Лечение нетоксического зоба щитовидной железы

Причины нетоксического зоба

Нетоксический (т.е. не сопровождающийся гипертиреозом) зоб бывает как диффузным, так и узловым. В некоторых случаях он образуется вследствие стимуляции щитовидной железы ТТГ, что, в свою очередь, связано с нарушением синтеза тиреоидных гормонов. Иногда его причиной являются мутации генов, кодирующих процессы роста и функции тиреоцитов. Однако у многих больных зоб развивается по неизвестным причинам, так как уровень ТТГ в сыворотке у них остается нормальным. Наиболее распространенной из них во всем мире является дефицит йода («эндемический зоб»). Повсеместное использование йодированной соли и добавление йодидов в удобрения, корм животных и пищевые продукты резко снизило частоту эндемического зоба в развитых странах. Население США в настоящее время, по-видимому, не испытывает дефицита йода. Однако в ряде крупных регионов Центральной Африки, гористых областей Центральной Азии и Южной Америки, а также в части Центральной Европы и Индонезии (особенно Новой Гвинеи) население все еще потребляет недостаточное количество йода. Потребность взрослого человека в йоде составляет 150-300 мкг/сутки. В регионах эндемического зоба суточное потребление йода (и экскреция его с мочой) не достигает и 50 мкг, а там, где его очень мало, — менее 20 мкг. В некоторых областях зобом страдает 90% населения, и 5-15% детей рождаются с микседемой или неврологическими признаками кретинизма. Различия в распространенности зоба в таких районах могут быть связаны с действием других струмогенных факторов, таких как гойтрин (органическое соединение, присутствующее в некоторых корнеплодах и злаках) и гликозиды синильной кислоты (присутствующие в маниоке и капусте), усиливающих эффекты дефицита йода. Слабыми струмогенами являются также фенолы, фталаты, пиридины и ароматические углеводороды, содержащиеся в промышленных отходах.
Самая частая причина увеличения щитовидной железы в развитых странах — хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото). Механизмы развития зоба в отсутствие аутоиммунных процессов в щитовидной железе или дефицита йода остаются неизвестными. В некоторых случаях к этому могут приводить легкие нарушения синтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез) при относительно нормальной их секреции. Наконец, увеличение щитовидной железы может быть связано с мутациями генов, обусловливающими развитие доброкачественных (аденомы) или злокачественных (рак) новообразований.

Зоб наблюдается при разных патологических состояниях — хроническом лимфоцитарном тиреоидите, подостром лимфоцитарном тирео-идите, многоузловом нетоксическом зобе, дефиците йода. Большинство этих заболеваний диагностируют по данным анамнеза, физикального исследования, оценки функции щитовидной железы (включая определение антител к йодидпероксидазе). Нетоксический узловой зоб бывает трех видов: диффузно-узловой, многоузловой и единичный узел. Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней щитовидной железы (ATА) и национальные российские руководства рекомендуют пункционую биопсию при выявлении любого узлового образования щитовидной железы диаметром более 1 см, а также более мелких узловых образований при наличии у них признаков, подозрительных в отношении рака. При диффузном или асимметричном увеличении щитовидной железы показана сцинтиграфия для выявления «холодных» (не функционирующих) узлов, хотя злокачественными оказываются лишь 10—20% таких узлов. УЗИ щитовидной железы дополняет данные сцинтиграфии и позволяет определить исходные размеры щитовидной железы для дальнейшего наблюдения. При наличии симптомов сдавления трахеи и пищевода показаны КТ или МРТ шеи. У пожилых при многоузловом зобе часто наблюдается автономная секреция тиреоидных гормонов, что можно заподозрить по снижению уровня ТТГ в плазме.

Причины доброкачественных узлов в щитовидной железе:

1. Очаговый тиреоидит
2. Доминантный узел при многоузловом зобе
3. Доброкачественные аденомы
   а) Фолликулярные
   б) Из клеток Гюртле
4. Кисты щитовидной и околощитовидных желез, а также язычно-щитовидного протока
5. Агенезия одной из долей щитовидной железы
6. Гиперплазия остатка тиреоидной ткани после тиреоидэктомии
7. Гиперплазия остатка тиреоидной ткани после радиойодтерапии
8. Редкие: тератома, липома, гемангиома

Патогенез нетоксического зоба

Развитие нетоксического зоба при дисгормоногенезе или тяжелой йодной недостаточности сопровождается нарушением синтеза тиреоидных гормонов и вследствие этого — повышенной секрецией ТТГ. ТТГ вызывает диффузную гиперплазию щитовидной железы, вслед за чем развивается очаговая гиперплазия с некрозом и кровоизлияниями; постепенно появляются новые очаги гиперплазии. Очаговой, или узелковой, гиперплазии обычно подвергается один из клонов клеток, либо сохраняющих способность концентрировать, либо лишенных этой способности. Поэтому узлы бывают «горячими» (т. е. состоящими из клеток, накапливающих йод) и «холодными» (из клеток, не накапливающих йод), а также коллоидными (из клеток, синтезирующих тиреоглобулин) и микрофолликулярными (из клеток, не синтезирующих этот белок). Вначале гиперплазия тиреоцитов зависит от ТТГ, но позднее узлы становятся автономными. Таким образом, диффузный нетоксический ТТГ-зависимый зоб с течением времени может превращаться в многоузловой токсический и ТТГ-независимый.

В основе автономного роста и функционирования узлов щитовидной железы могут лежать мутации онкогена gsp, приводящие к активации Gs-белка клеточных мембран. Такие мутации очень часто обнаруживаются в ткани узлов у больных с многоузловым зобом. Хроническое повышение активности Gs-белка обусловливает пролиферацию и гиперфункцию тиреоцитов, даже при сниженной секреции ТТГ.

Эутиреоидный зоб часто обнаруживается и в тех регионах, население которых получает достаточные количества йода (например, в США). Среди женщин его частота достигает 15%. Как уже отмечалось, причины зоба в отсутствие дефицита йода, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или явных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов остаются неизвестными. В некоторых семьях с эутиреоидным многоузловым зобом обнаружены мутации гена тиреоглобулина, что свидетельствует о возможности столь незначительных нарушений синтеза тиреоидных гормонов, что это не приводит к явному гипертиреозу или даже повышению уровня ТТГ в сыворотке.

Симптомы и признаки нетоксического зоба

Нетоксический зоб, как уже отмечалось, бывает как диффузным, так и многоузловым. Щитовидная железа на ощупь может быть плотной, но часто сохраняет мягкую или эластическую консистенцию. Со временем она постепенно увеличивается, и зоб может приобретать огромные размеры, распространяясь за грудину почти до дуги аорты. Цианоз и отек лица и расширение шейных вен при подъеме рук над головой (положительная проба Пембертона) указывает на препятствие оттоку по яремным венам. Возможны жалобы на чувство давления в шее, особенно при подъеме и опускании головы, и затрудненное глотание. В редких случаях имеет место парез голосовых связок из-за сдавления возвратного гортанного нерва. У подавляющего большинства больных сохраняется эутиреоз. Увеличение размеров щитовидной железы свидетельствует, по-видимому, о компенсированном гипотиреозе.

Лабораторные данные и диагностика нетоксического зоба

При лабораторном исследовании находят нормальный уровень свТ4 и, как правило, нормальную концентрацию ТТГ в сыворотке. Недостаточная продукция гормонов, по-видимому, компенсируется увеличением массы тиреоидной ткани. ПРИ щитовидной железой зависит от содержания йода и уровня ТТГ и может быть повышенным, нормальным или сниженным.

Сканирование

При сканировании щитовидной железы обычно наблюдается «пятнистая» картина с очагами повышенного («горячие» узлы) и сниженного («холодные» узлы) поглощения изотопа. Введение тиреоидных гормонов (лиотиронина) не всегда снижает ПРИ «горячими» узлами. Простым методом наблюдения за динамикой роста зоба является УЗИ, которое позволяет также обнаружить кистозные изменения и кальциноз отдельных узлов, что свидетельствует о предшествующем кровоизлиянии в ткань и ее некрозе.

Дифференциальная диагностика

Главное при дифференциальной диагностике — исключение рака щитовидной железы.

Лечение нетоксического зоба

Есть несколько подходов к лечению нетоксического зоба. Чаще всего назначают левотироксин для снижения уровня ТТГ.

Поскольку щитовидная железа обычно уменьшается медленно и незначительно, лечение приходится назначать на длительный срок. Но если изначально уровень ТТГ повышен, эффект от левотироксина может быть более заметным. Радиоактивный йод способствует уменьшению размеров щитовидной железы на 40—60%, однако из-за сниженного захвата йода щитовидной железой доза препарата должна быть высокой. Для стимуляции захвата йода и повышения эффективности лечения применяют рекомбинантный препарат ТТГ. При крупном зобе, сопровождающемся сдавленней трахеи и пищевода, показано хирургическое лечение.

За исключением случаев рака, нетоксический зоб требует лишь наблюдения. Он растет очень медленно и практически никогда не сопровождается симптомами сдавления или нарушения функции щитовидной железы. Введение тиреоидных гормонов редко приводит к значимому уменьшению его размеров. При длительно существующем зобе в нем могут образовываться очаги некроза, кровоизлияния и рубцевания, а также функционально автономные узлы, не регрессирующие под влиянием Т4. Кроме того, дозы Т4, необходимые для снижения уровня ТТГ в сыворотке, могут быть опасными, особенно у пожилых больных с повышенным риском мерцательной аритмии и остеопороза. Очаги автономии, присутствующие во многих нетоксических зобах, функционируют и растут независимо от ТТГ, и поэтому назначение Т4 может провоцировать ятрогенный тиреотоксикоз.

Хирургическая операция показана лишь в случаях быстро растущего зоба или вызывающего симптомы обструкции. Загрудинное распространение зоба само по себе не является показанием к операции. Обратите внимание, что левая доля щитовидной железы распространяется вниз от середины щитовидного хряща почти до ключицы, смещая трахею вправо. Железа имеет бугристую поверхность и содержит множество крупных и мелких узлов. Многоузловой зоб редко бывает злокачественным, но его размеры и давление на соседние органы могут требовать субтотальной тиреоидэктомии.

При противопоказаниях к операции симптомы сдавления можно попытаться временно устранить разрушением функционирующей ткани радиоактивным йодом, достаточные дозы которого уменьшают размеры зоба примерно на 30-50%.

Течение и прогноз нетоксического зоба

При нетоксическом зобе противопоказаны фармакологические дозы йодида, так как они могут вызвать гипертиреоз или (в случае аутоиммунного процесса в щитовидной железе) гипотиреоз. Иногда отдельные узлы начинают усиленно функционировать, и нетоксический зоб превращается в узловой токсический. Нетоксический зоб часто имеет семейный характер. Поэтому обследования и наблюдения должны распространяться и на членов семьи больного.