Лечение одного зуба по ксг

Порядок формирования информации в реестрах счетов при реализации способа оплаты первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Проект

 
Порядок формирования информации в реестрах счетов при реализацииспособа оплаты первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

1. Оплата оказанной медицинскими организациями (отделениями) первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, производится по реестрам счетов по тарифам посещений или обращения по поводу заболевания, дифференцированным по 65 клинико-статистическим группам (далее – КСГ), из них:

— 18 КСГ при оказании медицинской помощи по терапевтической стоматологии взрослым (КСГ1 – КСГ18);
— 21 КСГ при оказании медицинской помощи по терапевтической стоматологии детям (КСГ19 – КСГ39);
— 14 КСГ при оказании медицинской помощи по хирургической стоматологии для взрослых и детей (КСГ40 – КСГ53);
— 5 КСГ при оказании медицинской помощи по ортодонтии для детей (КСГ54 – КСГ58);
— 2 КСГ при оказании медицинской помощи с профилактической целью (КСГ59 – КСГ60);
— 3 КСГ при оказании неотложной медицинской помощи по хирургической стоматологии (КСГ61 – КСГ63);
— 2 КСГ при оказании неотложной медицинской помощи по терапевтической стоматологии (КСГ64 – КСГ65).
Все КСГ разделены на 3 раздела:
— КСГ при оказании медицинской помощи по терапевтической стоматологии (взрослые – КСГ1 – КСГ18, дети – КСГ19 – КСГ39, профилактический прием – КСГ59, КСГ60, неотложная медицинская помощь – КСГ64, КСГ65);
— КСГ при оказании медицинской помощи по хирургической стоматологии (КСГ40 – КСГ53, неотложная медицинская помощь – КСГ61 – КСГ63);
— КСГ при оказании медицинской помощи по ортодонтической стоматологии у детей (КСГ54 – КСГ58)
 
В один день может быть предъявлено к оплате и оплачено не более трёх КСГ одного раздела КСГ (терапия, хирургия, ортодонтия) и не более четырёх КСГ разного профиля.
 

1. Оплате при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, подлежат:

а) законченный случай лечения заболевания по КСГ;
б) незаконченный случай лечения по КСГ.
Законченный случай лечения по КСГ – предоставление медицинской помощи по заболеванию, включённому в КСГ, с оказанием услуг, определённых для данной КСГ с учётом частоты и кратности их предоставления, с первичного обращения до достижения клинического результата (выздоровление, достижение ремиссии, восстановление коронки зуба и т.д.) при отсутствии клинических показаний для повторного обращения.
Незаконченный случай лечения в стоматологии по КСГ – предоставление стоматологической медицинской помощи по заболеванию, включённому в КСГ, с оказанием услуг, определённых для данной КСГ с учётом частоты и кратности их предоставления, но с недостигнутым результатом лечения.
К категории незаконченных случаев лечения относятся также прерванные случаи лечения (в случае неявки пациента для продолжения лечения и др.) и укороченные случаи лечения (для КСГ с установленным количеством посещений в законченном случае, если установленное количество посещений не выполнено в связи с лёгкой формой заболевания и др.).
 

1. На сайте ТФОМС Республики Татарстан (раздел «Информационное взаимодействие», подраздел «Порядок информационного взаимодействия», файл «Расшифровка КСГ стоматология», вкладки «Перечень мед.усл.КСГ» и «Перечень мед.усл.приема врача») в разрезе каждой КСГ представлен перечень медицинских услуг, входящих в конкретную КСГ. В графе «Частота предоставления/кратность применения» указана частота предоставления, которая отражает вероятность выполнения медицинской услуги и принимает значение от 0 до 1. Частота предоставления, равная 1, означает, что всем пациентам необходимо оказать данную медицинскую услугу, менее 1 – означает, что медицинская услуга оказывается не всем пациентам, а лишь при наличии показаний. Кратность применения указывает среднее число медицинских услуг в случае их назначения.

1. Коды и медицинские услуги, входящие в КСГ, утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н. Отдельные медицинские услуги разгруппированы (введены дополнительные подкоды), учитывающие количество каналов в конкретном зубе (пункт 9.8 приложения 3 к Способам оплаты медицинской помощи, оказываемой гражданам в рамках ТП ОМС РТ).

В целях проверки правильности выбора КСГ, в том числе для проведения всех видов экспертиз, медицинские организации при оказании стоматологической помощи при заболеваниях твердых тканей зуба, требующих эндодонтического лечения с последующим восстановлением 1-3 корневого зуба (КСГ 4-12, 25 – 33 по стоматологии терапевтического профиля для взрослых и детей) обеспечивают в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у) наличие данных рентгенографических изображений, подтверждающих количество корней в зубе.
 

1. Информация в реестры счетов выгружается с обязательным указанием:

— кода КСГ;
— кода заболевания по МКБ-Х:
— оказанных медицинских услуг, при этом обязательно указание основной медицинской услуги, являющейся критерием отнесения случая к данной КСГ;
— оказанных медицинских услуг из раздела В (разделы «В01», «В04» — первичный или повторный прием (осмотр, консультация) врача, диспансерный или профилактический прием) приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 №804н);
— возраста пациента;
— номера зуба, подвергшегося лечению, в соответствии с международной классификацией (за исключением КСГ59 – КСГ60). Дополнительно для КСГ терапевтического профиля указывается поверхность зуба (ов), на которой (ых) было проведено лечение.
Международная нумерация зубов представлена в таблице 1 приложения к настоящему Порядку.
Справочник поверхностей зуба представлен в таблице 2 приложения к настоящему Порядку.
Для отдельных КСГ определены несколько основных медицинских услуг, являющихся критерием отнесения случая к данной КСГ —  одна из них является обязательной для исполнения (в графе «Частота предоставления/кратность применения» (сайт ТФОМС Республики Татарстан — раздел «Информационное взаимодействие», подраздел «Порядок информационного взаимодействия»,  файл «Расшифровка КСГ стоматология», вкладка «Перечень мед.усл.КСГ») частота предоставления по ним менее 1, но в сумме они составляют значение 1 и более).
 

1. Если законченный случай лечения, состоящий из нескольких посещений, пересекается со сроками госпитализации пациента в круглосуточный стационар, оплачиваются оба случая лечения. При этом, даты посещений к стоматологу не должны пересекаться с периодом госпитализации (например: посещения стоматолога по поводу лечения периодонтита 1-го и 10-го числа месяца, госпитализация по поводу аппендэктомии с 3-го по 8-е число месяца).

1. КСГ 1, 4, 7, 10 применяются, в том числе, при подготовке для дальнейшего восстановления целостности зуба при помощи ортопедической коронки.

1. При оказании неотложной медицинской помощи по профилю хирургической стоматологии используются КСГ61 – КСГ63 и применяются в кабинетах оказания неотложной стоматологической помощи, оказывающих помощь в нерабочие, выходные, праздничные дни, в ночное время (перечень медицинских организаций приведен в таблице 3 приложения к настоящему Порядку). Кроме того, КСГ 61, 62 применяются при незаконченных, прерванных по инициативе пациента случаях хирургического лечения по КСГ 45 и 49 соответственно.

 
При оказании неотложной медицинской помощи по профилю терапевтической стоматологии используются КСГ64, КСГ65 и применяются  в кабинетах оказания неотложной стоматологической помощи, оказывающих помощь в нерабочие, выходные, праздничные дни, в ночное время (перечень медицинских организаций приведен в таблице 3 приложения к настоящему Порядку.
Кроме того, КСГ 64 применяется при незаконченных, прерванных по инициативе пациента случаях терапевтического лечения, указанных в КСГ 4-12 (терапевтическая стоматология для взрослых) и КСГ 25-33 (терапевтическая стоматология для детей) с диагнозами МКБ К04.0, К04.2, К04.3, S03.2, S02.51, требующих обязательной медицинской услуги А11.07.027 «Наложения девитализирующей пасты».
Одновременно (в один день) с КСГ61 – КСГ65 в одной медицинской организации другие КСГ оплате не подлежат. Оплата по указанным КСГ производится в случаях, если в конкретной медицинской организации пациенту была оказана только неотложная медицинская помощь и дальнейшее терапевтическое/хирургическое лечение не проводилось либо проводилось в другой медицинской организации.
 

1. Оплата медицинской помощи по КСГ 59 «Профилактический приём» (МКБ-Х Z01.2) производится в следующих случаях:

— приём пациента специалистом стоматологом (зубным врачом) в целях проведения дифференциальной диагностики онкологического процесса и последующим направлением пациента на лечение к онкологу;
— проведение осмотра полости рта при физиологическом течении беременности в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н;
— профилактический осмотр детей (за исключением осмотров врачом-стоматологом детским при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью, медицинского обследования детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, помещаемых под надзор в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), входящих в состав комплексного посещения медицинских осмотров, обследований и диспансеризации);
— проведение осмотра полости рта перед плановой госпитализацией в стационар;
— проведение осмотра полости рта при диспансерном наблюдении по поводу заболеваний стоматологического профиля;
— профилактический осмотр взрослых с выдачей справки о состоянии полости рта.
В один день не подлежат оплате случаи обращения пациента по поводу заболевания и случай посещения по КСГ 59 «Профилактический приём».
КСГ 59 «Профилактический приём», КСГ 13 «Состояния и заболевания твердых тканей, требующие проведения профессиональной гигиены полости рта и ремтерапии», КСГ 19 «Состояния и заболевания твёрдых тканей, требующие проведения профессиональной гигиены полости рта и ремтерапии у детей» могут быть предъявлены к оплате и оплачены за счёт средств ОМС не чаще 1 раза в 6 месяцев.
 

1. КСГ54 – КСГ 58 по профилю ортодонтическая стоматология применяются только в отношении детского населения в возрасте до 18 лет.

КСГ54 применяется при необходимости непродолжительного ортодонтического лечения пластинчатыми протезами. Применяется в том числе при ортодонтическом лечении вестибулярными пластинками, LM -активаторами.
КСГ 55 – КСГ 57 – три этапа продолжительного лечения ортодонтическими конструкциями. КСГ 56 применяется при каждом посещении врача ортодонта для активации, коррекции, перебазировки либо починки аппарата.
КСГ 57 «III этап лечения. Снятие ортодонтической конструкции» предусматривает обязательное последующее укрепление эмали зубов методом глубокого фторирования или местного применения реминерализующих препаратов (А11.07.012 или А11.07.024).
КСГ 58 применяется при первичном приеме врача ортодонта с назначением безаппаратурных методов лечения (без изготовления какого-либо ортодонтического аппарата), консультации врача ортодонта.
 

1. Основным классификационным критерием отнесения случая оказания медицинской помощи к КСГ41 по профилю хирургическая стоматология является только код заболевания по МКБ-Х. КСГ 41 применяется при заболеваниях, требующих консервативного лечения в амбулаторных условиях и/или консультаций другого специалиста, и/или направления в стационар (хирургического / травматологического / онкологического профилей по одному и тому же МКБ-Х).

Если на приеме врача стоматолога при осмотре пациента обнаруживается новообразование с подозрением на онкологическое с диагнозами: злокачественные новообразования рта и глотки (МКБ-Х С00-С14), данный пациент направляется в первичный онкологический кабинет или другие специализированные медицинские учреждения. В данном случае применяется КСГ 41.
Кроме того, оплата по КСГ 41 производится при необходимости долечивания пациента из другой медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарной специализированную стоматологическую помощь в амбулаторных условиях.
 

1. КСГ 42 по профилю хирургической стоматологии применяется, в том числе, при случаях долечивания пациентов после стационарного лечения по одному и тому же МКБ-Х.

Случаи поступления после стационарного лечения в стоматологическую поликлинику пациентов с диагнозами: злокачественные новообразования рта и глотки (МКБ-Х С00-С14), злокачественное новообразование костей и суставных хрящей других и неуточненных локализаций (МКБ-Х С41.0, С41.1 верхней и нижней челюсти соответственно), злокачественная меланома губы (МКБ-Х С43.0), злокачественная меланома других и неуточненных частей лица (МКБ-Х С43.3), другие злокачественные новообразования кожи губы (МКБ-Х С44.0), другие злокачественные новообразования кожи других и неуточненных частей лица (МКБ-Х С44.3) для дальнейшего лечения, требующего медицинского вмешательства, а именно, хирургической обработки раны, следует относить к КСГ 42  «Повреждения кожи и мягких тканей лица. Гнойные заболевания мягких тканей лица, в том числе долечивание после стационарного лечения» с указанием медицинской услуги A16.01.004 «Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани». Причем, посещений для законченного случая по КСГ 42 может быть несколько.
 

1. КСГ 18, 39 по профилю терапевтической стоматологии для взрослых и детей используются при незаконченном лечении осложненного кариеса для заболеваний по МКБ-Х К04.4, К04.5, К04.6, К04.7, К04.9, требующих обязательной инструментальной и медикаментозной обработки каналов, без дальнейшего пломбирования и завершающего лечения зуба пломбой.

1. КСГ 50 по профилю хирургической стоматологии применяется при заболеваниях и состояниях, требующие малых хирургических вмешательств, в том числе при доброкачественных новообразованиях без иссечения. Для КСГ 50 обязательным является сочетание медицинских услуг: прием врача (первичный, повторный) и анестезия (проводниковая, инфильтрационная).

1. Оказание медицинской помощи при состояниях и заболеваниях твёрдых тканей, требующих проведения профессиональной гигиены полости рта и ремтерапии у взрослых и детей (КСГ13, КСГ19) объем лечения предполагает профессиональную гигиену полости рта в области верхней или нижней челюсти.

1. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта, губ и языка, требующих лечения (КСГ 17 и КСГ 38 при оказании медицинской помощи по профилю терапевтической стоматологии для взрослых и детей соответственно) при нозологической форме по МКБ-Х А69.0 «Некротизирующий язвенный стоматит» основная медицинская услуга А15.07.003 «Наложение лечебной повязки при заболеваниях слизистой оболочки полости рта и пародонта в области одной челюсти». Учитывая особенности оказания медицинской помощи детям, для КСГ 38 установлена еще одна основная медицинская услуга — А11.07.022 «Аппликация лекарственного препарата на слизистую оболочку полости рта».

1. Учитывая степень повреждения зубных структур и околозубных тканей, требующих разной тактики лечения при оказании медицинской помощи, используются дополнительные подрубрики МКБ -10:

в КСГ 1 — 3, 20 – S02.50 «Перелом зуба закрытый (Перелом коронки зуба без повреждения пульпы)»;
в КСГ 4 — 12, 18, 25 — 33, 39, 64 – S02.51 «Перелом коронки зуба открытый (с повреждением пульпы)»,
КСГ 41, 43 — 46, 61 – S02.5 «Перелом зуба».
Дополнительные подрубрики МКБ — 10 введены международной классификацией стоматологических болезней на основе МКБ-10 (МКБ-С. Третье издание. Всемирная организация здравоохранения. (‎1997)‎. Адаптированный вариант Международной классификации болезней для применения в стоматологии: МКБ-С. — 3-е издание. Выпущено издательством «Медицина» по поручению Министерства здравоохранения Российской Федерации, 100 стр.).
 

1. При остановке луночкового кровотечения, возникшем как следствие при осложнении ранее удаленного зуба, следует применить код МКБ-Х R58 «Кровотечение, не классифицированное в других рубриках» и выбрать КСГ 42 «Повреждения кожи и мягких тканей лица. Гнойные заболевания мягких тканей лица, в том числе долечивание после стационарного лечения» с указанием обязательной медицинской услуги — А16.01.004.

1. В целях корректного применения подгрупп по КСГ 14 – КСГ16, КСГ 52, КСГ53 (таблицы 4, 5 Приложения 4.1 к Размеру и структуре тарифов на оплату медицинской помощи по ТП ОМС РТ) посещения в связи с оказанием медицинской помощи по указанным КСГ не должны быть включены в состав посещений случаев оказания медицинской помощи по другим поводам обращения пациента к врачу (с другими нозологическими формами заболевания) и должны быть оформлены в виде отдельного Талона амбулаторного стоматологического пациента.

1. Наименование оказанных пациентам медицинских услуг и количество УЕТ в реестрах счетов формируется на основании Перечня, представленного во вкладке «Переч.мед.услуг» (сайт ТФОМС Республики Татарстан — раздел «Информационное взаимодействие», подраздел «Порядок информационного взаимодействия», файл «Расшифровка КСГ стоматология»).

21. Для  всех без исключения дат физического посещения пациентом врача должен указываться номер зуба из справочника (сайт ТФОМС Республики Татарстан — раздел «Информационное взаимодействие», подраздел «Порядок информационного взаимодействия», файл «Справочники, используемые при формировании реестров счетов за оказанные в 2020 году медицинские услуги по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан»). Для КСГ №13, 17, 38, 40 — 42, 47 — 53, 54 – 58, 59) указывается код 86 «Ротовая полость или мягкие ткани лица». 

Заполнение полей ТАСП и реестра-счета:

 
SL — это один зуб.

 
 
Если в один день лечили несколько зубов, то столько и должно быть SL с разными номерами зубов и соответствующим  количеством КСГ (одинаковыми или разными) – фактически будет учитываться как посещение с профилактической и иными целями.
Если один зуб лечили три дня, т.е. три физических посещения пациентом врача (фактически будет учитываться как обращение по поводу заболевания), то должно быть три SL с одинаковым номером зуба и пораженной поверхностью. В последнем SL (при последнем физическом посещении пациентом врача) указывается КСГ.