Лечение ложный сустав ладьевидной кости кисти

Операции при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости кисти.

Кисть руки человека – один из самых уникальных инструментов. Невозможно передать на словах уникальность изделий настоящих мастеров, изготовленных вручную по старинным технологиям. Сложно также переоценить, сколько дел в течении дня успевают переделать наши руки на работе и в быту.

Но бывает так, что во время занятий спортом, подвижных игр, в процессе профессиональной деятельности, а иногда, просто в быту, мы получаем травмы, которые приводят к серьезным последствиям. К таким травмам можно отнести переломы ладьевидной кости.

Ладьевидная кость – это кость, формирующая запястье. Занимая центральное положение, данная кость соединяет другие кости запястья с лучевой костью. Сама она с лучевой костью соединяется в суставе.

• Из-за болевых ощущений.
• Заметив опухоль сустава.

Врач-травматолог обязательно назначает рентген в трех проекциях, поскольку в прямой травма видна не всегда. Особенно плохо, когда перелом происходит на внутрисуставной части остистого отростка этой кости. Чем же опасен перелом этой кости?

В связи с внутрисуставным расположением и особенностями строения, ладьевидная кость очень плохо регенерирует. Это приводит к тому, что мозоль образуется очень медленно, да и то при условии соблюдения полной неподвижности отростков и при их хорошем кровоснабжении. Однако, даже в этом случае велик риск образования ложного сустава ладьевидной кости. Наиболее вероятные причины данного состояния таковы:

• Нарушения обменных процессов, в том числе истощение организма, и гормонального баланса.
• Авитаминоз.
• Инфицирование перелома, особенно в случае открытого перелома.
• Нарушение кровоснабжения.
• Осколочный перелом, в результате которого между обломками кости оказываются мягкие ткани.

Ложный сустав представляет собой такое дефектное сращивание двух эпифизов кости, при котором не происходит их объединения из-за неполноценности костной мозоли или ее отсутствия. Поскольку на месте перелома возникает ненормальная подвижность кости, этот дефект и называют ложным суставом.

В случае травмы ладьевидной кости, данный диагноз может быть поставлен, если сращивание не произошло в течении двенадцати недель. Если сращивание не произошло за двадцать недель, то дальнейший способ лечения возможен только один – операция.

Поскольку возникновение ложного сустава, помимо серьезного ухудшения функциональности конечности, может нести серьезную угрозу всему организму из-за развития некроза между обломками кости, необходимо оперативное вмешательство. В ходе операции больному имплантируют костную пластинку, которая крепится спицами, во избежание смещению отломков кости.

Рентгенографию делают через два месяца после операции. Если процесс заживления протекает успешно, то спица вынимаются через два-три месяца после оперативного вмешательства.

Развитие ложных суставов ладьевидной кости происходит, по данным разных авторов, в 30-50 % случаев ее повреждений, что требует постоянного совершенствования существующих методик и разработки новых способов лечения данной патологии.

Для создания компрессии и стабильности между отломками при ложных суставах ладьевидной кости широкое применение нашли различные виды металлоостеосинтеза. Все больные подразделялись на две группы по методу лечения: с применением аппарата Илизарова (32 больных), который использовался в разработанных нами компоновках; методом васкуляризированной костной пластики с фиксацией винтом Герберта (38 больных). Различные схемы компоновок аппарата разрабатывали и применяли в зависимости от наличия дегенеративно-дистрофических изменений в отломках ладьевидной кости и от вида перелома.

Первый вариант компоновки применялся нами при стабильных переломах ладьевидной кости, а также когда невозможно проведение компрессирующих спиц из-за остеопороза костной ткани. Он состоял из двух перекрещивающихся спиц, проведенных через II, III и III, IV, V пястные кости, и двух перекрещивающихся спиц, проведенных через дистальную треть костей предплечья. Спицы фиксировались на двух полукольцах от аппарата Илизарова, скрепленных резьбовыми штангами. Данной методикой в сочетании с васкуляризированной костной пластикой пролечено 10 больных с ложными суставами ладьевидной кости. Данная схема служит базовой для остальных компоновок аппарата.

Второй вариант компоновки применялся нами при нестабильных поперечных переломах и ложных суставах с дефектами костного вещества. Он включает наложение базовой компоновки, проведение укороченной спицы с упором со стороны дистального к проксимального отломку ладьевидной кости. Спица крепится на дистракционном стержне с нарезкой и выполняет роль толкателя для компрессии отломков. Через проксимальный отломок в сагиттальной плоскости проводится двухмиллимеровая спица с нарезкой, осуществляющая роль противоупора.

При косых нестабильных переломах в средней трети ладьевидной кости нами применялся третий вариант компоновки, включающий в себя, после наложения базовых полуколец, дополнительное кольцо, на котором с помощью дистракционных стержней с нарезкой фиксируются две спицы Киршнера с упорной площадкой, проведенные навстречу через оба фрагмента ладьевидной кости. С помощью дистракционных стержней осуществлялась компрессия между отломками ладьевидной кости. С помощью данного вида компоновки пролечено двое больных с несросшимся переломом и четверо больных с ложными суставами ладьевидной кости.

Четвертый вариант компоновки применялся нами при нестабильности отломков ладьевидной кости, явлениях склероза замыкательных пластинок фрагментов и явлениях деформирующего артроза, наличии признаков деструктивных процессов в кости – межотломковых кист, частичной резорбции костной ткани без больших ее дефектов. Данная компоновка после наложения базовых полуколец включает в себя проведение стержней с нарезками в сагиттальной плоскости, которые фиксируются на дистракционных стержнях с пазом и посредством консольных приставок крепятся на дистальном полукольце. Благодаря им осуществляется фиксация и возможна компрессия фиксируемых отломков. С помощью данной компоновки нами пролечено двое больных с ложными суставами ладьевидной кости.

Также мы уделяем большое внимание внутреннему остеосинтезу, серьезными достоинствами которого являются высокая эффективность, экономичность, небольшие сроки пребывания в стационаре и удобства для больного в послеоперационном периоде.

Метод васкуляризированной костной пластики с фиксацией костных отломков винтом Герберта применен у 23 больных с ложными суставами ладьевидной кости. Показаниями к фиксации винтом Герберта являются все виды переломов ладьевидной кости, несросшиеся переломы, ложные суставы ладьевидной кости без выраженных дегенеративно-дистрофических изменений, с нестабильностью отломков ладьевидной кости, то есть в таких случаях, где внутренний остеосинтез может дать максимальный эффект без опасности осложнений.

Для васкуляризации в качестве костного трансплантанта были использованы фрагменты дистального эпиметафиза второй пястной кости. Этот метод позволяет уменьшить количество дней пребывания в стационаре, начать раннюю разработку лучезапястного сустава, ускорить процесс заживления костной ткани, не требует дополнительной внешней иммобилизации. Поэтому в некоторых случаях метод внутреннего остеосинтеза следует считать более предпочтительным по сравнению с аппаратами внешней фиксации.

А. А. Богов, В. Г. Топыркин, И. Г. Ханнанова, М. В. Васильев Государственное управление здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань

При несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости наиболее распространенными являются следующие оперативные методы: костнопластические операции, субтотальный артродез запястья, резекция шиловидного отростка лучевой кости, эндопротезирование ладьевидной кости.

Впервые костную пластику кортикальным трансплантатом при лечении несросшихся переломов ладьевидной кости предложили в 1928 г Adam.s и Leon.ard В 1937 г Н M.atti использовал для костной пластики несросшихся переломов ладьевидной кости трансплантат из губчатой аутокости Отечественными ортопедами много сделано для разработки техники костнопластических операций при лечении переломов ладьевидной кости кисти [Ситен-ко М И , 1929; Приходько А К , 1936; Ховенко Н В , 1950; Аниси-мов В Н , 1968; Шелухин Н И , 1969; Кузьмин К П , 1969; Блохин В Н , 1969; Ашкенази А И , 1975].

Костная аутопластика кортикальным трансплантатом.

Показанием к этой операции является несросшийся перелом ладьевидной кости и ложный сустав давностью не более 1 ‘/г—2 лет Подвижность между фрагментами ладьевидной кости или отсутствует или выражена незначительно Абсолютными противопоказаниями к операции служат: асептический некроз одного из фрагментов ладьевидной кости, деформирующий артроз кистевого сустава III стадии, маленький (менее ‘/з) проксимальный отломок ладьевидной кости.

Положение больного на спине, кисть укладывают на приставном столике тыльной поверхностью кверху Обезболивание — наркоз.

Техника операции Разрез кожи S-образный длиной 8—10см Его начинают от основания II пястной кости, ведут через 1 in.terstylloidea и заканчивают на 4 см проксимальнее ее Венозные анастомозы идущие в поперечном направлении пересекают и перевязывают Через центр раны в косом направлении проходит сухожилие длинного разгибателя большого пальца Влагалище этого сухожилия рассекают продольно в проксимальном направлении на 3 см Сухожилие длинного разгибателя большого пальца крючком отводят в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя II пальца в лучевую сторону Между ними рассекают капсулу кистевого сустава продольно в проекции кожного разреза.

Таранно-ладьевидный сустав: причины артроза, признаки и лечение

Внутри костей находится костный мозг. При его воспалении развивается остеомиелит. Заболевание распространяется на компактное и губчатое костное вещество, а затем и на надкостницу.

Признаки остеомиелита:

• лихорадка и озноб;
• боль в кости;
• отек места поражения;
• нарушение функции пораженной конечности – невозможность поднять руку или наступать на пораженную ногу;
• образование свищей – отверстий на коже, через которые выделяется гной;
• плохое самочувствие, у детей – раздражительность или сонливость.

Иногда болезнь протекает почти без внешних проявлений.

Необходимо обратиться за медицинской помощью при сочетании лихорадки и болей в одной или нескольких костях.

Врач должен провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

• ревматоидный артрит;
• инфекционный артрит;
• синовит;
• межмышечная гематома, в том числе нагноившаяся;
• перелом кости.

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

• защищенные пенициллины;
• цефалоспорины;
• фторхинолоны;
• клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

• сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
• сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
• взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
• смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
• натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы. Кода становится излишне сухой, шелушится, возникает кожный зуд. Если пациент начинает расцарапывать кожу, в ранках часто появляется вторичная инфекция и нагноение.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах. Так развивается нередкое осложнение хронического остеомиелита – амилоидоз. Он проявляется в основном симптомами почечной недостаточности – отеками, повышением артериального давления, нарушением процесса мочеобразования.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Профилактика

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.