Лечение мужских половых желез

ГИПОГОНАДИЗМ

БЕСПЛОДИЕ
У МУЖЧИН

ОПУХОЛИ
ЯИЧЕК

Гипогонадизм

Гипогонадизм– патологическое
состояние, обусловленное недостаточностью
образования половых гормонов и
сперматогенеза. Гипогонадизм, как
правило, сопровождается недоразвитием
внутренних или наружных половых органов,
а также вторичных половых признаков.

Первичный гипогонадизм, или первичная
тестикулярная недостаточность, обусловлен
нарушением функции тестикулярной
(яичковой) ткани, тогда как вторичный
гипогонадизм развивается вследствие
поражения гипоталамуса или гипофиза
со снижением гонадотропной функции
гипофиза и последующей недостаточностью
яичек.

Кроме того, различают гипер- и
гипогонадотропный гипогонадизм.
Гипергонадотропный гипогонадизм
встречается при синдроме Нунана,
тестикулярной недостаточности в
результате перенесенного орхита после
эпидемического паротита, облучения,
травмы или после операций на яичках, а
также при дистрофической миотонии,
идиопатической недостаточности клеток
Лейдига и семенных канальцев, аплазии
герминальных клеток. Гипогонадотропный
гипогонадизм сочетается с синдроном
пангипотуитаризма или изолированной
недостаточностью ФСГ и ЛГ, с синдроном
Кальмана.

Многообразие клинических проявлний
нарушения функции половых желез можно
представить в следующей классификации.

Классификация мужского гипогонадизма

Первичный
врожденный гипогонадизм

I. Нарушение развития гонад

Дисгенез семенных
канальцев – синдром Клайнфелтера и его
варианты

Аплазия герминальных
клеток (синдром наличия только клеток
Сертоли), или синдром Дель Кастильо

Анорхизм

Синдром Ульриха
– Нунан, или синдром Тернера у мужчин

Синдром истинного
агонадизма

Синдром рудиментарных
яичек

Дисгенез гонад,
или синдром Свайера

Агенез клеток
Лейдига

Синдром 46ХХ у
мужчин, или синдром де ля Шапеля

Синдром ХХY

II. Нарушение развития протоков

Аплазия Вольфовых
протоков

Дисгенез Вольфовых
протоков (кистозный фиброз)

Синдром персистенции
Мюллеровых протоков (hernia uteri inguinale)

III.Нарушение дифференцировки урогенитального синуса и гениталий (мужской псевдогермафродитизм)

Недостаточность
биосинтеза андрогенов

Недостаточность
20,22 десмолазы

Недостаточность
3b-гидроксистероидной дегидрогеназы

Недостаточность
17a-гидроксилазы

Недостаточность
17,20 десмолазы

Недостаточность
17b-гидроксистероидной дегидрогеназы

Недостаточность
биологического действия андрогенов

Недостаточность
рецепторов к андрогенам

Синдром полной
нечувствительности к андрогенам-синдром
тестикулярной феминизации

Синдромы неполной
чувствительности к андрогенам и синдром
Рейфенштейна

Недостаточность
5a-редуктазы

Первичный
приобретенный гипогонадизм

Инфекция и вирусы:
орхит после паротита, лепра и др.

Крипторхизм

Травма яичек

Облучение яичек

Аутоиммунная
недостаточность яичек

Врожденный
вторичный гипогонадизм

Гипогонадотропный
гипогонадизм или, синдром Каллмена

Изолированная
недостаточность ЛГ, или синдром плодовитых
евнухов

Изолированная
недостаточность ФСГ

Приобретенный
вторичный гипогонадизм

Приобретенная
недостаточность гонадотропинов
(воспалительные процессы, травмы с
переломом основания черепа, сосудистые
аневризмы)

Синдром
гиперпролактинемии

Хронические
системные заболевания

Уремия

Гемохроматоз

Первичный гипогонадизм, как видно из
представленной классификации, встречается
при многих нарушения развития половых
желез.

Дисгенезия гонад при 46XY (“чистая”
дисгенезия гонад, или синдром Свайера)
описана G.I.M. Swyer в 1955 г. как случай мужского
псевдогермафродитизма. Больные
характеризуются женским фенотипом,
нормальным или слегка повышенным ростом,
недостаточным развитием вторичных
половых признаков и первичной аменореей,
которая сочетается с гипергонадотропным
половым инфантилизмом. При обследовании
определяется кариотип 46XY, а при лапаротомии
выявляются “стрековые гонады”, которые
не секретируют ни тестостерон, ни
антимиллеров гормон, что и создает
условия для развития протоков Миллера
в период внутриутробной жизни.
Молекулярно-генетические исследования
показывают, что в таких случаях имеется
делеция на коротком плече Y хромосомы
(Yp) или имеется 46Yxp как результат
транслокации фрагмента ХР на нормальную
Y хромосому (T. Ogata и соавт., 1992). Лишь у
небольшого числа больных с данной
патологией выявляется делеция короткого
плеча Y хромосомы, где локализуется ген
SRY (ген, определяющий развитие яичек).
При проведении молекулярно-генетических
исследований семейных случаев частичной
46XY дисгенезии гонад P. Fechner и соавт. (1993)
пришли к заключению, что,вероятно, при
этой патологии в патогенез заболевания
вовлечены не гены, определяющие пол и
расположенные на Y хромосоме, а какие-то
другие определяющие пол гены, но
локализованные на Х хромосоме. Для
заболевания характерен низкий уровень
половых стероидов в сыворотке крови и
повышенное содержание гонадотропинов.
В пубертатный период и позже рекомендуется
заместительная терапия эстрогенами. В
связи с большим риском перерождения
“стрековых гонад” в гонадобластому,
дисгерминому или семиному рекомендуется
хирургическое удаление таких “стрековых
гонад”.

Разновидностью данной патологии является
смешанная форма дисгенезии гонад, при
которой выявляется кариотип 45ХО/46XY. При
этом определяется неполноценное яичко
на одной и “стрековая гонада” – на
другой стороне. При рождении у таких
лиц неотчетливые наружные половые
органы, часто асимметричные и при этом
пальпируется яичко с одной стороны и
выраженная лабиоскротальная складка
с другой. Такое яичко способно к
незначительной секреции тестостерона,
но даже при стимуляции хорионическим
гонадотропином содержание тестостерона
в сыворотке крови остается ниже уровня,
наблюдаемого у нормальных мужчин. Лица
со смешанной формой дисгенезии гонад
должны быть оставлены в женском поле.
При необходимости проводится пластика
влагалища, которую лучше осуществлять
сразу после рождения или в раннем
детстве. Из-за риска перерождения такие
гонады подлежат удалению

Гипогонадизм наблюдается и при
тестикулярной агенезии (врожденная
анорхия, полное отсутствие яичек). У
этих больных недоразвита мошонка, в
которой пальпируются атрофированные
в период внутриутробного развития яички
(вероятнее всего гибель эмбриональных
яичек происходит после 20-й недели
развития). В этот период уретра уже
сформирована по мужскому типу, но
нормального формирования фалуса и
мошонки не происходит. Считается, что
врожденная анорхия является следствием
нарушения кровоснабжения яичек. Фенотип
и генотип мужские. В пубертатном периоде
формируется евнухоидное строение
скелета при отсутствии вторичных половых
признаков. При обследовании выявляется
очень низкое содержание тестостерона
в крови. В пубертатный период уровень
гонадотропинов в крови и экскреция их
с мочой повышены. После наступления
пубертатного периода рекомендуетсся
заместительная терапия андрогенами.

Синдром рудиментарных яичек сопровождается
мужским гено-и фенотипом и микропенисом.
В мошонке пальпируются маленьких
размеров атрофические тестикулы.
Внутриутробное нарушение функции яичек
наступает на 14-20-й неделе беременности.
Такие тестикулы могут содержать небольшие
канальцы, клетки пре-Сертоли и пре-Лейдига
и единичные сперматогонии. У некоторых
больных имеет место гипоспадия.

Истинный агонадизм сопровождается
нарушением развития наружных гениталий
различной степени выраженности
(неопределенные гениталии, но присутствует
влагалище). Генотип мужской. Нарушение
функции яичек происходит на 8-12-й неделе
внутриутробного развития. Отсутствие
развития производных протоков Мюллера
свидетельствует о том, что секреция
антимюллерова гормона, которая обычно
предшествует секреции тестостерона
клетками Лейдига, почти полностью
сохранена. У некоторых больных могут
наблюдаться врожденные пороки развития
позвоночника, костей кранио-лицевого
черепа и сердца.

Двусторонний орхит как осложнение
эпидемического паротита также является
причиной первичного гипогонадизма.
Указывается, что подобное поражение
тестикулярной ткани может быть вызвано
другими инфекциями (ветряная оспа, вирус
Коксаки, врожденный сифилис и др.).

Двусторонний крипторхизм также является
одной из частых причин первичного
гипогонадизма. Как известно, яичко
опускается в мошонку на VII месяце
беременности. Гонадотропины матери и
плаценты, воздействуя на тестикулярную
ткань яичка, индуцируют образование
андрогенов и необходимы как для процесса
опускания яичка, так и для функциональной
активности клеток Лейдига и сперматогоний
у новорожденного. Если яичко не опускается
в мошонку в течение первого года жизни,
то этот процесс задерживается до периода
полового созревания или яичко не
опускается вообще. При осмотре выявляется
отсутствие чаще одного яичка и реже при
двустороннем крипторхизме – двух яичек.
При двустороннем крипторхизме необходимо
проводить дифференциальную диагностику
с анорхизмом с помощью УЗИ и пробы с
хорионическим гонадотропином и
последующим определением уровня
тестостерона в сыворотке крови.
Неопустившееся яичко может располагаться
в паховом канале или в брюшной полости.
Крипторхизм является причиной
неполноценного развития яичка, поэтому
необходимо как можно раньше начать
терапию хорионическим гонадотропином
человека (у взрослых по 1500 МЕ дважды в
неделю в течение 6 нед), которая, улучшая
кровообращение в яичке, способствует
росту семявыносящего протока и опусканию
яичка. Терапия хорионическим гонадотропном
проводится в любом возрасте, начиная с
возраста нескольких месяцев (дозы
хорионического гонадотропина до 1 года
составляют по 250 МЕ два раза в неделю;
на 2-м году жизни – по 500 МЕ в течение 5-6
недель) и, если она оказывается
неэффективной, рекомендуется операция
(хирургическое низведение яичек).

Синдром Клайнфелтера (дисгенезия
семенных канальцев) является одной из
причин гипогонадизма и характеризуется
наличием гинекомастии, андрогенной
недостаточности, гипоплазии яичек,
азооспермии и бесплодия. Развитие
синдрома с хромосомным нарушением, а
именно с наличием добавочной Х хромосомы.
Кариотип при синдроме Клайнфелтера 47
ХХY, но возможны и мозаичные варианты
(46XY/47XXY,48XXXY, 48XXYY и др.). Половой хроматин
положительный, что указывает на наличие
двух или более Х хромосом. Мошонка
сформирована правильно, тургор ее может
быть несколько снижен. Яички маленькие,
плотные, размером с фасоль и малоболезненные
при пальпации. Фалус нормальной величины
или уменьшен в размерах. До пубертатного
развития такие мальчики практически
не отличаются от сверстников. В пубертатном
или постпубертатном периоде в связи с
андрогенной недостаточностью зоны
роста остаются открытыми, что приводит
к развитию евнухоидных пропорций
скелета. У 20-40% больных развивается
гинекомастия (односторонняя или
двусторонняя). Оволосение на лице
скудное, на лобке – по женскому типу.
Мышечная система развита недостаточно.
Либидо и потенция снижены, но спонтанные
эрекции, как правило, сохранены.
Копулятивная функция у большинства
больных может сохраняться, но несмотря
на это, такие больные бесплодны. Эякулят
представлен секретом предстательной
железы при отсутствии сперматозоидов
– азооспермия.

Гистологическое исследование выявляет
гиалинизацию стенок семенных канальцев,
атрофию клеток Сертоли и недостаточность
сперматогенеза, уменьшение количества
клеток Лейдига, однако после периода
полового созревания может выявляться
гиперплазия этих клеток. У некоторых
больных отмечается задержка психического
развития. В период полового созревания
выявляются недостаточность вторичных
половых признаков, евнухоидные пропорции
туловища, что указывает на недостаточность
секреции тестостерона. Уровень
тестостерона в крови снижен и после
введения хорионического гонадотропина
не повышается. Концентрация ЛГ и особенно
ФСГ в плазме крови повышена. Больным с
синдромом Клайнфелтера показана
заместительная терапия андрогенами
(особенно в пубертатном периоде), которая
нормализует процессы полового созревания,
повышает либидо и улучшает социальную
адаптацию больных. Терапия гонадотропинами
неэффективна.

Синдром Рейфенштейна (синдром
Gilbert-Dreyfus, или синдром Lubs-Rosewater)-
наследственное сцепление с Х-хромосомой
рецессивное заболевание. В настоящее
время считается, что все перечисленные
синдромы являются разновидностью
нарушения тканевой чувствительности
к андрогенам. Молекулярно-генетические
исследования выявили мутацию в гене
стероидсвязывающего домена и
ДНК-связывающего домена (R. Nakao и соавт.,
1993). Заболевание характеризуется
гипоспадией, гинекомастией, евнухоидизмом,
крипторхозмом, атрофией семенных
канальцев и нередко азооспермией.
Гипоспадия сочетается с недоразвитием
полового члена, который искривлен книзу
в связи с наличием короткой уздечки.
Мошонка развита нормально, а тестикулы
слегка гипоплазированы. Имеется много
общих черт с синдромом Клайнфелтера,
однако кариотип нормальный (46 ХY).
Оволосение на лице и в подмышечных
впадинах скудное, на лобке – по женскому
типу. При обследовании выявляется
высокое содержание тестостерона и ЛГ
в крови, что указывает на наличие
резистентности к андрогенам. При
гистологическом исследовании яичек
обнаруживается гиалинизация семенных
канальцев, фиброзные волокна располагаются
вокруг них, что указывает на поражение
канальцев в постпубертатном периоде.
Клетки Лейдига выявляются в достаточном
количестве.. Показана заместительная
терапия андрогенами. Лечение гипоспадии
хирургическое.

Гипогонадизм сочетается также с синдромом
Ульриха-Нунан и с XXY синдромом. Оба
синдрома относятся к нарушениям половой
дифференцировки. Синдром Ульриха-Нунан
(синдром Тернера у мужчин) характеризуется
низкорослостью, укорочением шеи,
бочкообразной грудной клеткой, деформацией
или низким расположением ушных раковин,
снижением умственного развития, наличием
пороков сердца или крупных сосудов.
Недостаточно выражены вторичные половые
признаки (скудное оволосение на лице и
лобке, слабое развитие мускулатуры)
Яички маленькие, сперматогенез отсутствует
или наблюдается олигозооспермия
различной степени.

Больные с наличием так называемого XXY
cиндрома, наоборот, отличаются высоким
ростом, нередко мышечной силой, а также
снижением умственного развития и
наклонностью к совершению криминальных
действий. Симптомы гипогонадизма
выражены умеренно (гипоплазированные
тестикулы при нормальном половом члене).
Оволосение на лице скудное. В спермограмме
– олигозооспермия или у незначительной
части больных – нормальный сперматогенез.
У многих больных отмечается гипотония
и замедленная речь. Содержание
гонадотропинов умеренно повышено, а
тестостерона в плазме – снижено.

Аплазия герминальных клеток, или синдром
наличия только клеток Сертоли, –
сравнительно редкое заболевание,
характеризующееся лишь отсутствием
герминальных клеток семенных канальцев,
а следовательно, наличием азооспермии.
Клетки Лейдига нормальны, уровень
тестостерона в крови и экскреция его с
мочой в пределах нормы, тогда как уровень
ФСГ повышен. Гистологическое исследование
биоптатов яичек выявляет характерную
картину: отсутствие предшественников
сперматозоидов и наличие только клеток
Сертоли, т.е. состояние, которое имеется
в допубертатном периоде. Больные имеют
нормальные вторичные половые признаки,
но стерильны. Заместительной терапии
не требуется.

Поражение герминального эпителия
наблюдается при случайном или с
терапевтической целью облучении яичек,
крипторхизме (вследствие воздействия
повышенной температуры на яичко,
находящееся в брюшной полости), водянке
яичка, а также при приеме некоторых
лекарственных препаратов (циклофосфамид,
бисульфан, винбластин и др.).

Склероз семенных канальцев наблюдается
также при дистрофической миотонии,
характеризующейся, кроме поражения
мышц, облысением в области лобной части
головы, катарактой и атрофией яичек,
которые становятся маленькими и мягкими.
Вторичные половые признаки развиты
нормально, так как функция клеток Лейдига
сохранена, генотип мужской. Гистологическое
исследование выявляет гиалинизацию и
фиброз семенных канальцев. При
рентгенографии черепа обнаруживается
небольших размеров турецкое седло,
однако функция гипофиза сохранена.

Вторичный (гипогонадотропный) гипогонадизм.
Встречается при пангипопитуитаризме
(см. главу 3), а также при изолированной
недостаточности гонадотропных гормонов.
Изолированная недостаточность ФСГ у
мужчин не описана, однако изолированная
недостаточность ЛГ не столь редкое
явление (так называемый синдром плодовитых
евнухов). При этом синдроме имеется
недостаточность секреции ЛГ и тестостерона,
тогда как уровень ФСГ в плазме крови в
пределах нормы и отмечается активный
сперматогенез. Недостаток тестостерона
проявляется наличием евнухоидных
пропорций тела, недоразвитием полового
члена и вторичных половых признаков
(скудное оволосение на лице, в подмышечных
впадинах и на лобке) Показано лечение
андрогенами и хорионическим гонадотропином.

Синдром Каллмана (гипогонадотропный
гипогонадизм) – состояние, при котором
гипогонадизм вследствие недостаточной
секреции ФСГ и ЛГ сочетается с резким
нарушением или отсутствием обоняния
(аносмия или гипосмия). У части больных
наблюдаются также снижение слуха (до
полной глухоты) и другие врожденные
дефекты (“заячья губа”, “волчья пасть”,
высокое “готическое” небо, укорочение
уздечки языка, асимметрия лица,
шестипалость). Больные высокого роста,
гинекомастия, яички маленькие, мягкие,
иногда опущены в мошонку не полностью,
выявляется азооспермия. Содержание
тестостерона, а также ФСГ и ЛГ в крови
снижено. При введении гонадолиберина
наблюдается повышение ФСГ и ЛГ, что
указывает на первичную патологию
гипоталамических центров и интактный
гипофиз. Установлено, что у эмбриона
нейроны обонятельного нерва и нейроны,
секретирующие гонадолиберин, закладываются
в области гайморовой пазухи верхней
челюсти. Затем они мигрируют вверх и
первые достигают области луковицы
обонятельного нерва, а вторые – области
гипоталамуса. Понятно, почему при
синдроме Каллмана имеет место сочетание
нарушения обоняния и секреции
гонадолиберина. Синдром Каллмана
характеризуется дефектом миграции этих
двух типов нейрональных клеток. У больных
с синдромом Каллмана выявлена делеция
так называемого KALIG-1 гена, который
локализуется на хромосоме Хр22. Этот ген
“ускользает” от инактивации на Х
хромосоме и имеет гомолог на Y хромосоме.
Учитывая, что при синдроме Каллмана
первично нарушены синтез и секреция
гонадолиберина, можно ожидать эффекта
от терапии этим гормоном. Однако первые
попытки лечения таких больных
гонадолиберином оказались неутешительными
из-за пониженного ответа тестикулярной
ткани, что не исключает и патологию
рецепторов. Лучшие результаты получены
при проведении традиционной терапии
гонадотропинами или их введении с
помощью дозаторов пульсирующим способом.
Показана терапия андрогенами, которая
в постпубертатном периоде приводит к
увеличению размеров фаллуса, особенно
в случаях наличия микропениса с
гипоспадией или без последней.