Лечение контрактуры коленного сустава у ребенка

При стойком нарушении движения коленного сочленения говорят о контрактуре этого сустава. Контрактура – что это такое, отчего появляется и как ее правильно лечить?

Причины

Итак, контрактура коленного сустава – это симптом, при котором нарушается нормальная амплитуда движений, производимых человеком. Иными словами, человек не может полностью или частично согнуть или разогнуть левую или правую нижнюю конечность в колене. Сюда же относят и тугоподвижность сустава, при котором движение вроде как выполнить можно, но на это требуется приложить слишком много усилий, а сустав в это время сильно истирается и болит. Причинами такого состояния чаще всего являются следующие состояния.

Воспалительные процессы

Ревматоидный, туберкулезный и другие виды артритов наиболее часто становятся причиной ограничения подвижности колена. Поскольку воспаление очень часто поражает мягкие ткани, синовиальную капсулу, место крепления сухожилий, связочный аппарат, эти патологические процессы становятся источником хронически протекающих заболеваний:

кальцификации сухожилий и мышечных волокон;
гипертрофии и деформации синовиальной капсулы и прилегающих тканей;
асимметрии длины ноги.

Травматические повреждения

Это явление имеет дважды плохие последствия: с одной стороны, нарушения целостности тканей костей, связочного аппарата или синовиальной сумки почти всегда приводят к появлению воспалительного процесса при недостаточно хорошем кровообращении и других провоцирующих факторах, с другой -реабилитация после травмы предполагает длительное нахождение человека в гипсе или с минимумом движений на несколько недель.

Кстати, считается, что даже 20-дневная иммобилизация может привести к таким состояниям. Это ведет к атрофическим процессам в мышцах, ухудшается кровоток, функции всех структур и тканей частично утрачиваются. Они теряют свою эластичность и былую работоспособность. Эти процессы могут привести к:

ослабеванию или излишнему растяжению других, смежных мышц и сухожилий;
в некоторых мышцах возникает спазм, наблюдается их отвердение, за счет этого окружающие их структуры укорачиваются и затвердевают (десмогенная контрактура);
рубцово-спаечным процессам в кожных и мышечных слоях (дерматогенная и диогенная контрактуры).

Кожные повреждения колена

Речь идет об ожогах, рваных ранах, при которых заживление происходит крайне медленно и нередко ведет к рубцам (дерматогенная контрактура).

Артропатия коленного сустава

Это может быть следствием асептического некроза, гонартроза, хондромаляции надколенника, болезни Шляттера и других заболеваний, при которых происходит стойкая деформация или изменение структуры не по причине травм. Разгибательная и сгибательная контрактура коленного сустава: в этом случае может быть выражена стойкой тугоподвижностью или полной блокировкой сочленения. В дальнейшем это может привести к неправильной фиксации колена, что сложно лечить терапевтическими методами.

Огнестрельное ранение колена
Огнестрельное ранение в область колена практически всегда ведет к тяжелым последствиям и осложнениям. Их гораздо проще предотвратить профилактическими мерами, о которых пациента должен предупредить врач-травматолог

Огнестрельное ранение в область колена

В этом случае происходит сложная травма, при котором наблюдается повреждение всех тканей колена, включая мягкие структуры, кости, хрящи и сухожилия. Нередко на этом месте начинается развиваться воспалительный процесс, имеющий название огнестрельная контрактура.

Также коленные контрактуры различают по видам:

Активные, или неврогенными. Они в основном вызываются длительным тоническим напряжением мышц и связанным с этим нарушением движения коленного сустава. Если активные контрактуры коленного сустава принимают стойкий характер, то в суставе происходят необратимые деформации, в том числе и рубцово-дистрофические изменения, отчего этот вид переходит в разряд пассивных.
Пассивные, или структурные. Они связаны с изменениями структуры тканей и анатомии коленного сустава. В подавляющем большинстве случаев данные ситуации являются посттравматическими.

В отдельных случаях наблюдается смешанная контрактура колена, то есть причина состояния комбинированная.

Врожденная контрактура коленного сустава

Чем раньше патология будет выявлена, тем больше шансов на ее исправление без последствий. Это же правило касается и детей. Даже если диагноз поставлен ребенку, которому нет и месяца, таким маленьким пациентам тоже можно помочь, используя определенную терапию: она заключается в массаже и деликатных корректирующих движениях, направленных на исправление вывиха или подвывиха у малыша.

В последующем ребенку необходимо наложить шину или фиксирующую повязку. У таких маленьких пациентов сложно провести диагностику. Так, некоторые виды обследования – МРТ и КТ – детям невозможно провести из-за опасности введения наркоза.

Симптоматика

Главным клиническим проявлением контрактуры является нарушение сгибательной и разгибательной функции коленного сустава. Кроме этого, можно наблюдать следующие симптомы:

неестественное выпячивание голени наружу;
появление болезненных ощущений во время движения;
нарушение ощущения опоры, амортизации;
изменение походки;
вынужденное положение ноги, при котором боль исчезает;
появление деформаций в месте соединения суставных частей в колене;
отечность мягких тканей в области коленного сочленения;
визуальное укорочение больной нижней конечности (на последних степенях заболевания).

Если помимо контрактуры в сочленении протекает активный воспалительный процесс, то в мягких и хрящевых тканях может возникнуть абсцесс и, как следствие его – остеомиелит. В дальнейшем это может привести к полному отказу функции сустава и последующей инвалидности. Наиболее часто это случается при хронической форме контрактуры, когда процесс зашел глубоко в костные структуры.

Диагностика

По большей части она основана на инструментальном обследовании, среди которых: рентгенография, КТ или МРТ сочленения, а также диагностическая операция — артроскопия. Также специалист обязательно расспросит пациента относительно давности появления первых симптомов, травм в анамнезе, характере работы и иных данных, которые могут помочь выявить причину. Кроме того, обязателен осмотр больного колена.

МРТ коленного сустава – один из лучших способов правильно и полно оценить состояние костной ткани, мягких структур. Впоследствии можно сделать контрольное исследование, а также периодически мониторить состояние сочленения с профилактической целью

По результатам диагностики лечащий врач может направить пациента к другим специалистам: невропатологу, психиатру, кардиологу.

Артроскопия коленного сустава

Лечение

Традиционная терапия предполагает прием лекарственных препаратов, способствующих устранению основной причины заболевания. Так, при артрозе будут полезными противовоспалительные препараты, хондропротекторы, а также инъекции гиалуроновой кислоты. Очень часто лечение предполагает использование физиотерапии.

Здесь особенно полезными будут:

Ударно-волновая терапия. Волны специальной частоты ускоряют кровоснабжение в больной зоне и тем самым способствуют ускорению регенерационных процессов.
Электрофорез. Он поможет более быстрому и полному усвоению лечебных компонентов, используемых непосредственно на коленный сустав при этой процедуре. Препараты (мази, гели, крема) могут иметь обезболивающий, противовоспалительный, регенерирующий эффект.
Тепловые процедуры. Сюда можно отнести как лечебные теплые ванны, так и парафинотерапию, при которой происходит длительный нагрев сочленения.
Мануальная терапия. Массаж чуткими руками специалиста позволит убрать деформацию и восстановить правильную анатомию коленного сустава. Ключевое слово в этом предложении – специалист. Человек должен иметь специализированное образование и практику использования такого метода лечения.

Лечебная физкультура

Ей уделяется огромное значение при этом заболевании. Упражнения максимально простые, но очень важно правильно выполнять их технику:

Поднятие прямой ноги из положения сидя или лежа.
Поочередное сгибание колена и подтягивание его к животу как лежа, так и сидя.
Надавливание ногой на гимнастический мяч, который создает давление и нагружает мышцы больной нижней конечности.
«Велосипед» – очень популярное и эффективное упражнение, которое позволяет быстро справиться с контрактурой колена.
Круговые движения голени. Их надо делать поочередно каждой ногой по 10 раз.
Подъем согнутой ноги, а затем последующее ее выпрямление из положения лежа на боку.
Отведение прямой ноги из положения лежа на животе.

Очень эффективной в этом вопросе считается механотерапия. При этом упражнения выполняются при помощи специальных приспособлений. Как правило, такая гимнастика проводится не в домашних условиях, а в специальных медицинских центрах. В целом разработка сустава может занять длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Результат зависит от стадии, в которой была начата терапия, а также от собственных возможностей организма пациента.

Оперативное лечение

Оно проводится при низкой эффективности традиционных методов лечения, а также в случае выраженной деформации сочленения. Операция может проводиться как малоинвазивным методом – артроскопии, так и открытым методом. После артроскопии реабилитационный период протекает мягче и безболезненнее, чем при открытом вмешательстве в колено.

Эндопротезирование коленного сустава
Эндопротезирование — операция, которая проводится при выраженных контрактурах

Что может сделать хирург во время операции: иссечь и удалить рубцовые участки, нормализовать форму суставных поверхностей, то есть пластику сустава, удлинить мышечные волокна. Если поражение сустава очень выражено, то пациенту может быть показана его замена (эндопротезирование). Реабилитационный период после эндопротезирования должен включать в себя физиотерапию, массаж и лечебную физкультуру (ЛФК), которые помогут быстрому восстановлению.

Контрактура колена – это состояние, при котором нормальное движение ногой становится невозможным. Соответственно, в самом худшем случае человек может стать инвалидом, и мечта об активной жизни уже навсегда будет для него закрыта. Чем раньше пациент попадет на прием к специалисту, тем больше шансов на эффективное лечение без последствий и осложнений.

Источник

Ключевые слова: детский церебральный паралич, сгибательная контрактура коленных суставов, нейропраксия

Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из наиболее тяжелых патологий детского возраста, ортопедические последствия которой весьма многообразны и трудно поддаются лечению [3,4]. ДЦП является следствием, в основном, перинатального кровоизлияния из-за недостаточного поступления кислорода к головному мозгу плода. По данным литературы [4], а также нашим наблюдениям, число детей с ДЦП не имеет тенденции к снижению, а наоборот – отмечается увеличение числа больных с данной патологией.

Причиной данного обстоятельства является, как ни странно, улучшение медицинского обслуживания и большая выживаемость детей с тяжелой недоношенностью, среди которых процент больных, страдающих ДЦП, очень высок [1]. Основной причиной развития контрактур при ДЦП является превалирование спастики определенных групп мышц над тонусом антагонистов, а также отставание в росте спазмированных мышц по сравнению с нормальным ростом костной системы. Наиболее характерным для детей с ДЦП является развитие сгибательно-приводящих контрактур тазобедренных суставов, сгибательных контрактур коленных суставов и эквинусных деформаций стоп [2]. Данное исследование посвящено изучению результатов лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, развивающейся вследствие укорочения сгибателей колена и значительно затрудняющей ходьбу больного с ДЦП.

При хирургическом устранении сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП обычно производится удлинение сухожилий сгибателей в подколенной ямке с последующей фиксацией конечности либо в фиберглассовой повязке (более жесткая иммобилизация), либо в специальном фиксаторе коленного сустава (менее ригидная иммобилизация). Операция осуществляется из одного или двух разрезов: производится Z-образное удлинение сухожилий нежной и полусухожильной мышц, а также фракционное удлинение полумембранозной мышцы и двуглавой мышцы бедра.

Нередко с целью устранения остаточной сгибательной контрактуры через неделю после операции производится повторная манипуляция с наложением новой фиберглассовой повязки в более разогнутом положении коленного сустава. Одним из наиболее нежелательных осложнений удлинения сгибателей коленного сустава является развитие нейропраксии седалищного нерва, которая проявляется выраженным болевым синдромом, затрудняющим, а иногда и делающим невозможным проведение послеоперационной реабилитации [6]. Данное осложнение требует длительного медикаментозного лечения и значительно ухудшает исходы лечения этой категории больных.

Целью данного исследования являлось изучение результатов хирургического лечения сгибательной контрактуры коленного сустава у детей с ДЦП и определение влияния метода послеоперационной иммобилизации на исходы лечения.

Материал и методы. За период с 1997 по 2006 гг. ретроспективно изучены результаты лечения 115 детей с ДЦП, которым произведено удлинение сухожилий сгибателей коленного сустава. У 69 из них имелась спастическая диплегия, у 43 –– спастическая гемиплегия. Только у 12 больных удлинение сгибателей колена произведено как самостоятельная операция, а у остальных удлинение сочеталось с иссечением приводящих мышц (90 больных), удлинением ахиллова сухожилия или трехглавой мышцы голени по методу Вульпиуса (10 больных), удлинением прямой мышцы бедра (2 больных) и частичной пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральный край стопы (1 больной). Практически у всех больных произведено удлинение медиальных и латеральных сгибателей коленного сустава через два доступа.

В зависимости от метода иммобилизации все больные были подразделены на две группы: в первую группу вошли больные, которым в послеоперационном периоде были применены длинные фиберглассовые повязки (76 больных), во вторую группу – больные, которым были применены фиксаторы колена (39 больных). 16 больным из первой группы через неделю после операции была произведена реманипуляция под общим обезболиванием для получения большей коррекции. Всем больным разрешалась ходьба на 3-5-й день после операции (после стихания болей). Иммобилизация удалялась через 2 недели, после чего приступали к реабилитационному лечению, направленному на разработку движений в коленном суставе, укрепление четырехглавой мышцы бедра, а также растяжение удлиненных сухожилий и мышц. Всем больным в течение 4-6 недель сохранялась фиксация коленного сустава при помощи фиксаторов в ночное время.

Результаты и обсуждение. Сгибательная контрактура коленного сустава в среднем составляла 28,70 в первой группе и 29,60 – во второй. Средняя коррекция в первой группе составила 23,10 и 24,30- во второй. Было отмечено 12 случаев послеоперационной нейропраксии седалищного нерва. Все случаи нейропраксии отмечены среди больных (старше 11 лет) первой группы (7 больным была произведена реманипуляция). Из-за невозможности ранней послеоперационной реабилитации у этих больных отмечался рецидив контрактуры коленного сустава. Если исключить данную группу больных, то результаты коррекции в первой группе составили бы 26,30. Исходя из этого, в последние годы мы стали применять менее жесткую фиксацию в виде специальных фиксаторов колена, особенно у детей старше 8 лет.

Хотя при использовании более жесткой фиксации циркулярной фиберглассовой повязкой достигается большая коррекция сгибательной контрактуры коленного сустава, высокий риск развития нейропраксии седалищного нерва заставил нас отказаться от применения данной повязки у детей старшей возрастной группы. Ранняя реабилитация с применением упражнений, направленных на укрепление четырехглавой мышцы бедра, может способствовать улучшению результатов удлинения сгибателей колена даже с применением менее жесткой фиксации [5]. В тех случаях, когда не удается достичь полного устранения сгибательной контрактуры коленного сустава, особенно у детей старшего возраста, предпочтительнее произвести разгибательную или укорачивающую остеотомию бедренной кости.

Литература

Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
The Dieplegic Child: Evaluation and Management /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cerebral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Developmental Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.

Источник

Ключевые слова: детский церебральный паралич, сгибательная контрактура коленных суставов, нейропраксия

Литература

Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста. Ереван: Айастан, 1983, с. 347-349.
Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева А.М. Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия, Новосибирск, 2004, с. 260-264.
Rang M. Cerebral Palsy. In: Lovell and Winter’s Pediatric Orthopedics. 3rd ed./edited by R. T. Morrissy; 1990, Chapter 13, p. 465-507.
The Dieplegic Child: Evaluation and Management /edited by Michael D. Sussman. Published by AAOS, Rosemont, IL, 1992, p. 512.
Bleck E. Current Concept Review. Management of the lower extremities in childreen who have cerebral palsy, J. Bone and Joint Surg., 1990, 72-A: Jan, p. 140-144.
Sussman M. Sciatric neuropraxia following distal hamstrings surgery in patients with cerebral palsy. AACPDM, Abstracts 2000. Developmental Medicine and Child Neurology, Suppl. 83, August 2000, Vol. 42, p. 3-4.

Источник