пульпита чаще встречается хронический фиброзный и хронический гангренозный пульпиты. Нередко они протекают безболезненно. На рентгенограмме отмечаются изменения в области бифуркации корней в виде разрежения костной ткани при фиброзном пульпите — 50-70 %, а при гангренозном — 80-100 %.

Кроме того, выявляются ослабление рисунка костных балочек в области бифуркации, I истончение и разволокнение ламинарной пластинки альвеолы, незначительное расширение периодонтальной щели.Следует отметить, что получение качественных интраоральных снимков не представляется возможным у большинства детей до 3 лет, у беспокойных пациентов, при повышенном рвотном рефлексе и тризме.

В данных ситуациях целесообразно использовать внеротовую рентгенографию во второй косой проекции.Обострение хронического пульпита протекает с более выраженной клинической картиной. Отмечается постоянная боль в зубе, усиливающая при накусывании, отек окружающих тканей, лимфаденит, повышение температуры, иногда ухудшение общего состояния ребенка.

Основная задача при лечении зубов с пульпитом заключается в ликвидации одонтогенной инфекции, предупреждении инфицирования периодонта и, по возможности, сохранении жизнеспособности пульпы. Очень важно обеспечить условия для продолжения формирования как временных, так и постоянных зубов.Лечение несформированных временных и постоянных зубов при остром диффузном и хроническом фиброзном пульпите можно проводить так называемым биологическим методом.

Для сохранения жизнеспособности пульпы проводят непрямое или прямое покрытие пульпы лечебным препаратом.Большинство клиницистов при использовании биологического метода отдают предпочтение препаратам на основе гидроксида кальция «Кальмецин», «Оуса1″(Германия), «Sterimax», «Life»(CLUA), цинк-эвгеноловой пасте и др.

Лечение проводят в одно или два посещения.Метод — витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Он показан при остром диффузном и хроническом фиброзном пульпите во временных и постоянных зубах с несформированными корнями. Раскрытие полости зуба и удаление коронковой пульпы проводятся под обезболиванием острыми борами — колосовидным и обратным конусом во избежание образования рваной раны.

Для обеспечения гемостаза целесообразно использовать адреналин, гемостатическую губку и другие кровоостанавливающие средства. Раневую поверхность корневой пульпы закрывают лечебными пастами, указанными выше.После витальной ампутации пульпы в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину, а в области раневой поверхности образуется дентинный мостик.

Нередко проводится так называемая высокая ампутация пульпы. Этот метод показан при хроническом гангренозном пульпите в постоянных однокорневых зубах с несформированным корнем. При этом корневая пульпа частично удаляется (1/2 — 2/3 от длины корня). Затем осуществляются гемостаз и пломбирование каналов лечебными пастами (осторожно, без большого давления).

Эффективность лечения контролируется вплоть до окончания формирования корня. Если выясняется, что формирование корня прекратилось, то некротизированную пульпу удаляют полностью.При возникновении и обострении хронического фиброзного пульпита во временных и постоянных несформированных молярах применяют метод девитальной ампутации, который позволяет сохранить корневую пульпу и обеспечить формирование корня.

Девитальная ампутация не показана при хроническом гангренозном пульпите.На основании анализа проведенного лечения детей различных возрастных периодов и групп здоровья приходиться, к сожалению, констатировать, что у значительной части детей III группы здоровья при хроническом фиброзном пульпите целесообразен радикальный метод лечения, т.е.

удаление зубов.Временные зубы с несформированным корнем при гангренозном и обострении хронического пульпита целесообразно также удалять.Воспалительные процессы в пульпе и периодонте в детском возрасте тесно связаны между собой. Более 30 % хронических периодонтитов развивается при неправильном лечении пульпита, 30 % — в результате травмы.

В клинической практике мы пользовались классификацией периодонтитов М.И. Грошикова (1988), которая является наиболее простой и удобной.Течение патологических процессов в периодонте у детей обусловлено его возрастными морфологическими и функциональными особенностями.Периодонт реформированного зуба, простираясь от шейки зуба до сформировавшейся части корня и сливаясь с зоной роста, находится в контакте с пульпой корневого канала.

Основной причиной развития периодонтита является инфекция, поступающая из воспаленной пульпы. Клинические проявления острого периодонтита временных и постоянных зубов сходны. Отмечаются жалобы на боль в зубе, усиливающуюся при накусывании, отек десны, припухлость окружающих мягких тканей, увеличение регионарных лимфоузлов.

Во временных зубах острый периодонтит развивается быстро, и, если нет оттока экссудата, инфекция распространяется по кости челюсти, вызывая периостит и реакцию интоксикации.Острый верхушечный периодонтит у детей встречается редко, чаще имеет место обострение хронического периодонтита. Временные зубы при остром и обострении хронического периодонтита подлежат удалению.

В постоянных несформированных и сформированных зубах периодонтит развивается как исход пульпита, на этапах лечения пульпита, травмы.Острый хронический и обострение хронического периодонтита лечат по отработанной схеме. При остром и обострении хронического периодонтита в постоянном зубе со сформированным и несформированным корнем необходимо обеспечить отток экссудата, назначить противовоспалительное лечение.

У детей в качестве неотложной помощи назначают комплексную терапию:медикаментозную (противовоспалительные, антигистаминные, болеутоляющие препараты, витамины, иммуностимуляторы для повышения сопротивляемости организма ребенка) и физиотерапию. При посттравматических периодонтитах проводят ЭОД в динамике, рентгенологическое обследование.

После стихания воспалительного процесса можно приступать к эндодонтическим манипуляциям.Лечение при периодонтите в постоянных зубах с несформированными корнями представляет большую сложность. В последние годы на кафедре накоплен определенный опыт по лечению постоянных несформированных зубов у детей.

Установлено, что причиной периодонтита в несформированных постоянных зубах, как правило, служат кариес и травма. Преобладающей формой периодонтита у детей является гранулирующий периодонтит. В корневых каналах зубов выявляются ассоциации пептострептококков со стафиллококками, обладающие высокой степенью патогенности.

Положительный клинический эффект можно получить, применяя комплекс лекарственных средств, направленных на ликвидацию аэробной и анаэробной флоры. Кроме того, активное лечение при деструктивных формах хронического периодонтита должно быть направлено на создание в периапикальных тканях депо биологически активных веществ, которые оказывают положительное влияние на репаративные процессы, обладают противовоспалительным действием и приводят к нормализации иммунологических показателей.

В качестве антисептика нами был использован 1 % спиртовой раствор хлорофиллипта, который обладает широким спектром антисептического действия и является индикатором чистоты канала. Раствор имеет зеленый цвет, а в процессе промывания загрязненного канала турунда с раствором обесцвечивается. При относительной чистоте канала цвет сохраняется неизменным.

Для заполнения корневых каналов в постоянных зубах с несформированными корнями используются различные пасты.В нашей работе мы впервые при лечении у детей зубов с несформированными корнями применили «Гидроксиапол» (ГАП фирмы «Полистом»), полученный на основе гидроксиапатита. «Гидроксиапол» представляет собой мелкокристаллический порошок, в котором соотношение кальция и фосфора равно 1,67 , что соответствует пропорции этих элементов в костной ткани человека.

Смешивая «Гидроксиапол» с окисью цинка в соотношении 1:1 и эвгенолом, мы получали пасту, которой пломбировали каналы.Особенность лечения несформированных зубов заключалась в том, что необходимо было удалить вросшие в канал патологические грануляции. Эта работа трудоемка для врача и утомительна для ребенка.

Патологические грануляции удаляли, как правило, неоднократным введением 3-5 пульпоэкстракторов со сменной их направления в-канале. Затем производился гемостаз. Канал промывали антисептиком — 1 % раствором хлорофиллипта, высушивали и в то же посещение пломбировали пастой с «Гидроксиаполом».Анализ отдаленных результатов лечения с применением «Гидроксиапола» показал, что ликвидация воспалительного процесса, а следовательно, и восстановление костной ткани вокруг корня больного зуба происходили значительно быстрее, чем при использовании цинк-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пасты.

Кроме того, значительный успех при лечении зубов с несформированным корнем мы склонны объяснять и использованием в качестве антисептика хлорофиллипта, так как ни в одном случае не было обострении после пломбирования канала.При лечении зубов у детей в условиях поликлиники необходимо проводить коррекцию психоэмоционального стресса и обезболивание.